Diarrhée très forte, langue nette

30. — La diarrhée a cessé, même difficulté à se mouvoir. Parle avec difficulté {parla a stento).

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Dans les deux mois qui ont suivi, la malade était triste et abattue, elle a eu plusieurs fois de la diarrhée. Les tremblements des membres persistaient.

Lorsque je vis cette femme, le 25 septembre, elle avait l'apparence d'une mélancolique. Elle répondait brièvement et à voix basse aux questions qu'on lui adressait, l'articulation des mots était précédée de tremblements conviilsifs des lèvres et des joues. Je ne constatai aucune conception délirante, mais peut-être y avait-il chez elle un peu d'affaiblissement intellectuel.

Les jambes étaient faibles, la démarche un peu vacillante, il n'y avait plus de tremblements bien appréciables des membres; la langue au contraire était encore tremblotante.

Les personnes qui ont soigné la malade depuis son entrée, sont d'accord pour reconnaître qu'il y a chez elle une grande amélioration. L'état semi-paralytique et les tremblements ont beaucoup diminué. L'appétit est bon, il n'y a plus de diarrhée.

L'érythèrae pellagreux a laissé sur le dos des mains des altérations très marquées, la peau est sèche, luisante et amincie.

Je crois devoir faire remarquer que M. Pelt, dans les notes citées plus haut, après avoir signalé la malade comme paralytique, écrit huit jours plus tard qu'elle parle avec difficulté.

On trouve donc réunis ici comme dans la paralysie générale l'embarras de la parole, la semi-paralysie des membres et un état mélancolique. De plus l'articulation des mots est précédée de tremblements convulsifs des lèvres et des joues.

Observation IV

Embarras de la parole chez une pellayreuse.

Sommaire. — Trente-neuf ans. — Paysanne. — Érythème pellagreux précddé d'accidenls cérébraux pendant plusieurs années. — Embarras de la parole.

Marini, âgée de trente-neuf ans, paysanne, a été admise à l'hôpital de Pavie pour une dysenterie pellagreuse. Cette femme, qui ne présente aucune trace de délire, raconte que depuis plusieurs années elle est sujette à des vertiges, que plusieurs fois elle est tombée perdant tout à coup connaissance. Elle avait des fourmillements dans les bras et les jambes, et se sentait faible; elle était quelquefois forcée de courir pendant cinq ou six pas puis tombait tout à coup.

Depuis un mois elle s'aperçoit qu'elle bredouille et ce bredouillement est en effet des plus évidents.

La malade a eu souvent des douleurs le long de la colonne vertébrale, elle se plaint aussi de la tête.

Depuis plusieurs mois elle a une diarrhée sanguinolente qui l'a affaiblie. Teinte légèrement ictérique de la peau.

L^érythème pellagreux s'est manifesté pour la première fois, au printemps dernier, il reste aujourd'hui sur la main gauche une croûte brune. L'épiderme est sec, brun et luisant. Mêmes altérations sur la main droite. L'épiderme du dos des pieds est sec, brun, mais il ne paraît pas y avoir eu de desquamation.

Dans cette observation, comme on le voit, l'embarras de parole, le bredouillement est signalé par la malade elle-même qui en avait parfaitement conscience et qui indiquait d'une manière précise l'époque à laquelle cet embarras de parole avait commencé.

Il est important de faire remarquer que le bredouille-

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ment a été précédé de vertiges, mais surtout de pertes de connaissance et de fourmillements dans les membres.

Aux quatre observations qui précèdent et que j'ai moimême recueillies, je crois devoir ajouter le fait suivant publié par M. Lombroso.

Observation V

Embarras de la parole chez un pellagi'eux. Question de diagnostic.

Sommaire. — Éry thème des mains et des pieds. — Diarrhée. — Délire mélancolique. — Démence. — Embarras de la parole. — Contraction des pupilles. — Parésie générale.

Un paysan âgé de soixante ans, né de parents sains^ bon travailleur, mais se nourrissant mal, d'ailleurs peu intelligent, commença tout à coup à délirer au printemps de 1870. Il prétendait que tout le monde devait mourir avant peu.

II était très malpropre et on l'avait surpris mangeant ses matières fécales.

Lorsque M. Lombroso vit ce malade il le trouva très amaigri et ayant la diarrhée. Il constata la desquamation de l'épiderme sur le dos des mains, sur les cous-de-pied et sur les jambes.

Les pupilles étaient rétrécies. Il y avait unpeii d embarras dans la parole^ une légère parésie des membres et des signes de démence.

Le malade refusait obstinément toute nourriture, quelquefois il semblait se plaindre et porter des accusations contre diverses personnes, plus souvent il riait sans motifs. Il mourut de la dysenterie.

M. Lombroso se demande si ce malade était atteint de paralysie générale ou de pellagre; mais après examen il croit pouvoir écarter l'idée de paralysie générale se fondant sur l'étendue de l'érythème pellagreux, sur la sitiophobie et l'absence d''excès antérieurs.

Les cinq malades dont je viens do rapporter les observations offraient un embarras de parole semblable à celui des aliénés paralytiques pendant les premières périodes (1).

Ils n'étaient point atteints de paralysie générale, mais simplement de pellagre. Dans quatre de ces cas, en effet, il n'y avait que le délire mélancolique ordinaire de la folie pellagreuse, et dans le cinquième la malade n'avait même eu aucun délire.

D'autre part, la parésie générale est un symptôme si fréquent de pellagre qu'elle ne peut être invoquée pour faire admettre Pexistence de la paralysie générale.

Il résulte de ces faits qu'on peut observer dans la folie pellagreuse des troubles de la parole semblables à ceux qu'on observe dans la folie paralytique. Cet ordre de symptômes n'a donc que peu de valeur pour établir le diagnostic différentiel des deux maladies.

Il importe cependant de rappeler qu'il ne s'agit ici que des troubles ataxiques des premières périodes, de ceux qui peuvent précéder et accompagner la folie pellagreuse; mais la question devient plus difficile quand la folie s'est terminée par la démence et que la débilité que M. Roussel appelle consécutive, finit, comme il le dit, par constituer la paralysie pellagreuse, c'est-à-dire, une paralysie

(1) Je crois devoir faire remarquer que M. Lombroso se borne à noter l'embarras de parole, sans chercher dans les caractères particuliers que ce symptôme pouvait présenter, un sigue différentiel entre la paralysie générale et la pellagre .

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générale et incomplète comme la paralysie générale des aliénés elle-même.

C'est alors, s'il reste des troubles de la parole, qu'il importe, pour établir le diagnostic, de tenir compte des caractères particuliers qu'ils présentent.

Dans la démence paralytique des aliénés, arrivée à une période avancée, le malade sépare les syllabes; sa parole est lente, comme scandée et quelquefois même comme solfiée.

On a vu plus haut que M. Roussel n'a, dit-il, jamais constaté dans la paralysie pellagreuse Tembarras de parole tel qu'on l'observe dans la démence paralytique à une période avancée. MM. Lusana et Frua déclarent que chez les pellagreux l'embarras de parole n'existe qii assez rarement et qu'il est exceptionnel.

Or, ce symptôme est constant et toujours nettement caractérisé dans la démence paralytique des aliénés ; il constitue donc, à mon avis, l'élément le plus important pour le diagnostic différentiel.

Le premier pellagreux dont j'ai recueilli l'observation au grand hôpital de Milan était en démence, avait une parésie générale ; et, en outre, un embarras de parole très prononcé qui ne m'apoint permis d'hésiter sur le diagnostic.

En résumé, quant aux troubles de la parole chez les pellagreux, il y a lieu de distinguer les troubles ataxiques des premières périodes, de l'embarras paralytique des périodes plus avancées.

L'ataxie des muscles de la langue et des lèvres et l'hésitation de la parole qui ont une très grande importance pour le diagnostic dans la folie non pellagreuse, en ont donc beaucoup moins chez les aliénés pellagreux.

Il en est tout autrement de l'embarras paralytique des dernières périodes. Réuni à la parésie générale et à la

démence il suffit, à mon avis, pour faire admettre l'existence de la paralysie générale des aliénés chez les pellagreux.

2° Nature du délire .

Les difficultés que soulèvent les troubles de la parole chez les pellagreux au point de vue du diagnostic de la paralysie générale, n'existent plus pour ce qui a trait à la nature du délire.

Il y a, comme on le sait, deux ordres de conceptions délirantes qui, même isolées de tout autre symptôme, font craindre le développement de la démence paralytique : ce sont les conceptions délirantes ambitieuses chez les maniaques et certaines ambitions délirantes liypochondriaques chez les mélancoliques.

Quand ces symptômes se présentent dans la folie pellagreuse, ils ont pour le diagnostic de la paralysie générale la même valeur que dans la folie simple; ils suffisent donc quand ils sont réunis à l'embarras de parole pour faire admettre dans la pellagre une complication de paralysie

Yoici cependant un cas assez curieux dans lequel M. Lombroso n'a pas cru devoir se prononcer, quant au diagnostic, bien que le malade eût de l'embarras de parole et le délire des grandeurs.

Un homme de cinquante-deux ans, de constitution robuste, ayant l'apparence d'une santé excellente, avait eu deux ans de suite la desquamation des mains, la diarrhée, et une faiblesse générale si grande qu'il faisait quelquefois des chutes.

En mars 1869, après une courte marche il se sentit tellement faible qu'on dut le rapporter chez lui.

Quand M. Lombroso vit ce malade, il le trouva en proie

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à un délire des grandeurs qui semblait assez limité et sans nul signe d'alfaiblisscment intellectuel; ce malade prétendait qu'il possédait dix inillions et que dès qu'il serait sorti de l'hospice il épouserait par l'entremise d'un prêtre une comtesse qui lui apporterait deux cents millions de dot.

La démarche était assurée, mais les pupilles étaient contractées et on constatait quelquefois de l'embarras dans la parole.

Le 13 avril l'érythème apparut de nouveau aux mains et aux pieds et il fut suivi de desquamation.

Cet homme, menuisier de campagne, avait été dans l'aisance. Il buvait alors du vin avec excès, et, dit-il, jusqu'à trois litres par jour; mais l'état de misère dans lequel il était tombé l'avait forcé de s'en priver.

M. Lombroso constate ici la difficulté du diagnostic et il s'est demandé si son malade était atteint de monomanie, de paralysie générale, de pellagre ou à' alcoolisme.

11 me semble que dans ce cas c'est sur l'embarras de la parole, réuni au délire des g-randeurs, qu'il faut se fonder pour le diagnostic. Il est vrai qu'il est assez rare de voir le délire ainsi limité; mais le plus souvent cette limitation ne persiste pas longtemps. On peut penser qu'il a dû. en être ainsi chez ce malade. Il ne prétendait pas, comme les mégalomanes, qu'il était un grand personnage ; il ne s'agissait pour lui que de millions, il en a dix, il en aura bientôt deux cents; c'est le délire d'argent si prédominant chez les aliénés paralytiques.

Je regarde donc comme très problable que la démence paralytique a dû survenir plus tard.

Dans les cas de ce genre, la question à décider, à mon avis, n'est pas de savoir si le malade est atteint de pellagre ou de paralysie générale. Rien, en effet, n'empêche d'admettre que les deux maladies existent simultanément.

En résumé, contrairement à ce qui a lieu pour les troubles de la parole pendant les premières périodes de la folie pellagreuse, le délire des grandeurs ou certaines conceptions délirantes hypochondriaques ont la même valeur diagnostique que dans la folie non pellagreuse.

3° Siège de la paralysie.

On a vu plus haut que M. Roussel, parmi les signes différentiels entre la paralysie générale et la paralysie pella greuse, signale le siège de la paralysie; mais il me semble que sur ce point la question peut le plus souvent être assez facilement résolue. Il s'agit, en effet, de décider si un pellagreuxen démence est simplement atteint de paraplégie ou bien si chez lui la paralysie porte sur tout le système musculaire.

D'après MM. Lusana et Frua, on aurait beaucoup exagéré le nombre des cas de paraplégies chez les pellagreux.

Pour eux, comme il a été dit plus haut, ces paraplégies qui sont regardées comme si fréquentes, ne sont point le plus souvent de véritables paraplégies. On est d'abord frappé, disent-ils, de la faiblesse plus ou moins grande des membres inférieurs parce qu'ils supportent le poids du corps

(1) Peut-être cependant, pour ce qui a trait à la forme du délire chez les pellagreux, convient-il de faire remarquer qu'on a trop souvent signalé ce délire comme étant presque constamment de nature mélancolique ; et je crois, à cet égard, devoir rappeler, ici le passage suivant de l'ouvrage de Strambio : « Non autem eodem modo se gerunt hujus modi délirantes ; alii enim tristes et attouili cibum et potum récusant, ne verbum quidem interroganti respondentes; li^li alii clamant et vociferunt. «

Il y a donc des pellagreux atteints de manie dont le délire est de nature gaie.

Liberali indique aussi la variété du délire des pellagreux. Quelques-uns dit-il sont gais et bruyants (ilari alcuni e baccanti). Le même fait est indiqué par d'autres auteurs et entre autres par M. Poussié dans une publication récente.

Ces malades, gais et bruyants, se rapprochent en cela des aliènes atteints de manie paralytique, et il est à regretter qu'on n'ait point indiqué la nature des conceptions délirantes qui prédominaient chez eux.

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mais en réalité cette faiblesse porte sur tout le système musculaire. « L'impotenza e ditutto il sistema muscolare. » (page 217).

Cela n'empêche pas qu'on ne puisse rencontrer et qu'on ne rencontre en effet chez les pellagreux des paraplégies complètes isolées, mais le plus souvent le diagnostic de ces cas semble devoir être facile à établir.

J'ai essayé de démontrer l'extrême analogie de la paralysie pellagreuse et de la paralysie générale et d'indiquer les difficultés que peut présenter le diagnostic différentiel de ces deux maladies. Il est donc probable qu'elles ont pu être assez souvent confondues et qu'un certain nombre de cas de paralysie générale chez les pellagreux ont dû ainsi être méconnus, voici d'ailleurs quelques observations dans lesquelles la confusion a eu lieu.

La première a été recueillie par moi au grand hôpital de Milan.

La malade était simplement considérée comme atteinte de marasme pellagreux, dernière période d'une pellagre ancienne. La feuille de diagnostic ne portait que les mots de ^«065 ;?e//ûr^ro5a, et cependant, il s'agissait sans aucun doute d'une paralysie générale des aliénés. Non seulement on constatait la démence avec la par9,lysie générale, mais il y avait un très grand embarras de la parole. En outre le malade avait eu antérieurement du délire ambitieux,

M. Roussel dans son premier ouvrage rapporte, d'après Fantonetti, l'observation d'une pellagreuse morte « dans la démence et le marasme » après douze ans de maladie. Or, à l'autopsie on trouva entre autres altérations des adhérences de la pie-mère à la couche corticale des circonvolutions. Il y avait donc eu chez cette ancienne pellagreuse, tombée dans la démence et le marasme, x^nc péri-encéphalite chronique.

Yoici un troisième fait dans lequel le début d'une paralysie générale me semble avoir été méconnu chez nn pellagreiix qui était depuis plusieurs années dans un état de démence. Celte observation offrant des particularités curieuses, je crois devoir la rapporter ici avec quelques détails; elle a été citée par M. Verga comme un exemple de parahjsie pellagreuse.

Le malade, âgé de soixante-cinq am, avait été placé à la Senevra comme aliéné pellagreux .

Pendant six ans, il n'offrit d'autres symptômes que ceux de la démence; incapable d'aucun travail, il restait la plus grande partie de la journée assis prononçant des mots sans suite et passant facilement du rire aux pleurs.

Au bout de six ans, dans les derniers mois de 1848, le malade présenta peu cà peu une faiblesse des membres inférieurs et sa démarche devint chancelante, cependant jusquelà l'embarras de parole n'est point noté.

Tout à coup, le li janvier 1849, le malade parut délirer plus que d'habitude, il dit qu'un fleuve coidait sous son lit, '.< un fleuve de matières fécales qu'il laissa it aller à travers ses draps », en outre la parole est embarrassée; en même temps une fièvre très forte sans cause apparente, pouls petit et irrégulier, respiration râlante, bientôt survient le coma et la mort eut lieu au bout de deux jours.

A l'autopsie, congestion des poumons, hépatisation du lobe supérieur droit. Pour le c,eYWQ^n, opacité ci épaississement de l'arachnoïde, congestion de la substance cérébrale.

Cette observation me paraît avoir un assez grand intérêt.

Il importe en effet de faire remarquer :

r Que le malade deux mois avant sa mort avait commencé par chanceler sur ses jambes.

2" Que ce fleuve de matières fécales coulant sous le ht est une conception délirante qui appartient au déhre d'exa-

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g'éralioii si fréquenl chez los aliénés paralytiques, et qu'en outre il y avait de Vembarras de la parole.

La réunion (le ces symptômes suffit, à mon avis, pour caractériser le début d'une paralysie générale qui n'eût pas manqué de se développer si le malade avait survécu (1).

De tout ce qui précède je crois pouvoir tirer les conclusions suivantes :

i° Les symptômes de la paralysie pellagTeuse offrent avec ceux de la paralysie générale la plus grande analogie.

Dans les deux maladies, en effet, la paralysie est générale j)rocjressive et reste mcom/j/è^e jusqu'à la fin.

2" On peut observer dans la folie pellagreuse, comme dans la folie paralytique, l'hésitation de la parole avec tremblements convulsifs des lèvres précédant l'articulation des mots, et, en outre, quelquefois l'inégalité des pupilles.

Ces symptômes pouvant exister dans les deux maladies ne sauraient donc fournir un élément important pour leur diagnostic différentiel.

3° Quand on constate, comme dans les cas cités plus haut, des troubles de la parole dans la folie pellagreuse, c'est surtout par la nature du délire qu'on pourra la distinguer delà folie paralytique.

4° On observe constamment dans la démence paralytique des aliénés un embarras de la parole nettement ca-

(1) Je connaissais l'histoire d'un aliéné paralytique qui prétendait que quand il allait à la gardc-robc il en faisait des tonnes; mais cette conception délirante est bien moins curieuse que celle du malade de M. Verga. Ce fleuve de matières fécales ne pourra-t-il pas, eu eiïet, ôtre rappelé désormais quand on voudra montrer jusqu'où peut aller l'exagération dans les conceptions délirantes des aliénés paralytiques?

DAU.LAHOER, M. 7

raclérisé; or, d'après les auteurs, cet embarras de parole n'existe pas dans la démence paralytique pellagreuse.

C'est donc ce symptôme qui me semble devoir fournir le principal élément de diagnostic différentiel entre elle et la paralysie générale des aliénés.