DANS L\ FORME MANIAQUE

Tout le monde est d'accord aujourd'hui pour admettre la fréquence des rémissions dans le cours de la paralysie

On reconnaît aussi que ces rémissions ne se présentent I pas également dans les diverses formes de la maladie et on peut, sous ce rapport, diviser les faits en deux classes.

La première renferme tous les cas dans lesquels la paralysie générale se présente dès le début avec ses symptômes essentiels, la démence et la paralysie, ces deux ordres de symptômes marchant, en général, d'une manière parallèle jusqu'à la fin de la maladie.

11 est rare, il est vrai, que des conceptions délirantes passagères, que des signes d'excitation ou de dépression n'apparaissent pas à des époques et pendant une durée variables; mais ces phénomènes n'interviennent alors qu'à litre de symptômes accessoires. Ce qui prédomine dès le début et pendant tout le cours de la maladie, c'est la démence et la paralysie.

Dans tous les cas de ce genre, on observe rarement de véritables rémissions. On voit quelquefois rétrograder les

334 PARALYSIE GÉNÉHALE

symptômes momcnlanément aggi'avés par une congestion passagère; mais l'état antériem^ persiste.

Quand la maladie est h son état de simplicité, que la démence et la paralysie existent seules, la rémission ne pourrait d'ailleurs consister que dans la disparition de ces symptômes ; or, comme on le verra, ce sont précisément les signes de démence et de paralysie qui persistent quand les rémissions se produisent dans les formes maniaque, mélancolique ou monomaniaque.

La seconde classe comprend tous les faits dans lesquels la maladie débute par la manie, la mélancolie ou la monomanie. La folie, quelle que soit sa forme, domine alors toute la scène; les sig-nes de paralysie sont encore lég-ers ou même nuls. On dit souvent, dans ces cas, que ces signes sont masqués par l'exaltation maniaque ou passent inaperçus dans la dépression mélancolique.

C'est dans cette classe de faits, c'est-à-dire dans les formes maniaque, mélancolique et monomaniaque de la paralysie générale, que se présentent les rémissions ; mais c'est surtout dans la première de ces formes qu'elles sont les plus fréquentes.

Plusieurs auteurs ont déjà signalé ce fait.

« C'est habituellement, dit Marcé, en parlant des rémis- « sions, quand la paralysie générale a débuté sous la forme u maniaque et expansive qu'on les voit se produire. L'agi- « lation se calme, l'embarras de la parole diminue^ les « idées ambitieuses elles-mêmes s'éloignent, à tel point (( qu'on se demande si cette amélioration n'aboutira pas à « une guérison parfaite (I). »

M. Linas a été plus explicite. « Une des particularités les « plus importantes de la manie paralytique, c'est, dit-il,

(1) Loc. cil.

DlîS RÉMISSIONS 33o

(( la fréquente apparilion des l'émiLlenccs qui peuvent « durer plusieurs mois ou môme plusieurs années et en im- « poser pour une guérison à des yeux inexpérimentés (1).»

M. Jules Falrel, do son côté, semble aussi avoir eu surtout en vue l'état maniaque, en parlant des intermittences observées dans la paralysie générale.

« On est vraimentfrappé d'étonnemenl, dit-il, en voyant « des aliénés, en proie depuis longtemps au délire des « grandeurs le plus multiple et le plus incohérent, à l'agi- « tation maniaque la plus violente, et à des phénomènes « de débilité musculaire très prononcés, revenir, comme « par enchantement, à un état presque normal, reconnaître « leurs erreurs, renoncer à toutes leurs idées délirantes « et recouvrer leurs forces musculaires. »

Ainsi donc, c'est la forme maniaque de la parai vsie g-énérale qui offre le plus de chances de rémission; et, cependant, ne semble-t-il pas que c'est le contraire qui devrait avoir lieu.

L'excitation intellectuelle, l'activité désordonnée du maniaque, l'insomnie, se continuant plusieurs mois, sont en effet des conditions qui devraient concourir à une terminaison rapide et funeste de la maladie.

C'est donc un fait digne d'intérêt que cette fréquence des rémissions dans la forme maniaque de la paralysie générale, et nous rechercherons plus loin s'il no peut pas, jusqu'à un certain point, éclairer la nature de cette maladie à son début.

Il importe d'abord d'examiner en quoi consistent réellement ces rémissions.

Comme on l'a vu plus haut, dans le passage emprunté à M. Jules Falret, les malades, quand il se produit une in-

(1) Traité dus maladies mentales, p. ill.

336 PARALYSIE GÉNÉKALE

termittence^ reconnaissent leurs erreurs et renoncent à toutes leurs idées délirantes.

« Chez certains malades, ditMarcé, l'embarras de la pa- « rôle persiste d'une manière très apparente et cependant « ils raisonnent juste, se conduisent convenablement dans « le monde, ont souvenance d'avoir été aliénés et atlri- « buent eux-mêmes à un état de folie toutes les fausses « conceptions dont ils ont gardé le souvenir. Dans les cas (( rares où la disparition du délire coïncide avec la dimi- « nution des troubles de la motilité, on comprend sans « peine que cet état puisse simuler la g-uérison et en (( imposer à un observateur superficiel. »

Marcé décrit ensuite les signes d'affaiblissement intellectuel qu'on observe dans les cas de ce genre.

Ainsi ce qui reste en réalité ce sont les symptômes de la paralysie générale, tels qu'ils se montrent à la première période de cette maladie, quand elle est primitive et simple. Ce qui a disparu, c'est l'accès de manie.

Ce qu'on appelle les rémissions dans la paralysie générale ne sont donc point des rémissions de la paralysie générale elle-même, mais des guérisons de l'accès maniaque..

Quelle explication peut-on donner de ce fait et quelles conséquences peut-on en tirer?

La paralysie générale, dont l'aspect est assez uniforme quand elle est complètement développée, peut offrir dos symptômes très différents ou môme très opposés dans sa première période. C'est ainsi que, sans parler des formes qu'on a appelées congeslive, parabjiigue, démente, les auteurs ont admis pour la folie seulement une forme

maniaque, une forme mélancolique, uiie^formc monomaniaque.

On aurait pu ajouter une quatrième forme, comprenant les faits assez fréquents dans lesquels le même malade éprouve successivement un accès de mélancolie et un accès de manie.

On ne peut tout d'abord s'empêcher de faire remarquer que ces quatre formes de la folie paralytique sont précisément les mêmes que celles qu'on observe dans la folie simple.

On retrouve, en effet, dans toutes les classifications, quelles que soient d'ailleurs les dissidences sur d'autres points, la manie, la mélancolie ou la monomanie (délire partiel); en outre, tous les auteurst'admettent les cas dans lesquels la manie et la mélancolie se succèdent chez le même malade {folie à double forme, folie circulaire).

Cette similitude des formes dans la folie,'^simple et dans la folie paralytique mérite assurément d'être remarquée, mais on peut faire entre les deux maladies d'autres rapprochements.

Peut-être y a-t-il, au point de vue de l'hérédité de la paralysie générale, quelques distinctions à établir entre les diverses formes de cette maladie. Cependant, en attendant des recherches plus précises, il est déjà parfaitement démontré que rinQuence de l'hérédité sur la production de la folie paralytique est assez grande. Dans beaucoup de cas on constate, eu cfTct, que les malades [ont eu dos parents aliénés, et c'est avec la similitude des formes, un rapport de plus entre la folie simple et la folie paralytique.

On ne connaît pas les lésions qui produisent la manie et la mélancolie simples; mais il est permis d'aflirmer a priori que ces lésions doivent être très différentes, puisqu'elles ont pour expression symptomatiquo les caractères les plus

BAII.LARGEll, II. 22

opposés : d'un côlé, l'exallalion la plus vive, cl, de 1 aulrcj la dépression la plus profonde.

Les rcclierches d'anatomie pathologique ont fait découvrir dans le cerveau des aliénés paralytiques des lésions assez bien définies; mais ces lésions ne sauraient expliquer les appareils symptomatiques si opposés de la manie et de la mélancolie. Que le malade ait succombé après un long accès maniaque ou après avoir été long-temps en proie au délire mélancolique, ou même qu'il n'ait eu ni accès de manie ni accès de mélancolie, le cerveau, examiné avec le plus grand soin, ne présente aucune différence appréciable.

On est donc, au point de vue analomo-pathologique, dans la même ignorance, qu'il s'agisse d'expliquer la manie et la mélancolie simples ou la manie et la mélancolie paralytiques.

Il y a, dans les deux cas, une lésion inconnue, mais certain nement différente, qui produit etentretientpendantdelongs mois soit l'activité désordonnée du maniaque, soitTinertic et la dépression du mélancolique, soit le délire partiel du malade qui n'offre ni excitation vive, ni dépression marquée.

Ces lésions inconnues, mais différentes, qui produisent la manie, la mélancolie ou la monomanie simples, sontelles les mêmes que celles qui entretiennent la manie, la mélancolie ou la monomanie paralytiques? L'ignorance où l'on est sur la nature de ces lésions ne permet pas de rien affirmer ; mais on peut dire que cette identité dénature est au moins extrêmement probable. Comment, en effet, expliquer autrement la similitude des formes?

Sans doute, dans la folie paralytique, la lésion vésaniquc de la folie simple serait associée à des éléments nouveaux, aux lésions commençantes qui provoqueront plus lard les symptômes les plus graves de la démence paralytique ; mais

si ces lésions impriment ù la manie, à la mélancolie et à la monomanie un aspect particulier, ces maladies, Lien que leurs symptômes soient modifiés, ne changent pas pour cela de nature. Elles n'en conservent pas moins leurs caractères essentiels : l'activité désordonnée et le délire général dans la manie, et, dans la mélancolie de la dépression, l'inertie et le délire triste.

La manie qui signale le début de la paralysie générale serait donc de même nature que la manie simple; elle serait seulement modifiée par son association avec des éléments nouveaux (1).

La fréquence de la g'uérison de la manie paralytique s'expliquerait par ce fait que la manie simple est, de toutes les vésanies, celle qui a le plus de tendance à la guérison et celle qui guérit en effet le plus souvent.

L'accès maniaque n'interviendrait ici, selon les cas, qu'à litre de prélude ou de complication, et sa guérison, isolée de celle de la paralysie générale, dont les premiers symptômes persistent, n'aurait plus rien que de très simple.

Parchappe, dans son ouvrag^e, a divisé les faits do folie en deux classes :

La première renferme les observations de folie simple;

La seconde tous les cas de folie qu'il appelait composée, comprenant la folie paralytique et la folie épikptique.

Quand on voit l'accès de manie, survenu au début de la paralysie générale, se terminer par la guérison, les malades revenant à la raison malgré la persistance des premiers signes de la démence paralytique, ne doit-on pas dire qu'il s'agissait, en effet, d'une maladie composée de deux éléments très diiférents : les lésions commençantes de la

(1) On peut encore rappeler ici que la uiauie paralytique est, comme la manie simple, mais plus souvent encore, précédée d'une période môlan-

paralysie générale, d'une part, el l'élémenLvésanique de la

■folie simple, d'autre part?

Tout cela d'ailleurs, on le comprend, serait applicable à' la forme mélancolique et à la forme monomaniaque de la paralysie générale qui, comme la forme maniaque, ne seraient aussi que des folies composées.

Comment, d'ailleurs, ne pas admettre qu'il en est ainsi, quand on reconnaît que la paralysie générale existe souvent sans qu'il y ait ni accès de manie, ni accès de mélan-

• colio. Or, ce fait n'est désormais contesté par personne. A côté des formes maniaque, mélancolique et monoraaniaque, toutle monde admet la forme démente, « celle qui débute (( d'emblée par l'affaiblissement intellectuel, celle dans (( laquelle la démence est primitive et poursuit paisiblece ment son cours sans que ses progrès ordinairement lents « et continus soient interrompus ou modifiés par une ma- « nifestation délirante quelconque. » (Linas, thèse, p. 31.)

Or, cetle forme démente, c'est la paralysie générale avec ses symptômes essentiels, ceux qui ne manquent j Limais.

Si ce type de la démence paralytique primitive existe, comment doit-on envisager les cas où Ja maladie débute •par un accès de manie, de mélancolie^ de monomanie oa de double forme? A notre avis, il est impossible, en se plaçant au point de vue de l'opinion généralement admise, de considérer ces accès autrement que comme une complication.

Cette complication, il est vrai, occupe en apparence toute la scène ; elle masque la maladie primitive et principale, la démence paralytique. Que l'accès de folie guérisse, qu'il se produise une rémission, on verra apparaître complètement isolés les symptômes essentiels de la maladie à son débuts la démence et la paralysie. Il }■ avait

DES rtÉMlSSIONS 341

donc là doux élémontsquisosonl dissociés; or, ces deux élénioiiLs ce sont doux maladies dilTérenles qui ont cliacune leur place dans le cadre nosologiquo ; c'est, d'une part, la démence paralytique, cl, d'autre part, la manie, la mélancolie ou la monomanio.

On peut objecter, il est vrai, que les accès de mélancolie onde manie, parfaitement caractérisés, sont loin de constituer les faits les plus nombreux; dans la majorité des cas, l'agitation ou la dépression du paralytique ne ressemblent point h. un véritable accès de manie ou de mélancolie. On doit reconnaître, en effet, que s'il y a un g-rand nombre de formes mixtes dans la folie simple, il en existe beaucoup plus encore dans la folie paralytique. Ces formes mixtes s'expliquent souvent ici parles degrés différents de l'état congestif. Celui-ci est-il très léger, l'accès maniaque se présente sans aucun sig-ne appréciable de paralysie. Dans le cas contraire, on observe la prédominance des signes de paralysie et de démence; le délire maniaque, s'il ne disparait pas peu à peu, est bientôt complètement modifié.

Ce serait un grand tort assurément que de vouloir édifier des théories avec des faits exceptionnels; mais ne tomberait-on ]jas dans une erreur non moins grande en ne cherchant pas, au milieu de faits complexes et disparates, à isoler avec soin les types pour servir de base aux classifications.

Or, ici, les types existent et ils existent en assez grand nombre. On observe, en effet, assez souvent, au début de la paralysie générale, de véritables accès de manie ou de mélancolie avec tous les symptômes principaux que ces maladies offrent dans la folie simple.

En adoptant celle opinion que les accès de manie, de mélancolie ou de monomanie dans la paralysie générale ne sont, en réalité, que des complications, on ferait disparaître, à notre avis, de l'histoire de cette maladie plusieurs faits difficiles à comprendre.

Marcé a été frappé des caractères si variés qu'offre la paralysie générale à son début.

« C'est, dit-il, un fait vraiment digne d'intérêt de voir la « paralysie générale qui, arrivée à son développement « complet, offre un appareil symplomalique assez unice forme, se révéler à son début par les aspects les plus op- « posés. »

Cette remarque est assurément très juste; mais si le fait est très digne d'intérêt, on ne peut nier qu'il ne soit en même temps assez étrange. Il le paraît plus encore si on se reporte aux lésions qui doiventenlrelenir pendant plusieurs mois tantôt l'excitation maniaque, tantôt la dépression mélancolique.

Quand il s'agit de la folie simple, tout en reconnaissant que ces lésions sont encore inconnues, on croit néanmoins pouvoir affirmer qu'elles sont différentes; mais pour la paralysie générale, il en serait autrement. Les formes maniaque, mélancolique et monomaniaque de celte maladie ne constituant qu'une seule entité morbide^ on serait forcément conduit à les rattacher à des lésions de même nature. Yoici, en effet, ce que dit, à cet égard, M. Calmeil : Après avoir décrit les lésions constatées dans le cerveau d'un aliéné paralytique qui avait été en proie à un délire mélancolique des plus actifs, cet auteur déclare que si on

compare ces lésions « avec celles qu'on acoulume de ren- « contrer soiL clans l'appareil encéphalique des paralyli- « quos en proie à des idées ambitieuses, soit dans l'en- (( céphalo des paralytiques atteints ou do manie ou de « démence, on se convaincra bientôt qu'elles oiïrent h peu « près coustammenl chez tous la même origine inllamma- « loire ».

. Après cette déclaration, M. Calmeil ajoute : « A ceux « qui seraient tentés de demander comment il peut se « faire qu'une même 'phlegmasie ait le pouvoir de se tra- « duire au dehors par des manifestations psychiques aussi (( peu concordantes, nous répondrions que nt)us ne savons (' pas pourquoi l'inflammation a le pouvoir d'agir sur l'in- « telligence; que nous ne savons pas davantage pourquoi (( elle fait naître tantôt la fureur, tantôt des idées d'orgueil, « tantôt des idées de suicide; mais qu'il n'en est pas moins « positif que l'encéphalite enfante souvent les désordres « les plus variés dans leur aspect fonctionnel (1). »

Si on accorde ici aux accès de manie ou de mélancolie une existence isolée, la réponse à cette question nous semble devenir plus facile. Si la paralysie générale, en effet, offre souvent à sa première période l'aspect le plus opposé, c'est-à-dire l'aspect de la manie ou de la mélancolie, c'est que la manie, la mélancolie ou la monomanie la précèdent ou la compliquent dès le début.

La complication, selon sa forme, doit être rapportée à des lésions différentes que l'autopsie no fait pas plus découvrir ici que dans la folie simple; mais il est inutile de faire intervenir l'encéphalite pour expliquer des appareils symptomatiqucs aussi opposés.

Ainsi disparaît ce fait anormal d'une maladie débutant

par les lésions el les symptômes de la manie, ou par les lésions et les symptômes de la mélancolie, c'est-à-dire par des lésions différentes et les symptômes les plus opposés.

Peut-être convient-il, avant de terminer et pour bien préciser le but de cette note, de rappeler que pendant longtemps on a considéré la paralysie générale comme une complication, ou mieux, comme une terminaison de lafolie. On admettait que les malades étaient d'abord atteints de monomanie, de manie ou de mélancolie; puis, que ces vésanies se transformaient en démence paralytique.

On sait que Parcliappe, dans son recueil d'observations, a établi une division à part pour les folies passant à l'état paralytique.

Cette doctrine ne compte plus que de rares partisans.

On professe aujourd'hui que la paralysie générale est une maladie primitive et qu'elle ne succède pas, comme on le croyait, à la folie simple.

Ce qu'on prenait autrefois, dit-on, pour des accès de manie, de mélancolie ou de monomanie se prolongeant pendant plusieurs mois, était simplement un délire maniaque mélancolique ou monomaniaque symptomatique d'une- paralysie générale déjà déclarée. Ces délires symptomatiques différeraient donc essentiellement des véritables vésanies.

lien résulte que la folie vésanique, la folie essentielle, ne précède, ni ne complique la paralysie générale, et que les rapports signalés entre ces deux maladies ont cessé d'exister.

J'ai déjà essayé de réagir contre ce que celte doctrine me semblait avoir do trop absolu en signalant les difficultés qu'elle crée, les erreurs auxquelles elle expose ; cette note tend au même but.

En résumé :

DES RI^MISSIONS 34o

l' C'est surtout quand la paralysie générale débute par un accès de manie que s'observent ce qu'on appelle les rémissions.

2" Ces rémissions ne sont autre cJiose que la guérison de l'accès maniaque avec persistance des premiers signes de la démence paralytique. Il en est de même pour les rémissions dans les formes mélancolique et monomaniaquo.

3° On ne peut expliquer la fréquence des rémissions dans la forme maniaque qu'en la rapprocliant de la fréquence des guérisons dans la manie simple et qu'en admettant l'existence de l'élément vésaniquc comme complication de la paralysie générale à son début. On peut surtout invoquer, à l'appui de cette opinion, la similitude des formes dans la folie simple et dans la folie paralytique, et l'existence de cas nombreux de paralysie générale primitive exempts de toute complication de manie, de mélancolie ou de monomanie (1).

4° En admettant que les diverses formes de la folie compliquent souvent la paralysie générale à son début, on fait disparaître cette anomalie d'une maladie, d'un aspect assez uniforme quand elle est complètement développée, qui, pendant sa première période, offrirait tantôt les symptômes et, par conséquent, les lésions de la manie, tantôt les symptômes et les lésions de la mélancolie, c'està-dire des lésions différentes et les symptômes les plus opposés.

(1) Il me parait nécessaire de rappeler qu'eu admettant ici l'élément vésaniquc PO traduisant par des a>;cès de manie, de mélancolie, ou de folie a double l'orme, je ne prétends en aucune manière idenlifier ces accès à ceux de la folie simple. La folie ambitieuse qui précède ou complique la paralysie générale, comme je l'ai. déjà dit plus haut(voir page 1328) est une lolie spéciale qui doit être séparée de la folie simple aussi bien que de la démence paralytique.

DE LA GLKRISON

DE