ARTICLE II

Hémorrhagies entre la dure-mère et l'arachnoïde

pariétale.

Observation I (1)

Femme de soixante-dix-neuf ans, affectée de démence sénile. Le 29 mai, hémiplégie presque complète à droite. Mort le 2 juin. Quatre jours se sont écoulés entre le commencement de la paralysie et la mort (2).

Autopsie.

Un épancliement de sang-, occupant presque toute l'étendue du côté gauche de la tête, était renfermé entre la face interne de la dure-mère et la face externe de l'arachnoïde pariétale. Cet épanchement avait environ 7 pouces de longueur, 3 pouces de largeur dans la partie moyenne, et environ 3 lignes d'épaisseur. Le sang, qui semblait être renfermé dans une espèce de poche, était épais et d'un jaune brunâtre ; il paraissait être épanché depuis quelques jours. La partie de l'arachnoïde cérébrale qui correspondait à l'épanchement était intacte, ainsi que la pie-mère sousjacente, mais le cerveau était concave vers cet endroit. Toutes les circonvolutions étaient effacées. Cet hémisphère était réduit presqu'à la moitié de son volume. La substance du cerveau et du cervelet était parfaitement saine.

Voici les réflexions dont M. Rostan fait suivre cette

(1) Publiée par M. le professeur Rostan, en 1818, dans le nouveau Journal de médecine et de chirurgie, p. 88, et depuis dans les Recherches sur le ramollissement du cerveau, p. 396, deuxième édition.

(2) Pour plus de détails, quant aux symptômes, voy. l'ouvrage de M. Rostan.

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observation clans le nouveau Journal de médecine : « Los faits de cette nature sont sans cloute fort rares, puisque les dives auteurs qui ont écrit sur Fapoplexie n'en rapportent aucun exemple. En connaissant la structure des parties, on s'étonnera peu de cette rareté. En efTet, l'union intime du feuillet externe de l'arachnoïde et de la dure-mère semble bien devoir leur interdire toute espèce de séparation. M. Jules Cloquet nous a dit cependant avoir trouvé un liquide séreux occupant le même siège. »

M. Rostan ajoute dans une note : « M. le docteur Esquirol a trouvé un cas absolument semblable, il y a environ six mois. Il a conservé la pièce (1). »

M. Andral a rapporté, dans le cinquième volume de sa Clinique médicale, p. 22 et suiv., deux observations très remarquables d'hémorrhagies entre la dure-mère et son feuillet séreux : elles lui ont été communiquées par M. le docteur Thibert, et avaient été recueillies à l'hôpital de la Charité.

Observation II Épanchement sanguin entre l'arachnoïde et la dure-mère.

Yieillard de soixante-treize ans, trépané pour une chute sur la tête à l'âge de soixante-quatre ans, mais ayant toujours joui depuis d'une santé parfaite. Engourdisse,' ment dans le bras et la jambe droite, augmentant graduellement pendant huit jours. Yertiges, céphalalgie, somno-

(1) Cette pièce a en effet dlc conservée pendant plusieurs années dans la Collection analomiquc de M. Esquirol, mais elle a été détruite dans ces derniers temps. La dissection avait été faite par M. Amusât, et on avait trouvé, en allant du superficiel au profond : la dure-mère, une pseudomembrane, le sang, un second feuillet pseudo-membraneux, enfin l'arachnoïde pariétale décollée; il y aurait donc eu ici, outre la poche formée par le feuillet séreux détaché, un kyste pseudo-membraneux. Du reste, le décollement avait lieu dans une grande étendue.

lence. Le treizième jour, mouvements du membre inférieur g-auche difficiles. Le ving-t-troisièmc jour , la paralysie est presque complète à droite ; à g-auche elle est moins prononcée. Mort le vingt-quatrième jour.

Autopsie.

L'arachnoïde, épaissie et rouge, était détachée de la dure mère, de chaque côté, par un épanchement de sang, en partie fluide, en partie coagulé, qui avait complètement disséqué la membrane séreuse de haut en bas, depuis la partie voisine de la grande faux de la dure-mère jusqu'à la suture temporo-pariélale, et d'avant en arrière, depuis la fosse coronale jusqu'au bout postérieur du pariétal. Le décollement et l'épanchement] étaient plus considérables à gauche. La dépression des hémisphères était de près d'un pouce à gauche, d'un demi-pouce seulement à droite. Au-dessous des épanchements, la substance cérébrale était très ferme et Irès peu piquetée de sang-; mais les sinus en contenaient une assez grande quantité.

Abdomen. — Un peu de rougeur dans l'estomac et le jéjununj.

Cette observation, ajoute M. Andral, présente un cas rare d'anatomie pathologique. Il est difficile de concevoir, en effet, comment une membrane 7nince et ténue, comme l'arachnoïde, peut être séparée de la dure-mère par du sang épanché sans se déchirer et se rompre.

Observation III Épanchement sanguin entre l'arachnoïde et la dure-mère.

Vieillard de soixante-di.K ans. Céphalalgie pendant deux mois. Le 4 mai, embarras de la langue, affaiblissement de l'intelligence, hémiplégie droite incomplète. Plus tard,

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conLraclurc du membre supérieur, puis hémiplégie complète. Mort le 21 mai.

Dix-sept jours entre le commencement de la paralysie et

de la mort.

Autopsie.

Crâne. — Les vaisseaux qui unissent les os à la duremère paraissent très injectés à gauche. On trouve entre celte membrane et l'arachnoïde, dans l'étendue des trois quarts postérieurs de la paroi latérale du crâne, et depuis sa base jusqu'à la faux-de la dure-mère, un épanchement de sang- en partie coagulé, noir, déprimant la membrane séreuse de près d'un pouce au centre, diminuant graduellement en épaisseur jusqu'à la circonférence, cl qui avait communiqué aux deux membranes une couleur brunâtre. Les deux feuillets de l'arachnoïde étaient d'ailleurs rouges et épaissis; la substance cérébrale des deux hémisphères était piquetée de,sang ; un peu de sérosité dans les ventricules; cœur très mou^ flasque ; couleur brunâtre de la muqueuse gastrique vers la grande courbure.

M. Andral, après avoir fait remarquer que les symptômes ont eu la plus grande ressemblance avec ceux du ramollissement, ajoute : « Tout cela s'était sans doute formé lentement, comme le prouve la marche de la maladie. Il semble, d'ailleurs, que toujours il doive en être ainsi, en raison de la manière très serrée dont l'arachnoïde est unie à la dure-mère. Ce n'est que peu à peu que le sang qui s'épanche doit opérer le décollement de ces deux membranes et s'amasser entre elles en assez grande quantité pour comprimer le cerveau. »

Observation IV

M. Blandin a cité, dans son Anatomie topographique, un cas d'hémorrhag'ie entre la dure-mère et l'arachnoïde qui la tapisse. On lit, p. 42 : « Les épancliements sanguins se forment quelquefois entre la dure-mère et le feuillet de l'arachnoïde qui y est intimement collé. M. Rostan en rapporte un exemple dans son excellent ouvrage sur le ramollissement du cerveau. Moi-même, à l'hospice de Bicêtre, j'ai ouvert un aliéné qui en offrait un au niveau de la fosse pariétale du côté droit. MM. Pariset, Honoré et Murât ont constaté avec moi qu'il occupait l'intervalle de la dure-mère et de l'arachnoïde décollée, et personne n'a conservé de doute à cet égard. Cet épanchement était anciennement survenu, selon les renseignements que nous avons pu recueillir, lors de la malheureuse guère de Waterloo, à laquelle cet homme, soldat dans un régiment de ligne, reçut un violent coup de sahre sur la tète, dans le point correspondant à l'épanchement. Cette lésion ancienne fut reconnue à l'ouverture du cadavre : une large cicatrice existait sur les parties molles et les os qui avaient été entamés. Ces épanchements sont toujours très exactement circonsci'its. »

Observations de M. Menière

M. Menière a observé trois fois des épanchements de sang considérables entre la dure-mère et l'arachnoïde pariétale. Ces observations ont été rapportées dans un mémoire qui a valu à l'auteur la médaille d'or des hôpitaux. Ce mémoire étant encore inédit, je me bornerai à rapporter l'analyse

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qu'en a faite M. Dezeimeris, auquel il avait été communiqué.

« Entre la dure-mère et le feuillet externe de l'arachnoïde, existe une couche fort mince d'un tissu cellulaire très serré ; les vaisseaux qui le parcourent ne reçoivent de sang rouge que dans l'état morbide. C'est à l'engorgement de ces vaisseaux qu'est due la rougeur arborisée ou par plaques que l'on voit à la face interne de la dure-mère. Dans ce cas, le tissu cellulaire intermembraneux a toujours perdu de sa cohésion, et les deux membranes peuvent être séparées sans beaucoup de peine. M. Menière y a vu de petits épanchements lenticulaires et trois fois des épanchements apoplectiques considérables. Il n'y avait pas d'altération appréciable des membranes séreuse et fibreuse, qui étaient décollées dans un espace de plusieurs pouces de diamètre; le tissu cellulaire intermédiaire seul était injecté en rouge et ramolli. Howship avait déjà publié une observation analogue ; nous en avons trouvé quelques autres dans divers recueils, et M. Serre en a consigné une dans son Mémoire sur les apoplexies (1). »

Observations de M. Cruveilhier

M. Cruveilhier a rencontré deux fois des épanchements apoplectiques considérables entre la dure-mère et le feuillet pariétal de l'arachnoïde.

« Il existe, dit-il, des apoplexies ou des extravasations de sang sous-séreuses tout à fait analogues aux taches dites scorbutiques do la peau. Sur le corps d'un épileptique, mort pendant une attaque, je trouvai de grandes ecchymoses à la face interne de la dure-mère; je crus d'abord que ces ecchymoses occupaient cette face interne, mais

(1) Archives de médecine, t. XXI, p. 20.

elles étaient situées entre le feuillet séreux et la dure-mère. Ce cas conduit à ceux d'épaucliement sanguin considérable entre lefeuillet fibreux et le feuillet séreux de la dure-mère; épanchement qui est une véritable apoplexie méningée et dontj^ai vu deux exemples. On conçoit à peine la possibilité de cet épanchement, vu l'intimité do l'adhérence de ces deux feuillets (1). »

Peut-être pourrais-je ajouter quelques autres faits qui ont été regardés comme des exemples d'hémorrhagies entre la dure-mère et l'arachnoïde pariétale ; mais il y a évidemment eu pour les uns une erreur produite par certaines expressions prises dans une acception, trop rig-oureuse ; pour d'autres la description n'est pas suffisamment précise et on ne peut que conserver des doutes. M. Dezeimeris, par exemple, a cité comme un cas d'hémorrhagie entre la dure-mère et l'arachnoïde pariétale, une observation de M. Serres insérée dans V Annuaire médico-chirurgical des hôpitaux, p. 303. « Le sang, dit M. Serres, était interposé entre la dure-mère et l'arachnoïde. » C'est là toute la description de l'épanchement. M. Dezeimeris, après avoir fait remarquer combien cette description est incomplète, ajoute que, dans la bouche de tout autre que d'un habile anatomiste, l'absence de détails graphiques pourrait jeter quelque incertitude sur le siège de l'hémorrhagie.

Nous croyons, quant à nous, que beaucoup d'auteurs qui n'ignoraient pas l'existence d'un feuillet séreux à la face interne de la dure-mère, n'en ont pas moins continué à se servir d'un langage vicieux, mais consacré par l'habitude. Rien n'est plus fréquent, en effet, que de rencontrer Kîette phrase : Entre la dure-mère et 1 arachnoïde, pour désigner la cavité de l'arachnoïde. D'ailleurs le décollement

(1) Dictionnaire de mddecine et de chirurgie pratiques, t. III, p. 294.

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du feuillet séreux de la dure-mère est un fait assez curieux pour qu'on s'y arrête, et qu'on le fasse au moins remarquer. Nous ne doutons donc point que M. Serres n'ait voulu désigner la cavité de l'araclmoïde comme étant le sièg-e de l'épancliement.

Je serais, au contraire, tenté de reg-arder comme un fait d'iiémorrhag'ie entre la dure-mère et son feuillet séreux l'observation suivante citée par Abercrombie; mais la description du sièg-e de l'épancliement est trop brève et doit laisser des doutes. « On reconnut, dit Abercrombie, une matière jaune, ferme, occupant le côté externe de l'hémisphère gauche et s'étendant environ trois pouces d'avant en arrière ; en hauteur cette substance correspondait à environ la moitié inférieure de l'hémisphère. A un examen attentif, on reconnut que c'était un kyste affaissé, existant entre l'arachnoïde et la dure-mère, en partie envelopjjépar ï arachnoïde. La texture de ce kyste ressemblait exactement à celle de la membrane qui se forme . sur les parois des foyers, dans la substance du cerveau. On ne pouvait guère douter que cette partie n'eût été le siège d'une extravasation qui avait été absorbée. »

Je crois devoir ne pas tenir compte de ce fait, de celui de M. Serres et de quelques autres semblables dans lesquels on peut conserver des doutes sur le siège de l'épancliement. Quant aux observations de MM. Rostan, Andral, Blandin, Cruveilliicr, Menière, le langage, comme on l'a vu, est tellement précis qu'aucune erreur n'est possible (1).

M. Rostan, en effet, explique la rareté de ces épanchements par la structure des parties : Xunion intime des deux feuillets (dure-mère et arachnoïde pariétale) semble, dit-il, leur interdire toute espèce de séparation.

(1) Il fciut joindre à ces auteurs M. Foville. Voir la note a» 4, B.

M. Andral n'est pas moins précis. Il déclare qu'il est difficile de concevoir comment une membrane mince et ténue comme l' arachnoïde peut être séparée de la dure-mère sans se déchirer et se rompre. Plus loin il explique lamarche lente des symptômes parla manière très serrée dont l'arachnoïde est unie à la dure-mère. « Ce n'est que peu à peu, ajoutet-il, que le sang- qui s'épanche doit opérer le décollement des deux membranes et s'amasser entre elles en assez grande quantité pour comprimer le cerveau. »

Le kyste, observé par M. Blandin, était situé « entre la dure-mère et le feuillet de l' arachnoïde qui y est intimejyient collé ».

Quant à M. Menière, il explique le décollement de l'arachnoïde pariétale par l'engorgement du tissu cellulaire sous-séreux qui rend ce décollement plus facile.

Le langage de M. Cruveilhier est aussi très net. On conçoit à peine, dit-il, la possibilité des grands épanchements qu'il a observés dans deux cas entre la dure-mère et l'arachnoïde pariétale, et cela à cause de l'intimité de l'adhérence de ces deux membranes.

Pai cru, avant de terminer ce point, devoir insister sur cette précision du langage employé parles auteurs que j'ai cités. M. Calmeil, en effet, depuis la publication de mon premier travail, a assimilé les observations de MM. Rostan et Andral à celles de M. Serres et d'Abercrombie. J'ai dit qu'on devait pour ces derniers cas rester dans le doute à cause du manque de détails dans les descriptions, mais bien évidemmentil ne saurait plus en être ainsi, quant aux autres exemples. Je me réserve d'ailleurs d'examiner plus loin avec détail les raisons sur lesquelles M. Calmeil s'est appuyé.

Il résulte de ce qui précède :

\° Que MM. Rostan, Andral et Blandin ont publié des

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observations d'iiémorrliagie entre la dure-mère et le feuillet de l'arachnoïde pariétale, et que MM. Cruveilhier et Menière ont dit avoir vu des faits semblables ;

3° Que dans tous les cas les épanchements étaientplus ou moins étendus, adhérents à la face interne de la dure-mère, et circonscrits inférieurement par une membrane mince, transparente, se continuant sur la face interne de la duremère ;

3'' Que cette membrane a dans tous les cas été regardée comme le feuillet pariétal de l'arachnoïde.