ET DE SES RAPPORTS AVEC LES ESCHARES DU SACRUM
Il y a bien long temps déjà que j'ai publié plusieurs cas (le coloration ardoisée du cerveau, et signalé les rapports de cette lésion avec les eschares du sacrum si souvent observées chez les aliénés paralytiques (1).
Cependant, on peut s'assurer que ce qui se rattache à ce sujet a été passé sous silence par presque tous les auteurs, et comme, d'autre part, le mode de production et la nature de la lésion sont encore mal déterminés, il m'a semblé qu'il pouvait y avoir quelque intérêt à revenir sur celte question.
Je me propose d'étudier ici les caractères de la lésion, ses rapports avec les eschares du sacrum, son mode de production et sa nature.
Caractère de la lésion.
Dans les faits que j'ai observés et dans ceux qu'on peut trouver dans divers auteurs, la coloration anormale du cerveau a été, le plus souvent, comparée à celle de l'ar-
(1) Annales médico-psychologiques, 1857, 3° série, tome III, page 192; Bulletin de l'Académie, 18!58.
doise; mais cette coloration ofîrc dos degrés très variables ; elle est quelquefois très foncée, presque noire, parfois on constate qu^elle est ardoisée et verdâtre. Dans quelques cas môme, les circonvolutions sont simplement ve7'dât7'es.
Quelle que soit la teinte, il est remarquable qu'elle pénètre toute Vépaisseur de la substance grise, et s'arrête brusquement à la substance blanche.
Les parties de substance grise qui offrent la coloration ardoisée sont le plus souvent un peu plus molles que les circonvolutions voisines, mais elles peuvent aussi conserver leur consistance normale. M. Calmeil, dans l'une des deux observations qu'il a publiées, a même cru pouvoir déclarer que la substance grise lui paraissait saine, à part, bien entendu, l'altération de la couleur. Cependant, par contre, la perte de consistance peut quelquefois aller jusqu'au ramollissement.
Dans la substance grise colorée, les petits vaisseaux sont noirs, et M. Calmeil, dans un cas, a cru pouvoir les comparer à des brins de crin.
La coloration ardoisée se rencontre le plus souvent à la base du cerveau et sur le cervelet, mais on la trouve aussi à la face supérieure des hémisphères; elle est habituellement très prononcée dans les scissures de Sylvius ; dans un cas, elle était surtout très apparente à la partie supérieure, sur le bord de la grande scissure interhémisphérique et sur les circonvolutions qui surmontent le corps calleux.
Dans un autre, on a noté que la lésion qui existait à la face supérieure dans un groupe de trois circonvolutions était à peine appréciable à la base.
Enfin, il m'est arrivé une fois de constater que la coloration anormale occupait sur chaque hémisphère un même
groupe de circonvolutions, et qu'elle était ainsi symétrique.
Tantôt, la lésion cesse brusquement et tranche d'une manière très nette avec les circonvolutions saines; tantôt, elle diminue graduellement et, quelquefois, c'est une teinte verdàtre qui fait suite à la coloration ardoisée.
Dans plusieurs cas, la substance grise des corps striés et des couches optiques avait, comme les circonvolutions, une teinte ardoisée ou verdàtre.
Dans une observation recueillie par M. Camuset, la coloration anormale existait d'une manière très nette dans le corps rhomboïde du cervelet.
La coloration ardoisée n'atteint, le plus souvent, que la substance grise du cerveau et du cervelet, et on ne l'observe que rarement sur la substance blanche.
Je rapporterai cependant plus loin trois faits de ce genre.
Les circonvolutions qui présentent la coloration ardoisée peuvent n'offrir aucune odeur fétide, mais dans la moitié des cas au moins cette odeur est signalée comme étant plus ou moins prononcée. Elle peut, d'ailleurs, ne pas exister, alors même que la substance grise est plus ou moins ramollie.
Il reste à rappeler ici les résultats de quelques recherches microscopiques.
Dans une observation qu'il a bien voulu me communiquer en i863, M. Charcot se borne à dire que l'examen microscopique ne fait découvrir, dans les parties colorées •en bleu, aucun dépôt de pigment pouvant expliquer cette coloration.
. M. Decaisne a pu distinguer encore, dans la substance ^oire ramollie, quelques rares filets nerveux avec leurs varicosités, mais ils étaient bien plus fragmentés que dans
les parties saines. Outre un slroma granuleux dans lequel ces filaments étaient disséminés, l'examen microscopique lui a, en outre, révélé la présence d'un assez grand nombre de cristaux transparents, rliomboïdaux, réfractaires à l'action de la potasse caustique, et qui n'étaient autre chose que des cristaux de cholestériue.
Yoici enfin les détails donnés par M. Calmeil pour un des cas qu'il a cités :
« La substance corticale du cerveau ne se montre point noire lorsqu'elle est étalée; les vaisseaux, assez rares, qui la traversent offrent seuls une teinte ardoisée. Celte substance est comme tatouée de vrais globules de pus que l'acide acétique rend plus clairs et qui se font tout de suite reconnaître à leur surface uniforme. Ces globules existent partout où l'élément cortical a pris une teinte de suie. Ils sont rares dans les endroits où la substance grise a conservé sa teinte normale. Cette substance ne semble sous aucun autre rapport altérée. »
État des membranes. — Il importe de faire remarquer que l'arachnoïde et la pie-mère ne présentent quelquefois aucune autre lésion que celles qu'elles ont dans les cas ordinaires de paralysie générale (opacité, infiltration séreuse, épaississement). Mais le plus souvent on trouve une infiltration purulente, grisâtre, plus ou moins étendue de la pie-mère. Cette membrane peut alors acquérir une épaisseur assez considérable que M. Calmeil, dans un cas, a estimée à 5 ou 6 millimètres. Le pus est parfois semi-concret et la membrane épaissie cache complètement les circonvolutions. Cette infiltration purulente existe plus souvent à la base et dans les scissures de Sylvius, mais on la constate aussi quelquefois à la surface des hémisphères. On l'a observée sur le cervelet qui peut être comme enveloppé par une sorte de carapace purulente.
DANS LA l'AltALYSIK GÉNÉRALE 207
Dans plusieurs cas on a trouvé du pus dans les vonlricules latéraux et même sur le corps calleux.
J'ai noté plusieurs fois dans la pie-mère l'existence do petites bulles de gaz.
La grande cavité de l'araclinoïde peut ne contenir aucune sérosité, mais le plus souvent on en trouve une quantité plus ou moins grande ; elle est trouble, floconneuse et quelquefois d^une odeur fétide.
Les membranes de la moelle, comme celles du cerveau, mais plus souvent qu'elles, peuvent être infiltrées de pus formant une couche plus ou moins épaisse; cette couche purulente s'observe surtout à la partie postérieure de la moelle.
On peut aussi trouver dans la cavité de l'arachnoïde rachidienne une sérosité grisâtre, trouble, floconneuse et à la partie inférieure une sanie putride avec coloration brune des membranes.
Telles sont, d'une manière sommaire, les lésions que présentent, dans le plus grand nombre des cas, les membranes du cerveau et de la moelle lorsqu'une partie des circonvolutions offre la coloration ardoisée.
Rapport de la coloration du cerveau et des eschares du sacrunit
Observation I
So.MMAinE. — Paralysie générale. — Coloration ardoisée du cerveau. — Eschares profondes au sacrum.
Femme de vingt-huit ans, sœur aliénée, invasion très lente, pas d'idées de grandeurs, quelques idées hypochondriaques, craintes d'empoisonnement, démence progrès-
sivc, embarras do parole, faiblesse des jambes, morte dans le marasme après Irois ans de séjour à l'iiôpilal.
Autopsie. — Le cadavre n'offre aucun sig-ne de putréfaclion.
Au sacrum, vaste ulcération à bords noirs, avec odeur gangreneuse ; une autre escliare aussi très larg-e sur le grand trochanter droit.
Quelques traces de néo-membranes à la face interne de la dure-mère.
V arachnoïde viscérale n'est ni opaque ni épaissie.
La pie-mère, à part un peu d'infiltration séreuse, n'offre aucune altération notable, mais dans quelques points elle est soidevée par des gaz.
Les membranes enlevées, on observe sur les circonvolutions une teinte légèrement ardoisée, plus marquée le long de la grande scissm^e interliémispliérique et dans les circonvolutions placées au-dessus du corps calleux.
A la base, l'altération est beaucoup plus prononcée et la teinte ardoisée très étendue.
En mettant le cerveau dans l'eau, il s'en échappe des bulles de gaz.
Les ventricules sont dilatés.
Pas d'odeur putride du cerveau.
Le cervelet, à sa base, offre une coloration ardoisée, très prononcée ; elle est un peu moindre à la face supé rieur e.
Les membranes du cervelet sont, dans plusieurs points, infiltrées de pus.
Odeur putride très manifeste du cervelet.
La pie-mère rachidienne est, dans une partie de son étendue, infiltrée de pus. Liquide sanieux, puriforme à la partie inférieure du canal rachidien et sur la queue de cheval.
DANS LA PARALYSIE GÉNÉRALlî 209
Il y avait do l'air inlillré dans la pie-mère rachidicnne. Odeur putride de la moelle, mais moins prononcée que celle du cervelet.
La moelle n'était pas ramollie et n'offrait aucune coloration anormale .
La méningite spinale ascendante s'était, comme on le voit, arrêtée ici, à la base du cervelet ; les membranes du cerveau, en efïet, n'offraient aucune altération appréciable, et il importe de faire remarquer que cela n'avait point empêché la coloration ardoisée de se produire à la base et sur les circonvolutions qui surmontent le corps calleux.
Observation II
Sommaire. — Paralysie générale. — Coloration ardoisée du cerveau. — Eschares au sacrum.
Femme de quarante ans, — Démence paralytique à marche lente.
Autopsie. — Eschare très large et profonde au siège, décollement de la peau dans une grande étendue ; le sacrum est à nu.
Le crâne ouvert, on trouve 200 grammes environ de sérosité trouble dans la cavité de l'arachnoïde.
La pie-mère est infiltrée de sérosité grisâtre et contient du pus demi-concret, qui forme une couche très épaisse. A la base, cette altération est encore plus prononcée et l'infiltration purulente plus évidente. Cette pie-mère, très épaissie, s'enlève partout facilement; il n'y a pas d'adhérences.
Les membranes enlevées, on constate à la base du cerveau, sur les lobes antérieurs et moyens, une couleur ardoisée très remarquable , laquelle s'étend aussi sur la convexité des lobes moyens en suivant les scissures. L'incision
BAILLAROEn, II. 14
2i'0 DE LA COLORATION ARDOISÉE DU CERVEAU
dte la substance grise, anormalcmont colorée, fait reconnaître que la lésion occupe toute l'épaisseur de cette substance, mais qu'elle s'arrête à la substance blancbe. Les ventricules sont dilatés et remplis de sérosité.
Quelques traces de coloration ardoisée à la base du cervelet.
A la face postérieure de la moelle, il existe une couche pseudo-membraneuse et comme purulente. Il y a clans le bas du canal racliidien de la sérosité trouble. La moelle n'offrait d'ailleurs aucune altération de coloration ni de consistance.
On voit ici la réunion d'escliares très étendues au siège, d'une méningite cérébro-spinale avec infiltration purulente de la pie-mère, et d'une coloration ardoisée très prononcée de la base du cerveau. Il importe de faire remarquer qu'on n'a noté aucune odeur putride (I).
Observation III (M. Calmeil).
Sommaire. — Paralysie générale. — Coloration ardoisée du cerveau. — Eschares au sacrum.
Homme de trente-neuf ans. — Accidents congestifs, commencement de délire ambitieux, attaques épileptiformes, délire général, embarras de parole, démarche chancelante, état très aigu dans les six dernières semaines.
Autopsie. — Le siège est creusé par une large eschare gangreneuse; les téguments, les muscles et jusqu'aux os de cette région sont baignés dans le pus.
Pas de liquide dans la cavité arachnoïdienne.
(.15 Cette obserYatiou, que j'ai consignée .sur les registres de Charentou, a été aussi reoueillin par M. Calmeil qui Va. publiée, mais avec plus de détails, daus son oiivrage sur les maladies inilammatoires du cerveau.
La pie-mère est infillréo de pus concret, grisâtre, et a une apparence comme couenneuse.
Aucune adiiérence de celte membrane à la couche corticale.
Sur le cervelet, même infiltration purulente de la piemère.
La moelle est aussi comme enveloppée d'une couche purulente qui masque le tissu nerveux.
Los membranes enlevées, on constate que les circonvolutions ont une teinte noire ardoisée, excepté sur les deux lobes postérieurs.
Même teinte sur le cervelet.
La moelle épinière paraît saine.
La surface de la protubérance annulaire offrait la coloration ardoisée. Il y avait du pus en abondance sur le corps calleux.
On trouve ici réunies la méningite cérébro-spinale purulente, la coloration ardoisée et des escliares profondes au siège.
M. Calmeil ne signale aucune odeur spéciale du cerveau. Comme exception, on doit noter la coloration ardoisée de la protubérance annulaire.
Observation IV
Sommaire. — Paralysie générale. — Coloration verdàtre du cerveau. — Esciiares profondes au sacrum.
Femme de cinquante-six ans. Démence paralytique simple, précédée d'hémiplégie gauche, marche lente, marasme, cschares au sièg-e.
Autopsie. — Le corps ne présente aucune trace de putréfaction (autopsie faite au bout de vingt-quatre heures, le 23 janvier).
Le sacrum est à nu dans presque toute son étendue; au pourtour, peau décollée, avec clapiers remplis de sanie putride.
Sur les parties latérales de chaque hémisphère, les membranes sont opaques, épaissies, infiltrées d'une couche de sérosité purulente verdâtre, assez épaisse pour cacher complètement les circonvolutions. Mêmes altérations à la base du cerveau.
L'enlèvement des membranes ne fait découvrir que de faibles et rares adhérences sur l'hémisphère gauche; mais elles sont beaucoup plus prononcées sur l'hémisphère droit.
Les circonvolutions sous-jacentes aux parties infiltrées de pus apparaissent avec une coloration verdâtre très remarquable et qui tranche, delà manière la plus nette, avec les circonvolutions saines qui ont conservé leur coloration normale. La substance grise, dans les parties malades, est moins consistante, mais elle n'est pas ramollie, et les circonvolutions conservent très bien leurs formes.
Les parties verdâtres ont une odeur de putréfaction très prononcée.
Les ventricules latéraux contiennent de la sérosité trouble et un peu de pus.
La fin de cette observation a été égarée; mais, malgré ses lacunes, elle n'en offre pas moins beaucoup d'intérêt. 11 importe, en effet, de faire remarquer-:
1° La coloration verdâtre, au lieu d'être simplement ardoisée;
2° L'odeur putride bien manifeste;
3° L'infiltration purulente des membranes.
Il est très probable que l'eschare du sacrum avec sanie putride, qui avait mis complètement l'os à nu, a été le
point de départ d'une méningite spinale iclioreuse et purulente.
Observation V (M. Camuset)
Sommaire. — Paralysie gcuérale. — Coloration ardoisée verdàtre du cerveau. — Eschares profondes au sacrum.
Homme de trente-sept ans, symptômes de paralysie générale (délire des grandeurs, difficulté de parole, inégalité pupiilaire).
Marasme. Eschare profonde au sacrum; l'os est à nu dans une large étendue.
Je donne textuellement l'autopsie faite par MM. Camuset et Dupain.
Autopsie. — Aussitôt la dure-mère fendue, il s'écoule une quantité considérable de liquide céphalo-rachidien louche.
Teinte ardoisée (brun verdàtre et analogue à la teinte des cadavres en putréfaction) de toutes les parties suivantes de l'encéphale :
1° La base du cerveau : la teinte s'arrête en avant vers le bord inférieur des lobes frontaux; latéralement et en arrière, elle s'élève jusqu'à la partie moyenne des faces convexes, dépasse la scissure sylvienne et s'arrête au niveau du lobe du pli courbe ;
2" Tout le mesocéphale;
3° Tout le cervelet.
Les parties teintées sont les jyiéninges, et la substance grise de toutes les parties précitées : substance grise corticale et substance grise des noyaux centraux. C'est ainsi qu'à la coupe on voit les couches optiques et les corps striés d'un (jris ardoisé vert très prononcé. — Le corps rhomboïde du cervelet est également vert.
La substance blanche a conservé sa couleur normale.
Sli DE LA COLORATION ARDOISÉE DU CERVEAU
Il y a, par conscqucnl, une sorte d'imbibilion de couleur verte des méninges et de toutes les parties grises du centre nerveux, jusqu'à la limite indiquée plus haut.
Enfm, il existe du pus dans deux endroits :
1° Une petite collection en nappe au niveau de l'hémisphère gauche du cervelet (sous les méninges);
2° Dans le quatrième ventricule, sur la substance nerveuse, et, par conséquent, sous les méninges.
Les antres lésions de la paralysie générale : adhérences méningées corticales, ramollissement de la substance grise, sont particulièrement prononcées aux endroits verts. Il est impossible d'enlever les membranes en ces régions. On arrive à faire une pulpe verdâtre qui, enlevée, laisse voir la substance blanche des circonvolutions avec sa consistance et sa teinte normales.
M. Camuset fait remarquer combien il est regrettable que le canal rachidien n'ait pas été ouvert; mais, malgré cette lacune, son observation n'en présente pas moins un très grand intérêt.
Le fait important ici, c'est que la coloration d'un gris ardoisé vert porte aussi bien sur les noyaux centraux de substance grise que sur la substance corticale; ce qu'il y a surtout de très remarquable, p'est la coloration du corps rhomboïde du cervelet. Je reviendrai plus loin sur ce point.
Observation VI
SoMMAiiiE. — Paralysie générale. — Coloration ardoisée du cerveau. — Eschares au sacrum.
Homme de trente-neuf ans, mort de paralysie générale après avoir été soumis à un traitement antiphlogistique énergique. Il avait une eschare au sacrum et d'autres plus petites aux diverses parties du corps.
Autopsie. — Opacité de l'araclinoïde et infiltration séreuse de la pie-mère à la face supérieure des hémisphères. A la base, au contraire, il n'y a point d'infiltration et les membranes sont peu épaissies; quelques adhérences à la couche corticale près des nerfs olfactifs et sur les circonvolutions de l'hippocampe.
Autour de la grande fente de Bichat existe une coloration ardoisée, très prononcée, surtout sur les circonvolutions de l'hippocampe ; cette coloration va en diminuant graduellernent vers les parties externes. Deux lobules du cervelet offrent cette même teinte ardoisée.
En incisant les parties colorées, on peut constater que la teinte ardoisée occupe toute l'épaisseur de la substance g-rise aussi bien sur le cerveau que sur le cervelet. Cette substance n'est pas ramollie, mais sa consistance est plus faible .
La coloration existe aussi, mais à un plus faible degré, sur les corps striés et les couches optiques.
Le cerveau et le cervelet exhalent une odeur putride.
Cette observation, la première que j'ai publiée, a été recueillie par moi à l'hospice de la Senavra de Milan (1),
Outre les six observations que je viens de rapporter, j'en ai réuni six autres dans lesquelles il n'est fait aucuae mention des eschares.
Oq trouve, dans l'ouvrage de Parchappe, deux cas de ce genre, mais il importe de faire remarquer que l'auteur, qui a publié cent cas de folie paralytique, n'a jamais rien dit des eschares. Les deux malades avaient succombé dans le marasme, et le cerveau, dans les deux cas, avait une odeur fétide.
(1) Annales médico-psychologiques, 1857, tome III (De la paralysie générale à l'hospice de la Senavra).
J'ai moi-même présenté à l'Académie de médecine, en I808, mais sans parler des eschares, le cerveau d'une aliénée paralytique qui, comme dans les observations de Parcliappe, avait une coloration ardoisée et une odeur fétide très marquée.
Il est très probable que, dans les cas que je viens de rappeler, les malades avaient des eschares au siège, mais on a omis de les mentionner.
Je crois devoir ajouter que, si ces observations ne peuvent être invoquées pour démontrer le rapport de la coloration ardoisée et des eschares, il existe, en dehors de la paralysie générale, des cas dans lesquels se trouvent réunies les deux conditions de la coloration ardoisée et des eschares au sacrum. Tels sont les trois faits suivants :
Observation YII
Sommaire. — Mauie chronique . — Coloration bleue du cerveàu. — Eschares profondes au sacrum.
Femme de soixante-douze ans. — Atteinte de manie chronique, fracture du col du fémur droit, vastes eschares au siège et aux cuisses. Morte dans un état de marasme.
Autopsie. — Il n'y a que peu de sérosité dans la cavité de l'arachnoïde, la pie-mère est infiltrée et s'enlève facilement.
A la réunion du lobe postérieur droit et du lobe moyen, il y a ti'ois circonvolutions ayant une teinte bleuâtre. La consistance de ces circonvolutions a diminué, mais il n'y a pas de ramollissement proprement dit.
Les parties bleues exhalent une odeur putride.
Sur la partie correspondante de rhémisphère gauche, même altération, mais moins avancée.
DANS LA PARALYSIE GÉNÉRALK 2l7
Il importe de faire remarquer qu'au delà de cette altération les extrémités des lobes postérieurs étaient saines.
La coloration anormale n'existait presque que dans les points indiqués de la convexité de deux hémisphères, mais il y en avait quelques traces peu appréciables à la base.
Le cervelet est très mou, mais sans coloration anormale ; la moelle n'a pas été examinée.
Le sommet des deux poumons est comme splénisé, friable et exhale, comme le cerveau, une odeur de gangrène bien manifeste.
Ce qu'il importe de faire remarquer ici, c'est la limitation symétrique de la lésion sur trois circonvolutions de la face supérieure des hémisphères.
Observation YIII
Sommaire. — Pachyméningite simulant une paralysie générale. — Coloration ardoisée du cerveau. — Eschares profondes au sacrum.
Cette observation a' été publiée avec détails par M. Mabille {Annales médico-psychologiques, 1884, t. XII, p. 51); je me borne à faire remarquer qu'il n'y avait aucune trace d'infiltration purulente dans les membranes qui n'étaient ni épaissies ni adhérentes à la couche corticale. Il importe aussi de noter qu'il n'y avait pas d'odeur putride.
Observation IX
Sommaire. — Pleurésie chronique. — Coloration ardoisée du cerveau et de la moelle. — Eschares au sacrum.
Celte observation, qui m'a été communiquée par M. Ballet, a été recueillie par lui à Lariboisière, dans le service de M. Proust.
Le malade avait une eschare profonde au siège et, en ouvrant le canal rachidien, on put constater que la queue
de cheval baignait dans le pus et que la moelle, dans toute son étendue, était elle-même enveloppée d'une coucho purulente, laquelle s'étendait jusqu'à la base du cerveau.
A l'inspection et à la coupe, la substance de la moelle et du cerveau présente, sur certains points, une coloration bleuâtre ou ardoisée disposée par plaques. Ces plaques sont larges, nombreuses et rapprochées au niveau de la moelle, surtout à la région lombaire. Elles sont superficielles et pénètrent un peu dans la profondeur.
A la base du cerveau il existe un certain nombre de ces plaques, les unes tout à fait superficielles ; les autres, plus profondes, occupent le pédoncule, la capsule interne et le noyau extraventriculaire du corps strié.
Je viens de citer neuf observations de coloration ardoisée du cerveau et, dans les neuf cas, les malades avaient des eschares profondes au sacrum. Or, je ne connais aucun fait dans lequel la lésion se soit produite sans la condition des eschares. 11 n'y a jusqu'ici d'exception que pour des malades qui avaient des lésions des os du crâne ou des otites suivies de méningites purulentes.
On a, il est vrai, parlé de g-angrène du cerveau avec coloration ardoisée survenue spontanément et en dehors des conditions que je viens d'indiquer, mais je ne connais aucune observation de ce genre. Il suffirait, d'ailleurs, qu'il existât dans le poumon ou ailleurs quelque foyer gangreneux pour expliquer ces faits. Quoi qu'il en soit, on peut, je crois, regarder comme démontré le rapport qui existe entre les foyers septiques constitués par les eschares de la région sacrée et la coloration ardoisée du cerveau accompagnée le plus souvent d'odeur putride.
Aucun doute, surtout, ne peut avoir lieu lorsque les eschares sont le point de départ d'une méningite cérébrospinale. « Dans les cas de ce genre, dit M. Charcot, un
« liqiiitle puriformo, grisâtre, àcro et fétide, imbibe les « méninges et La moelle elle-même, tantôt dans la partie « la plus inférieure seulement, tantôt dans toute sa liau- « teur. Ce liquide se retrouve, quelquefois, à la base de (( l'encépbale, dans le quatrième ventricule, l'aqueduc de « Sylvius et jusque dans les ventricules latéraux. Dans « tous CCS points, la substance cérébrale est teintée, à sa « surface et dans une certaine étendue en profondeur, (( d'une coloration ardoisée, bleuâtre, laquelle, à plusieurs (f reprises, a été considérée, bien à tort, comme constituant (( un des caractères de la gangrène du cerveau (1). »
D'autre part, M. Calmeil, qui a observé chez des aliénés paralytiques un certain nombre de cas de méningites purulentes, ne manque pas de les rapprocher de la coloration ardoisée.
Dans un cas où le pus avait été trouvé en abondance sur toute l'étendue de l'axe encéplialo-rachidien, il ajoute : « Dans les cas de ce genre, la substance corticale ne man- « que presque jamais de se colorer en noir ; ce sont vrai- « semblablement, ajoute-t-il, des acides à bases de soufre « qui lui impriment alors cette coloration (2). »
Quoi qu'il en soit de l'explication, je crois devoir insister sur cette remarque de M. Calmeil, que, dans les méningites cérébro-spinales purulentes chez les aliénés paralytiques, la coloration ardoisée ne manque presque jamais.
Or, les méningites cérébro-spinales chez les aliénés paralytiques ont presque toujours leur point de départ dans les eschares du siège.
Bien que M. Calmeil n'ait pas soupçonné le rapport de la coloration ardoisée et des eschares de la région sacrée.
(1) Charcol:, Leçons.
(2) Calmeil, loco citato, p. 190.
les deux malades, donl il a publié les observations, avaient tous les deux de larges plaies gangreneuses au sacrum.
Le fait que j'ai signalé en 1863 ne me paraît donc pas pouvoir être révoqué on doute, et je crois inutile d'insister davantage pour établir le rapport des eschares du siège et de la coloration ardoisée d'une partie des circonvolutions du cerveau.
Mode de production et nature de la coloration ardoisée du cerveau.
Il reste à déterminer comment la lésion se produit et quelle est sa nature,
La solution de ces questions me paraît aujourd'hui fort difficile et ne pourra, à mon avis, avoir lieu qu'à l'aide d'observations nouvelles plus complètes.
Je crois devoir rappeler que deux opinions ont été émises :
1° On a attribué la coloration ardoisée des circonvolutions à une simple imbibition du pus ichoreux infiltré dans les membranes ;
2° La lésion a été regardée comme un des caractères de la gangrène du cerveau.
Il importe, avant tout, de faire remarquer qu'il y a lieu, pour juger ces questions, de distinguer deux ordres de faits.
Dans les uns, la coloration ardoisée du cerveau est accompagnée d'infiltration purulente de la pie-mère.
Dans les autres, on ne découvre aucune trace de pus.
Or, on comprend que s'il est possible, dans le premier cas, d'expliquer la coloration ardoisée par une simple imbibition de pus ichoreux, il n'en est plus de même, lorsque la présence de ce pus ichoreux ne peut être constatée dans
DANS LA PARALYSIE GÉNÉRALE 2il
les membranes. J'ai déjà cité plus haut doux observalions de ce genre. En voici une troisième, recueillie dans mon service, et qui a été communiquée à la Société anatomique par un de mes anciens internes, M. Cliarripr ; je me borne à en donner un extrait.
Observation X
SoiiMAinE. — Paralysie générale. — Coloration ardoisée du cerveau. — Aucune mention d'escliares au siège.
La malade offrait tous les symptômes delà paralysie générale, embarras de la parole, tremblement des membres, impossibilité de la station, inégalité des pupilles, délire des grandeurs, signes de démence.
Il n'est rien dit dans l'observation des eschares au siège, mais il importe de faire remarquer que la malade, qui ne se tenait déjà plus sur ses jambes à son entrée à l'hospice, était restée longtemps au lit, qu'elle avait eu de la diarrhée, de la contracture des extrémités inférieures et était graduellement tombée dans le marasme. Il est donc très probable que, dans ce cas comme dans ceux que j'ai rapportés plus haut, il existait des eschares au siège, mais qu'on n'en a pas fait mention, l'importance de ce fait n'ayant pas attiré l'attention pour les cas de coloration ardoisée du cerveau.
Autopsie. — Les circonvolutions de la base du cerveau offrent une coloration bleuâtre ardoisée qui se propage de chaque côté aux circonvolutions de la scissure de Sylvius.
Les nerfs optiques et olfactifs conservent leur coloration normale, bien que reposant sur des parties colorées. Le cervelet et la protubérance n'offrent rien de particulier.
Consistance moindre des circonvolutions colorées, qu'un filet d'eau suffit pour désagréger.
DE r,A COLORATION ARDOISÉE DU CERVEAU
La coloration ardoisée comprend toute l'épaisseur de la substance grise, mais s'arrête brusquement à la substance blanche.
Il n'y avait d'adhérences à la couche corticale que dans une petite étendue, près des glandes de Paccliioni.
Les parties colorées n exhalent aucune mauvaise odeur.
La moelle n'offre aucune coloration anormale, non plus que les membranes qui paraissent saines. On note seulement un ramollissement de la moelle d'un centimètre environ d'étendue vers la première vertèbre lombaire.
Il importe, je crois, pour ce fait, de faire remarquer :
d° La coloration ardoisée sans méningite spinale;
2° L'absence de pus à la surface du cerveau, dans les ventricules, sur le cervelet et dans le canal rachidien;
3° La coloration ardoisée sans odeur putride des parties colorées.
Ces deux dernières circonstances font d'autant plus regretter qu'on n'ait rien dit des eschares du siège (1).
Il est donc bien certain, comme le démontrent ces faits, que la coloration ardoisée d'une partie des circonvolutions peut se produire sans qu'il y ait aucune trace de pus ichoreuxdans les membranes; et, comme je l'ai déjà dit plus haut, il est impossible, dans les cas de ce genre, d'attribuer la lésion à une simple imbibilion.
Une observation récente, recueillie à l'asile de Vaucluse par M. Camuset, suffirait seule, d'ailleurs, pour trancher la question : la coloration anormale a été constatée dans le corps rhomboïde du cervelet, alors que la substance blanche qui l'entoure n'offrait aucune altération.
Il y a donc des cas où, pour expliquer la coloration
^ (l^)^\'oir, pour plus de détails, le Bulletin de la Société anatomique, 1832,
ardoisée d'uiio partie dos circonvolutions, on ne peut qu'admettre l'absorption de la matière putride et son transport par la circulation. Je me bornerai à rappeler le passage suivant d'un travail publié, sur ce sujet, par MM. Charcot et Bail : « On comprend, disent-ils, que les u parcelles fibrineuses qui se détachent d'un foyer ganc greneux, et vont se fixer dans les artères capillaires d'un : organe, ne produiront pas dans cet organe les mêmes u altérations qu'y produiraient des^ embolies ordinaires. — Celles-ci déterminent, en général, comme on sait, soit l'inflammation simple des parties, soit encore une extravasation sanguine, dont la conséquence habituelle est la formation d'altérations connues aujourd'hui sous le (( nom de dépôts fibrineux multiples ; celles-là, impré- « gnées de liquides septiques qu'elles ont puisés au foyer « gangreneux, d'où elles proviennent, sont nécessaire- « ment douées de propriétés chimiques spéciales. Elles « devront, par conséquent, modifier d'une manière toute « particulière, la vitalité des tissus au milieu desquels elles u viendront se fixer. Le travail inflammatoire qu'elles « feront naître sera d'un genre à part et caractérisé surtout « par une tendance prononcée à la fonte putride et à la « dégénération gangreneuse (1). »
Tout cela, comme on voit, s'applique très bien aux lésions qu'on observe dans le cerveau, lorsqu'un plus ou moins grand nombre de circonvolutions présentent la coloration ardoisée, ou bleue ou verdâtre. Il suffit de rappeler que, dans plus de la moitié des cas, il y a une odeur putride manifeste et que la perte de consistance peut presque aller jusqu'au ramollissement.
Je crois devoir rappeler que M. Calmeil a reconnu, par
fl) u nion médicale , 1860, p. 18G.
l'examen microscopique, que la substance grise ardoisée était imprégnée d'un grand nombre de globules de pus et que la coloration anormale s'atténuait et disparaissait à mesure que ces globules devenaient moins nombreux. On pouvait donc, dans ce cas au moins, leur attribuer la coloration anormale de la substance grise. Or, il faut se reporter ici à tout ce qu'on a dit pour expliquer les diverses colorations du pus.
En résumé, on voit que la coloration ardoisée, bleue ou verdâtre, d'un certain nombre de circonvolutions du cerveau peut se présenter par deux conditions très différentes :
1° Avec la méningite cérébro-spinale et infiltration de la pie-mère par du pus iclioreux et, dans ce cas, il est peutêtre possible d'expliquer la lésion par une simple imbibition de la substance grise sous-jacente ;
1° Que la même lésion peut s'observer sans méningite cérébro-spinale purulente et, par conséquent, sans infiltration de la pie-mère par le pus icboreux. Dans les cas de ce genre, l'explication par simple imbibition des tissus n'étant plus admissible, il nous semble que la coloration ardoisée ou verdâtre, le plus souvent avec odeur putride du cerveau, doit être attribuée à l'absorption du pus icboreux qui, comme le disent MM. Cbarcot et Bail, fait naîti-e dans les tissus oii il est transporté une inflammation d'un genre à part et caractérisée surtout par une tendance prononcée à la fonte putride et à la dégénérescence gangreneuse.
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Fréquence relative de la coloration ardoisée du cerveau dans la paralysie générale.
Dans une communication, faite à l'Académie de médecine en 1858, sur la coloration ardoisée du cerveau, je faisais re-
marquer que cette lésion « semblait se rencontrer presque exclusivement chez les malades atteints de démence paralytique (1) ». C'était peut-être aller trop loin, mais il n'en reste pas moins démontré qu'elle se rencontre avec une fréquence relativement beaucoup plus grande dans la paralysie générale que dans les autres maladies.
Ce fait paraît, d'ailleurs, assez facile à expliquer.
Il y a dans la paralysie générale une disposition gangreneuse sur laquelle tout le monde est d'accord. Elle est surtout très prononcée chez les paralytiques atteints de mélancolie avec délire liypochondriaque.
D'autre part, on sait que, quand la démence paralytique parcourt toutes ses phases, les malades meurent dans le marasme, après avoir été alités plusieurs mois dans un état presque complet d'immobilité.
Rien de plus simple, dans de pareilles conditions, que de voir se former, dans la région sacrée, des eschares larges et profondes, imprégnées de sanie putride, et qui mettent l'os à nu.
La vie pouvant se prolonger ainsi assez longtemps, on comprend comment le ligament sacro-coccygien est quelquefois altéré ou même en partie détruit. — La sanie putride pénètre alors dans le canal rachidien et détermine des méningites spinales purulentes qui peuvent s'étendre au cerveau.
Or, on a vu plus haut quel rapport étroit M. Calmeil et M. Charcot ont établi entre l'infiltration purulente de la pie-mère cérébrale et la coloration ardoisée des circonvolutions.
Mais parmi les observations citées dans ce travail, il en est qui prouvent que la coloration ardoisée du cerveau so
(1) Bulletin de l'Académie de médecine, i8S8, p. 207.
