ET DE LA DÉMENCE

Parmi les dénominations qu'on a voulu substituer à celle de paralysie g-énérale, il y en a deux qui représentent ides ordres de faits très différents ; ce sont les dénominations de folie parahjtiqiie et de démence paralytique.

On sait que très souvent le délire prédomine pendant une -grande partie de la maladie; ces cas constituent ce qu'on .a appelé les formes maniaque, mélancolique ou monomainiaque. Il est alors quelquefois difficile de constater l'existence de la démence, mais on admet généralement qu'elle •est masquée en quelque sorte par le délire maniaque ou imélancolique.

C'est à cet ordre de faits que convient très bien la dénoimination de folie paralytique.

Dans d'autres cas, la paralysie générale présente dès le ■début une physionomie très différente; c'est la démence ,qui prédomine. Le délire très souvent n'existe pas, et, s'il existe, il est très limité et ne tient qu'une place accessoire,

406 ~ DKS RÉMISSIONS

au liou d'èlrc le phénomène prédominant. Ces faits sont souvent, et avec raison, désignés sous la dénomination de démence pamlyLirfie.

J'ai dù rappeler ici ladistinction decesdeuxordresdcfails, parce qu'elle se rattache au sujet principal de ce mémoire.

Il y a deux ans, j'ai essayé de démontrer que les rémissions qu'on voit si souvent se produire dans le cours de la paralysie générale ne sont pas autre chose que la g'uérison des accès de manie ou de mélancolie qui précèdent ou compliquent cotte maladie.

Parmi les objections qu'on m'a adressées, il en est une qui soulève une question intéressante.

Sans doute, m'a-t-on dit, les cas dans lesquels ont lieu les rémissions appartiennent, en très grande majorité, à la folie paralytique, aux formes maniaques ou mélancoliques, mais il y en a aussi dans la démence paralytique.

« Des sujets couverts d'eschares, gâteux, arrivés à un étal de marasme et d'épuisement profond, ne pouvant se soutenir sur leurs jambes et dans un état de démence complète, ont été vus reprenant leurs forces, parlant plus librement, récupérant même la plus grande partie de leurs facultés intellectuelles, et se sont soutenus dans cet état pendant des années entières. »

Les rémissions que Marcé signale dans ce passage et qui l'ont été aussi par d'autres auteurs sont assurément exceptionnelles; mais on en observe quelques-unes, et il reste à les expliquer.

Les faits qu'on appelle exceptionnels doivent d'ailleurs aussi bien, et peut-être plus que les autres, être examinés avec soin. Leur étude dans la paralysie générale, en particulier, me semble pouvoir éclairer certains points en litige. Loin de repousser l'objection, je crois donc, au contraire, qu'il convient de la discuter.

Je mo propose do rcclierclicr ici quels sonl, en réalité, , ces cas rares de rémission qui se produisent dans le cours - de la paralysie générale, quand les symptômes de démence Il prédominent dès le début.

M. Calmeil, dans son dernier ouvrage, a consacré les : sixième et septième séries de ses observations à la démence I paralytique primitive. Ces deux séries ont pour titre:

Sixième seine. — «Des cas où l'existence et l'envaliissementde la péri-encéplialite chronique diffuse ont étéannon- I céspar la manifestation d'une démence ou rapide ou pro- : grossive, de conceptions délirantes limitées et par des symp- I lômes de débililation de la puissance musculaire. »

Septième série. — « Des cas où l'envahissement de la I péri-encéphalite chronique diffuse a. été annoncé parla ma- 1 nifestation ou rapide ou graduelle d'une démence non com- I pliquée do délire et par des symptômes de débilitation de I la puissance musculaire. »

Comme on le voit, ces deux séries d'observations appar- I tiennent à la démence paralytique primitive; mais ce qui I me paraît digne d'être remarqué dans ces titres^ c'est la distinction des cas dans lesquels l'invasion de la démence a été plus ou moins rapide, et de ceux dans lesquels elle a été lente et progressive.

Au point de vue des rémissions, ces deux ordres de faits me paraissent devoir être étudiés séparément.

I Des rémissions clans les cas où l'invasion tic la démence a élé rapide.

Ces cas se présentent dans deux conditions différentes : Tantôt on constate un état de stupeur plus ou moins prononcé, sans délire ou avec délire triste ; tantôt, au contraire,

408 DES REMISSIONS

bien que la démence prédomine, le malade a quelques conceptions délirantes, ambitieuses, el les symptômes de stupeur n'existent pas.

Parmi les faits que cite M. Calmeil, il en est un qui peut servir de type pour les cas où l'invasion de la démence a été très rapide. Je me bornerai à rappeler ici le début de la maladie.

« Au commencement de sa quarante-deuxième année, ^{nie j\l£irie[te éprouve un saisissement qui a des conséquences funestes pour son intelligence. Une nuit qu'elle est occupée à des travaux de couture, elle s'endort en laissant l'eposer son visage sur son ouvrage; bientôt, elle est réveillée en sursaut par une sensation dont elle ne se rend pas bien compte, et elle s'aperçoit que le feu a pris à son bonnet. Elle n'a reçu aucune atteinte de brûlure et la flamme peut être éteinte sans aucune difficulté ; on constate cependant après cet accident qu'elle est tombée dans un état qui ressemble à de la stupidité. Dès le lendemain, elle se trouve incapable de s'occuper dessoiiis de sa maison, de sa famille, car sa méjnoire parait abolie et elle manque d'initiative pour régler les cboses qui lui étaient les plus familières. Cette espèce de nullité intellectuelle est compliquée de gène dans la prononciation ; la démarche de M'"' Mariette est devenue chancelante, tous ses mouvements s'accomplissent maintenant avec lenteur. »

Les symptômes, chez cette malade, s'aggravèrent progressivement sans aucune rémission; la mort eut lieu une année après le début.

On voit ici, à la suite d'une émotion morale vive, se manifester immédiatement les signes graves de démence, la inémoire paraît abolie et la malade se montre immédiatement dans un état de mdlitc intellectuelle qui la rend incapable de s'occuper de sa maison. Il importe de faire rcmar-

quel' que, dès le début, l'élat de la malade ressemble à delà stupidité .

Voilà, comme je l'ai dit, un fait qui peut véritablement servir de type pour le cas où la paralysie générale est annoncée, comme le dit M. Calmeil, par l'envahissement d'une démence rapide.

Mais est-ce bien là en réalité, et dès le début, un état de démence : ou bien n'y a-t-il, dans ces cas d'invasion si rapide, qu'une stupeur congestive simulant la démence? Les observations suivantes me paraissent pouvoir aider à la solution de ces questions.

La première que je citerai a été publiée par M. Calmeil lui-même dans son premier ouvrage. C'est assurément l'une des plus importantes.

Observation I

SoMMAinn. — Paralj'sie générale. — InvasioQ très rapide d'iiue démence apparente. — Après quatre mois, disparition des symptômes et retour presque complet de l'intelligence à l'état normal.

Un libraire, âgé de cinquante-six ans, qui avait une sœur aliénée et une nièce qui s'était suicidée, fut pris d'un accès (le manie à la suite d'émotions morales vives. Cet accès guérit au bout de dix mois. Après sa guérison, le malade s'adonne à la boisson: il éprouve des maux de tête. Un jour, deux ans après la guérison de son accès de manie, sa vue se trouble, il so sent étourdi et sur le point de tomber; il rentre cbez lui dans un véritable état de démence. Le lendemain, il est conduit à Cliarenton. « L'intelligence parait affaiblie; physionomie stupide, compréhension obtuse, idées rares; le sujet cherclie longtemps ce qu'il veut dire ^ il est calme, mange lorsqu'on lui présente des aliments, semble n' avoir aucune espèce de sensations, urine quelquefois dans son lit. Son état semble désespéré. »

410 DES REMISSIONS

A ces symptômes do démoncc s'ajouLentde graves lésions musculaires: la prononciation est obscure, onadolapeine à comprendre les réponses; la démarche est excessivement lente, souvent le malade chancelle et un léger effort le renverserait. Cependant, au bout de dix mois, il put être rendu à la société; il n'existait aucune trace sensible de paralysie générale et l'intelligence, quoique peu étendue, était pour ainsi dire à Pétat normal.

Cette rémission s'était manifestée après quatre mois de traitement et c'est alors que le malade avait commencé « à parler sans bégayer, à rendre compte de ce qu'il éprouvait et à s'occuper de sa famille

L'observation suivante a été recueillie par moi, à Cbarenton, et publiée dans mon mémoire sur la mélancolie avec stupeur.

Observation II

Sommaire. — Paralysie gécérale. — lûvasiou rapide d'une démence apparente. — Guérison après six mois.

M. R..., capitaine d'infanterie, âgé de trente-six ans, était atteint depuis plusieurs années d'un tremblement des mains, survenu, disait-on, à la suite de la suppression d'un flux hémorroïdal par des lotions froides, lorsque tout à coup, pendant une marche, il quitta son régiment et s'enfonça dans les bois. On s'aperçut immédiatement qu'il avait la tête dérangée et il tomba dans un état de stupeur et d'apathie tel qu'on ne pouvait obtenir de lui un seul mot et qu'il n'avait aucun soin de propreté. Amené, trois mois après, à Charenton, on note les symptômes suivants : physionomie sans expression; immobilité et mutisme; l'intelligence paraît très affaiblie. Le malade ne se rappelle pas avoir été militaire; il ne sait où il est ni depuis combien de temps ; il est indifférent à tout ce qui se passe autour de lui. Quand

on oblient quelques réponses aux questions qu'on lui adresse, on constate un embarras évident dans la prononciation.

Ce malade guérit après six mois environ de traitement, à la suite de plusieurs accès de fièvre intermittente. La stupeur disparut et, deux mois après, le malade put passer aux convalescents. (l>e'^(inà^\\i,V embarras de laproiioncialion persistait encore, mais il étaitbeaucoup moins sensible. Esquirol fit faire do fréquentes applications de sangsues au siège pour rappeler les hémorroïdes; il fut assez heureux pour y parvenir.

M. R... quitta la maison de Charenton dans le mois de janvier. Il n'y avait plus d'embarras dans la prononciation; la tenue était excellente, l'intelligence très nette, et l'on pouvait regarder la guérison comme complète.

Observation III

SûMMAiRii. — Paralysie générale. — Démence apparente.— Guérison après

deux mois et demi (I).

V..., gendarme de ia ville de Paris, âgé do trente-un ans, ancien militaire de l'Empire, se trouva, aux journées de juillet 1830, contraint parsa position de combattre contre des hommes qu'il aimait et dont il partageait les sentiments politiques. Naturellement bon, doux et humain, il n'intervenait qu'avec un profond chagrin contre les émeutes populaires; marié et père de famille, il rentra chez lui, le combat terminé, dans un grand accablement ; rien ne le put tirer de sa tristesse profonde. Il 'donna presque immédiatement des signes de délire, ne put pas reprendre son

0) (Celto observation a été publiée par M. Hubert RoJrigues, sous le titre de Démence aiguë avec ■paralysie gém'rale.)

service et, quelques jours après, il fut conduit à l'hospice de Bicêtre (21 août 1830).

Le jour où M. Ferrus le vit pour la première fois, Y... ignorait où on l'avait conduit, ne savait rendre compte de ce qui lui était arrivé, ni de sa position actuelle. Il changeait de place sans motif, allait et venait dans la salle, mais n'avait point une agitation qui pût troubler la tranquillité des autres malades; quelquefois, en marchant, il s'arrêtait comme s'il eût été effrayé. Sa mémoire, affaiblie sur quelques points, paraissait nulle sur quelques autres; parfois il semblait éprouver de l'attendrissement et pleurait. La marche était difficile, il écartait les jambes en exécutant cet acte, et quoiqu'il ne sortît pas de la salle, il marchait comme s'il eût dû trouver des corps inégaux sous ses pieds. Les mouvements des membres supérieurs étaient fort bornés ; le malade refusait de manger, mais, quand on avait pu l'y déterminer, il portait seul les aliments à la bouche. La parole était difficile et la langue évidemment atteinte de phénomènes de paralysie; elle tremblait et ne se déviait pas quand on obligeait le malade à la sortir de la bouche...

Après trois semaines de traitement, amélioration de l'état moral, « mais la paralysie générale se montrait à peu près au même degré. »

Le malade sortit guéri le 9 novembre 1830, après environ trois mois de séjour à l'hospice. On était parvenu à rétablir,à l'aide de l'aloès, un flux hémorroïdal supprimé depuis plusieurs années, ce qui, sans nul doute, contribua beaucoup au rétablissement du malade. )>

Observation IV (1)

S0.MSIAIHE. — Paralysie générale. — Démence apparente. — Rémission remarquable après trois ou quatre mois.

« L..., âgé de vingt-six ans, est militaire; il arrive d'Afrique, 011 sa maladie s'est déclarée ; il est admis dans l'asile de Marseille le 28 juin 1846.

Au moment de son entrée, ilprésente tous les caractères d'une démence paralytique bien confirmée; mais, quelque temps après, il survient de l'agitation maniaque, avec hallucinations diverses, insomnie et mobilité excessives. Cet état cède à l'usage des bains et à deux applications de sangsues; mais à mesure que le calme revient on s'aperçoit que la paralysie a fait des progrès et que le malade est en proie à des idées tristes et pénibles; il paraît effrayé, il tremble ; il croit qu'on veut le tuer, il se cache et reste immobile. Peu à peu, il cesse de parler, il laisse aller ses excréments; la volonté est complètement abolie; il reste toute la journée accroupi dans un coin ; la figure esthébétée. Cet état dure plus de deux mois sans présenter aucun changement; puis se déclarent quelques rémissions.

Au mois de septembre, il se fait une amélioration sensible : la stupeur se dissipe progressivement, le malade prononcequelques paroles, il prend régulièrement sa nourriture et cesse de salir son lit; il se promène dans la cour. On le met au travail ; il y va avec plaisir, et bientôt il s'acquitte avec activité et intelligence de tout ce qu'on lui confie. La stupidité n'existe plus; la mémoire, qui était très affaiblie en principe, redevient bonne sur les choses anciennos comme sur les choses récentes; la paralysie a rétro-

(1) Publiée par M. Sauzc, dans son mémoire sur les rémissions.

414 DKS RÉMISSIONS

gradé; la démarche est assurée, les jambes ne cliancellouL point; la force musculaire est revenue et permet à L... le travail de la campagne. Il n'y a pas la moindre trace de délire; mais le brodouillement caractéristique de la paralysie générale persiste à un certain degré et l'on continue à observer, quand le malade parle, un tremblement des lèvres et de la langue. Cet état se maintenant jusqu'à la fin de l'année, on se décide à renvoyer L... au sein de sa famille, pour y passer six: mois de convalescence.

Le i" janvier 1847, il sort complètement rétabli du côté de l'intelligence, mais offrant toujours quelques signes de paralysie et nous inspirant, à cause de cela, des craintes de récidive. »

Observation Y

Sommaire. — Paralysie générale. — Délire ambitieux. — Hallucinations. — Signes de démence. — Stupeur. — Guérisou après un au.

La femme R..., âgée de quarante-quatre ans, a cessé d'être réglée il y a six mois. Depuis trois mois, sa vue se trouble ; elle voit des étincelles. C'est dans ces conditions que se manifeste un délire ambitieux limité et sans nulle excitation; elle prétend qu'elle est la fille du roi des Belges, elle aura des équipages; en même temps se manifestent des hallucinations de l'ouïe, elle entend la voix de son mari, mort depuis longtemps.

A l'entrée à la Salpêtrière, je constate les symptômes suivants :

Embarras peu marqué, mais évident, dans la prononciation; démarche saccadée, membres faibles, sensibilité générale très obtuse.

L'intelligence est très affaiblie, la physionomie sans expression, les réponses sont lentes et souveut la malade ne

DANS LA DÉMENCIî PARALYTIQUE PRIMITIVE 41 5

semble pas comprendre les questions qu'on lui fait. Elle est plongée dans une sorte de stupeur et bientôt devient gâteuse. La seule tendance au délire ambitieux qu'on observe encore, c'est que la malade répète sans cesse : « Mes parents n'étaient pas pauvres, ils étaient comme il faut. » Les hallucinations de l'ouïe semblent persister.

Cinq mois après l'entrée à la Salpêtrière^ la femme R... fut atteinte de dj^ssenterie. C'est pendant la convalescence de cotte maladie incidente qu'elle commença à aller mieux; deux mois après, elle était guérie. Elle me raconta alors que, pendant son état de stupeur, elle ne savait où elle était, elle prenait les femmes qui l'entouraient pour des hommes. Souvent elle essayait de s'évader pour chercher sa mère et sa maîtresse dont elle entendait les voix.

Les signes de paralysie avaient disparu.

Observation VI (1)

Sommaire. — Paralysie générale. — Mélancolie avec stapeur. — Craintes de démence. — Rémission remarquable après un an.

« M. X..., âgé de trente-cinq ans, exerçant une profession libérale, est devenu aliéné en avril 1886, après de très fortes préoccupations. Dix ou douze jours après l'invasion du délire, il est conduit à l'asile de Sainte-Gemmes.

M. Billod diagnostique, chez ce malade, une lypémanie avec stupeur. Il y a là une difficulté réelle. On peut, en effet, se demander si c'est bien à une lypémanie avec stupeur ou bien à une démence que l'on a affaire; mais il devient très probable, après un sérieux examen, que la démence, possible dansl'avenir, imminente peut-être, n'existe

(1) Publiée par M. Coiiibos clans les Archiver cliniques.

pas encore. Les faculLés inlellecLuellcs sont déprimées, engourdies, mais lout porte à croire qu'elles ne sont pas anéanties.

La mémoire est conservée. Les caractères les plus saillants de TafTection de M. X... sont une lésion remarquable de la volonté, d'où résulte une absence complète de toute initiative et une sorte de délire hypochondriaque. Ce délire se révèle par les idées suivantes : // est mort^ il va mourir, il est -perdu, ses membres sont anéantis , il ne les a plus, etc.

L'expression de stupeur est aussi profonde que possible; cependant, lorsqu'on vient à fixer fortement l'attention du malade, on le voit exprimer les idées les plus tristes (celles qui précèdent, par exemple), avec un sourire hébété et un air de satisfaction qui contrastent avec la nature de ces idées. Il y a là, de plus, un certain penchant au suicide, auquel la lésion de la volonté ne permet de se manifester que d'une façon passive par un refus d'alimentation...

Le malade était gâteux le jour et la nuit; la parole était lente, mais non tremblante.

Ce n'est qu'au mois de janvier 1857, après un traitement très actif (strychnine, cautère, séton, affusions froides), qu'on put noter un commencement d'amélioration, qui alla en augmentant, et le malade, au mois de juillet, put être rendu à sa famille.

Bien qu'à la sortie l'état mental fût satisfaisant, on pouvait constater une légère excitation. Cependant, M. X... rentre chez lui et « reprend toutes ses occupations et s'en acquitte bien; mais il déploie un peu trop d'activité ».

Six mois après, rechute à la suite d'un voyage à Paris. Délire des grandeurs, embarras de parole et tous les signes d'une paralysie générale. Le malade succombe au bout d'un an. »

Les six observations que je viens de rapporter ont des caractères communs.

1" Dans tous les cas, on a constaté des symptômes plus ou moins graves de paralysie générale ;

2° Tous les malades ont présenté des sig-nes de stupeur ;

3° Dans cinq cas, l'intelligence paraissait affaiblie, la mémoire plus ou moins profondément atteinte (physionomie stupide, compréhension obtuse, idées rares (obs. I) ; physionomie sans expression, l'intelligence paraît très affai- . Wie, mémoire nulle, indifférence complète (obs. Il); mémoire affaiblie, nulle sur quelques points ; le malade ne .peut rendre compte de ce qui lui est arrivé (obs. III).

Dans l'observation empruntée à M. Sauze (obs. IV), on : constate, dès l'entrée du malade à l'asile, tous les symptômes d'une démence -paralytique confirmée, plus tard physionomie hébétée.

La malade soig-née par moi à la Salpêtrière paraissait lavoir l'intellig-ence très affaiblie; sa physionomie était sans expression; souvent cette femme ne comprenait pas les questions qu'on lui faisait (obs. V).

Dans l'observation de M. Combes (obs. VI), les symp- !• tomes sont moins graves et cependant, à l'entrée du mai lade, M. Billod hésite entre une lypémanie avec stupeur ■ou une démence véritable.

Dans trois cas, il y a eu des rémissions remarquables (obs. I, IV, VI) ; dans les trois autres, il ne restait rien des symptômes et les malades semblaient g-uéris, mais ils n'ont pas été suivis après leur sortie et une rechute a pu avoir lieu.

Ce qu'il importo de faire remarquer c'est que ç,qW.q stupeur i paralytique peut se terminer par une rémission complète après avoir duré quatre mois, avec les symptômes les plus

HAILLAHOEH, II 27

graves, à ce point que M. Calmeil a pu dire que l'état du malade paraissait désespéré (obs. I).

Le capitaine R... est resté six mois gâteux, stupide et avec un embarras évident de la parole, embarras qui n'a disparu que très tard et alors que l'intelligence était revenue (obs. II). Le malade de M. Sauze offrait à son entrée tous les symptômes d'une démence paralytique bien confirmée.

Quand on a parlé des rémissions chez des malades qui avaient offert des signes graves de démence, n'est-il pas probable que quelques-uns de ces malades au moins doivent être assimilés à ceux dont je viens de rapporter les observations. La stupeur accompagnée de symptômes graves de paralysie neressemble-t-elle pas beaucoup, dans quelques cas, à la démence véritable? Quoi qu'il en soit, il est certain que les rémissions dans les cas de ce genre, loin de constituer une objection à l'opinion que j'ai essayé de défendre, en sont bien plutôt la confirmation. Il y a longtemps déjà que M. Sauze s'est demandé pourquoi la mélancolie avec stupeur ou simplement la stupeur ne s'associerait pas à la paralysie générale, aussi bien que la manie ou la mélancolie simple ; et en effet cette association i est fréquente. On comprend donc très bien que M. Hubert t Rodrigues ait donné à son observation le titre de Paralysie \ générale avec démence aiguë.

Dans la très grande majorité des cas, cette stupeur paralytique, qui peut simuler la démence, est peu à peu remplacée par la démence véritable, de là des difficultés fréquentes pour le diagnostic ; mais quand il y a une rémission, elle doit être complètement assimilée à celle qu'on ) observe dans la forme maniaque ou mélancolique. C'est i encore la vésanie qui guérit, et non la démence qui rétro- ■ grade.

Mais on a observé des rémissions chez des malades qui avaient offert des signes graves de démence sans avoir présenté des symptômes de stupem-. Ces faits, encore plus rares que ceux qui précèdent, sont aussi plus difficiles à expliquer. En voici deux qui suffiront pour la discussion.

Observation YII

S0.MMAIRE. - Paralysie générale. - luvasion rapide de la démence - Disparition presque complète des symptômes après cinq mois environ (1 J .

« Un homme de trente-sept ans, sortant de table et ayant bu plusquedecoutume,aunaccès de colère et presque immédiatement se meta écrire la tête penchée sur un bureau peu élevé. Au bout d'une heure, on s'aperçoit que sa parole est très embarrassée; le délire éclate et le malade est conduit à l'Hôtel-Dieu, et de là, cinq semaines après l'invasion, il est placé à Charenton, offrant les symptômes suivants :

La langue est presque complètement paralysée ; le malade se tenait à peine sur ses jambes ; il parlait beaucoup, mais avait peu d'idées suivies; il prétendait être un grand personnage et ne savait que faire de ses richesses; /a mémoire et le jugement paraissaient abolis, etc.

Cet homme, sans être violent, se livrait à une foule d'actes d'extravagance et traînait partout le désordre à sa suite. « Il passe trois mois à l'infirmerie, plongé en apparence dans la démence, et condamné, suivant toute probabilité, dit M. Calmeil, à finir promptement sa triste existence sous 1 mfluence de la paralysie générale qui, chaque jour, semblait avancer davantage vers son dernier terme; mais par

(1) Calmeil, TraiLé de la jmrahjsk générale.

un changement aussi rare qu'inattendu, le délire se calme, le malade comprend nos questions, associe des idées, porte des jugements, cesse de faire des extravagances et distingue ce qui est raisonnable de ce qui ne l'est pas; il s'informe de sa femme, de ses enfants; il demande à écrire, à reprendre ses occupations, etc. »

Lorsque le malade sortit de Charenton, « toutes les fonctions, dit M. Calmeil, s'exécutaient avec tant de régularité, qu'on aurait pu croire à une guérison complète; cependant, il est à remarquer qu'il reste des vestiges de paralysie du côté de la langue ; que les idées, quoique suivies, roulent dans un cercle de peu d'étendue; il est à craindre que, tôt ou tard, les accidents ne reparaissent avec toute leur intensité première. »

M. Calmeil a appris, en effet, plus tard que ce malade avait eu une rechute et que son état était des plus g-raves.

Observation YIII (1)

Sommaire. — Paralysie générale. — Invasion rapide de la démence. —

Guérison après six mois.

« M. B..., ancien avocat, avait eu, à l'âge de quarantedeux ans, à la suite d'une attaque d'apoplexie, une hémiplégie incomplète du côté droit. Les mouvements ne s'étaient jamais complètement rétablis dans la jambe. A soixante ans, il est pris de délire avec excitation génésique très prononcée. On le conduit à Paris dans la maison de santé de M. Pinel : agitation, loquacité, propos obscènes, projets insensés, idées de grandeur ; il est roi, empereur, etc. ; parole difficile ; bégaiement très prononcé dans certains moments. Après six semaines, la maladie s'aggrave.

(1) Observation communiquée à la Société médico-psychologique, par M. Pinel neveu.

La paralysie générale fait des progrès. Le malade de- \ient sale, il laisse échapper les excréments et les m-ines dans son lit et dans ses vêtements ; il se vautre dans l'ordure ; ses membres sont de plus en plus faibles, et peuvent à peine le soutenir; il traîne les deux membres inférieurs, et sa marche devient de plus en plus difficile. La parole est plus embarrassée, elle est tremblotante ; la nutrition ne se fait pas, le malade maigrit tous les jours; les jambes et les pieds sont fortement œdématiés ; les yeux sont ternes ; le faciès stupide, le sourire continuel et niais ; la sensibilité des plus obtuses, la mémoire nulle. Les facultés affectives sont à peu près anéanties, il voit et quilte sa femme avec indifférence; il dit être le plus heureux des hommes ; il est incapable de tenir et de suivre la plus légère conversation. Une seule chose Foccupe et l'absorbe, ce sont les diamants dont il a trouvé une mine dans le jardin de sa division; il passe son temps à creuser la terre et à ramasser tous les cailloux, tous les débris qu'il voit et qu'il prend pour des pierres précieuses dont la valeur lui paraît incalculable. Il les trie, les classe et les met dans une partie du jardin pour les déposer ensuite dans son cabmet; les plus précieux sont placés quelquefois en si grande quantité dans ses poches et dans sa chemise, dont il forme une espèce de sac au-dessus de son pantalon, qu'il ne peut plus bouger de l'endroit où il est assis. Si on lui maintient les mains, il creuse la terre avec ses pieds; si on le force à quitter sa mine et ses diamants, il crie, il pleure, 11 s agite et demande en g-râce qu'on lui donne la liberté d'y retourner. Une fois là, il ne parle plus, et est parfaitement tranquille. L'urine qui s'écoule constamment est tellement chargée d'albumine, qu'elle est complètement laiteuse. La saleté est encore plus grande; il a quelques heures de sommeil, mais, dès le commencement du jour, le

malade veut se lever ; il cric, il frappe pour qu'on lui ouvre, afin d'aller reprendre ses travaux. L'affaiblissement physique et moral va en augmentant; le malade a besoin d'un aide pour marcher ; la faim est insatiable.

Yers le commencement du mois d'août, quatre mois après son entrée, fièvre, douleur abdominale, dyssenterie, respiration embarrassée; bronchite intense ; g-onflement œdémateux considérable des jambes et des pieds avecérysipèle à la jambe gauche seulement; pouls petit et accéléré ; faiblesse extrême, soif ardente, langue rouge et sèche ; continuation du délire, gaieté constante, rire hébété; prononciation toujours difficile; décubitus sur le dos, eschares gangreneuses au sacrum et au talon droit.

Assurément, on aurait pu dire de ce malade, comme on l'a dit de celui qui fait l'objet de l'observation précédente, que son état était désespéré, et cependant six semaines s'étaient à peine écoulées que le mieux commençait à se manifester. Le délire disparut et bientôt le rétablissement fut complet. « Le malade est plein de raison; sa parole est facile, sa conversation agréable et pleine d'aménité. Il est rendu à la liberté dans un état parfait de lucidité. »

Ce qu'il y a de plus remarquable dans cette observation, c'est que pendant dix ans et jusqu'à la mort la guérison ne s'est pas démentie.

Ces deux malades, qui semblaient arrivés au dernier terme de la démence paralytique, avaient des idées de grandeur; on n'observait chez eux ni mélancolie ni stupeur.

Le premier parlait beaucoup et se livrait à une foule d'actes d'extravagance; il traînait partout le désordre à sa suite.

Le second passait ses journées à ramasser des cailloux qu'il prenait pour des pierres précieuses ; il en remplissait

SCS poches et allait ensuite les classer. Il s'emportait quand on le dérangeait de son occupation et réclamait sa liberté.

Les symptômes si graves de démence et de paralysie qu'offraient ces deux aliénés ont disparu complètement chez l'un et presque complètement chez l'autre. Ce qu'il importe surtout de faire remarquer c'est la durée d'un pareil état. Elle a été de cinq mois chez le premier malade, de six mois chez le second.

La conclusion qu'on peut tirer de ces observations et de quelques autres semblables, c'est que pendant plusieurs mois les symptômes, même les plus graves, de démence et de paralysie peuvent ue pas se rattacher à une lésion org"anique incurable, c'est qu'il peut ne point y avoir encore de ramollissement de la couche corticale, ni aucune des altérations définitives que révèlent les recherches microscopiques.

Quelle que soit alors la lésion, elle peut rétrograder et, par conséquent, les symptômes graves de démence qu'elle produit ne constituent pas une démence véritable. C'est de la pseudo-démence, c'est-à-dire un état spécial qui mérite d'être étudié avec soin pour le diagnostic de la démence véritable.

Les malades couverts d'eschares dont parle Marcé et qui, ayant été dans un état de démence complète, ont récupéré la plus grande partie de leurs facultés, ces malades n'étaient donc pas des déments, et on fait évidemment ici une mauvaise application du mot démence.

En résumé :

Les faits cités dans cette note prouvent que des rémissions semblables à celles qu'on observe dans les formes maniaques et mélancoliques de la paralysie générale peuvent avoir lieu dans la mélancolie avec stupeur paralytique, ou simplement dans la stupeur paralytique, alors même

qu'elles ont offert les apparences d'un état avancé de démence qui s'est prolongé plusieurs mois (1). Ils prouvent, en outre, qu'il peut aussi très exceptionnellement se produire des rémissions dans des cas graves de paralysie générale avec démence apparente, délire ambitieux, alors même qu'il n'y a eu ni stupeur ni délire mélancolique.

Mais s'il existe un état de pseudo-démence paralytique avec symptômes graves et constituant un état intellectuel spécial, à plus forte raison doit-on admettre, et dans des cas beaucoup plus nombreux, le même état avec des symptômes légers. Cette pseudo-démence avec symptômes légers suffit, à notre avis, pour expliquer \ absurdité, la mobilité, les contradictions du délire des paralytiques, et la facilité avec laquelle ces malades se laissent conduire.

D'après tous les auteurs, la paralysie générale est, dès le début, presque constamment accompagnée de démence, même dans ses formes vésaniques.

Déjà en 1826, M. Calmeil, dans son premier ouvrage, écrivait : « Que chez un très grand nombre d'aliénés para- « lytiques, l'affaiblissement de l'intelligence se trouve « masqué, s'il est permis de s'exprimer ainsi, par un dé- « lire infiniment remarquable qui mérite d'autant plus de « fixer l'attention que, très souvent, il a servi à diagnos- « tiquer la paralysie générale plusieurs mois avant son « apparition. »

Depuis lors, il est généralement admis que la démence, au début de la paralysie générale, est cachée derrière l'exal-

(1) Jacobi a bien décrit la mélancolie stupide des paralytiques dans une observation très remarquable qui a été reproduite dans les Archives cliniques (tome I, page 223).

Le malade était sorti de l'asile après une période d'excitation et dans nu état complet de rémission. « Au bout de trois mois il était déjà ramené à l'hospice, non pas cette fois avec une simple excitation mania-

talion maniaque et qu'elle apparaîtra avec évidence aussitôt que le délire aura cessé.

M. Achille Fovillo, après avoir indiqué la démence comme la lésion essentielle de l'intelligence dans la paralysie générale, ajoute : « A côté d'elle, ou plutôt par-dessus elle, existe presque toujours un véritable délire qui la colore, la voile en partie ou la cache même entièrement. »

Quelques auteurs n'ont semblé admettre pour ce point aucune restriction. « Ainsi que l'a fait remarquer avec beaucoup de justesse M. Jules Falret, dit Marcé, le délire des paralytiques, quel qu'il soit, se complique d'emblée des caractères de la démence. »

Telle est la doctrine générale, mais je crois qu''elle est au moins exagérée. Ce qu'on a dit des différences qu'offrent les monomaniaques paralytiques et ceux qui ne le sont pas est exact; mais conclure de ces différences à l'existence certaine de la démence, il me semble que c'est aller trop loin. Si la démence aiguë vésanique, au lieu de se terminer le plus souvent par la guérison, se transformait peu à peu et presque constamment en démence véritable, on n'eût pas manqué de s'habituer à attribuer à la démence incurable tous les symptômes du début, et c'est ce qui est arrivé pour la pseudo -démence au début de la paralysie générale.

La distinction de la pseudo-démence, dans la première période de la paralysie générale, avec la démence véritable repose presque uniquement, jusqu'ici, sur la marche différente de la maladie, qui est plus ou moins rapide dans un

qne, mais plongé dans un anéantissement complet des facultés mentales ; l'intelligence, la sensibilité, la volonté étaient abolies; il présentait un mélange de mélancolie avec confusion des idées et aliénation des facultés instinctives; mais cette mélancolie était tellement profonde, que le malade était complètement incapable de formuler une idée un peu achevée, même dans l'ordre d'idées que représentait sa folie.

j^26 DES RÉMISSIONS

cas et, au contraire, très lente et progressive dans l'autre. C'est toujours la question de l'état plus ou moins aigu et de l'état chronique.

Des rémissions dans les cas où l'invasion de la démence a été lente et progressive.

On sait que les malades atteints de démence paralytique simple sont le plus souvent soignés dans leurs familles, ce qui explique pourquoi on les observe en petit nombre dans les asiles. C'est à tort cependant qu'on a regardé cette forme de la maladie comme rare, et M. A. Fo ville a dit avec raison que, jusqu'ici, on lui avait fait une part trop étroite dans l'histoire de la paralysie générale. On a même supposé qu'il existait le plus souvent chez ces malades une tendance au délire des grandeurs, délire qui restait pour ainsi dire à l'état latent. Pour le prouver, on a rappelé que, quand on leur adresse la parole, on les voit sourire d'un air de satisfaction. Je ne crois pas que ce symptôme ait la signification qu'on lui a attribuée.

M. Bouvier, quand il était médecin de l'infirmerie de la Salpêtrière, avait toujours dans ses salles un certain nombre de vieilles malades atteintes de démence sénile et qui présentaient aussi ce rire enfantin de satisfaction; il les appelait ses béates.

Je me bornerai à citer ici deux observations de démence paralytique simple dans lesquelles l'invasion de la démence a été lente et progressive, observations qui offrent, d'ailleurs, quelques particularités intéressantes. Elles suffiront pour les opposer comme types à celles dans lesquelles les symptômes de démence se sont établis, au contraire, d'une

manière rapide. Nous examinerons ensuite la question des rémissions.

Observation IX

p Sommaire. — Affaiblissement intellectuel à marche lente pendant trois ans. — Léger embari'as de la parole. — Faiblesse musculaire. — Mort par congestion cérébrale. — Durée de la maladie, quatre ans et demi.

M. Théodore, âgé de quarante-cinq ans, d'un tempérament sanguin, d'une nature très impressionnable, a éprouvé, il y a cinq ans, des peines morales très vives par suite d'un procès important qu'il a dù soutenir et qui était devenu i l'objet de toutes ses préoccupations. Dès le début de ce • procès, un de ses frères qui l'assistait fut surpris de le : trouver hors d'état de pourvoir à sa défense, et il fait 1 remonter à cette époque les premiers symptômes d'affaii bUssement intellectuel.

Cependant, c'est seulement trois ans plus tard que ces ' symptômes devinrent évidents.

Lorsque je vis M. Théodore, la démence était déjà I très prononcée, l'embarras de la parole assez tranché pour 1 ne laisser aucun doute sur le diagnostic.

Je ne puis mieux faire connaître les caractères de l'affai- |! blissement intellectuel chez ce malade, qu'en citant les ' extraits suivants d'une note qui m'avait été adressée par son frère avant ma première visite. Les principaux traits de la démence, telle qu'elle se présente dans les formes ■ simples de la paralysie générale, [se trouvent décrits d'une manière très exacte.

« Le caractère de sa situation, dit le frère du malade, est que ses facultés s'éteignent. Il est incohérent, pauvre d'idées, sans initiative, sa mémoire se perd, il ne suit plus dans la conversation le mouvement des idées, parle peu et sans à-propos, et, s'il n'y a pas de divagation, il y a menace

d'hébétement et d'extinction du mouvement intellectuel. Cependant, il est encore en communion de pensées et d'action avec tout ce qui l'entoure, mais cette communion s'appauvrit et assez rapidement pour qu'on puisse s'attendre à une extinction totale. »

Plus loin, l'auteur de la note ajoute encore :

« La violence du malade n'est plus que de l'impatience, sa nature entreprenante et vive autrefois n'a plus ni initiative, ni besoin de mouvement; son esprit d^ordre ne se manifeste plus que par une routine aveugle, son éloignement de toute dépendance est remplacé par une disposition atonique à la soumission; la moindre résistance l'exaspérait, et aujourd'hui, quand il parle mal à' propos, on peut lui imposer silence. Il nous aime encore très vivement, il est encore possible d^échanger quelques idées, mais le cercle se rétrécit, la lumière s'éteint, et il ne semble pas avoir le moindre soupçon de dépérissement ; il s'absorbe dans une tranquillité improductive dont il est de jour en jour plus difficile de le tirer. »

M. Théodore, cependant, n'avait nulle conscience de sou état. Yoici, en effet, ce qu'on dit encore dans la note dont je viens de citer des fragments :

« La difficulté est de faire comprendre à mon frère qu'il est malade : à chaque instant, il trouve l'occasion de nous dire qu'il va parfaitement bien, et comme, en effet, il n'éprouve ni souffrance ni malaise déterminés, comme il a des forces pour de longues promenades, un appétit modéré, mais peu régulier, un sommeil généralement bon, il repousse toute pensée de se mettre en rapport avec un médecin. »

La maladie se prolongea encore dix-huit mois. M. Théodore resta dans sa famille, n'ayant ni agitation, ni délire, mais allant s'affaiblissant au physique et au moral, et il

succomba à une congestion cérébrale très violente, après \< être resté quatre jours sans connaissance.

Voici quelques détails que j'extrais de la lettre dans laquelle on m'annonçait sa mort :

« Il sortait tous les jours et faisait une promenade de j plus en plus limitée ; il s'occupait encore lui-même de tous jl les détails de sa toilette, s'habillait et se déshabillait sans I aide, mais avec un embarras qui croissait insensiblement ; : il prenait encore part à la conversation, grâce au retour de I certains souvenirs , mais il se trompait souvent dans le I choix des mots destinés à traduire sa pensée ; ce qu'il avait I conservé le plus nettement, c'était la bienveillance du cœur; • je ne l'ai jamais abordé sans voir un sourire affectueux : s'épanouir sur sa physionomie.

« Il ne se plaignait jamais, était sobre, plein de sécurité ! sur lui-même et très régulier dans ses mouvements qui ! s'amoindrissaient de plus en plus. »

Dans ce cas, la démence paralytique n'est pas seulement I primitive, on la voit se développer pendant quatre ans et ( demi sans aucune complication. Comme le dit l'auteur de 1 la note, chez ce malade les facultés se sont éteintes len- I tement, il n'y avait pas divagation, mais menace d'hébétement.

On peut remarquer ici que M. Théodore n'avait nul « soupçon du dépérissement de son intelligence et qu'il était plein de sécurité sur lui-même ».

C'est par ce dernier caractère qu'il se trouve devoir être assimilé aux aliénés.

Assurément, il n'y a rien de plus différent que la démence symptomatique et la folie, mais elles ont cela de commun que, dans les deux cas, les malades n'ont aucune conscience de leur état.

Observation X Invasion lente de la démence et de la paralysie.

Sommaire. — Cinquante-trois ans : suppression des règles. — Disparition de migraines anciennes. — Démence et paralysie progressives. — Mort après cinq ans et demi. — Atrophie du cerveau; pas d'adhérence des membranes à la couche corticale. — Épauchement séreux considérable

M™" Joséphine, âg-ée de cinquante-trois ans, journalière, est entrée à la Salpêtrière le 11 mars 1837. Elle avait été arrêtée en état de vagabondage et n'avait pu indiquer ni son domicile ni même son propre nom. Quelques jours après, on obtint de la famille les renseignements suivants :

Il y a au moins trois années et demie que cette femme a commencé à perdre la mémoire. L'affaiblissement s'est produit d'une manière lente et progressive ; dans les derniers temps, il était arrivé à ce point que la malade se perdait dans les rues et passait devant la porte de sa maison sans > reconnaître. D'ailleurs, Joséphine n'a jamais fait aucun acte d'extravagance.

Elle oubHait ce qu'elle venait de faire un instant auparavant, était incapable de suivre une conversation, mais autrement ne déraisonnait pas. Elle pleurait facilement. L'embarras de la parole existe depuis longtemps, mais on ne peut pas dire d'une manière précise à quelle époque il a commencé. Le tremblement des mains remonte aussi à une époque assez ;éloignée ; on n'a pas remarqué de faiblesse dans les jambes.

De temps en temps, depuis les premiers accidents, survenaient des espèces de crises caractérisées par des tremblements très forts du corps et des membres.

Les parents n'assignent d'autre cause à la maladie que

l'âge critique. Il y a deux ans, en effet, que les règles sont tout à fait supprimées, et depuis le début de la maladie des migraines très anciennes ont disparu.

A l'entrée à l'hôpital, nous constatons un affaiblissement extrême de l'intelligence. La malade dit elle-même qu'elle est comme un enfant et qu'elle ne sait plus rien. Embarras de parole, tremblement des membres, démarche encore assez assurée; la pupille gauche est plus large que la droite.

Cet état de démence paralytique s'est prolongé pendant deux années. Au commencement de 18S9, l'intelligence semblait abolie'; M™^ Joséphine ne savait même plus qu'elle avait des enfants ; la station était devenue impossible. Bientôt, état de marasme, impossibilité d'articuler un seul mot ; déglutition difficile. Contracture des deux muscles droits abdominaux qui forment comme deux cordes saillantes au milieu du ventre déprimé latéralement (1).

Pendant les quinze derniers jours, langue sèche, dents fuligineuses, haleine fétide. Mort le 3 avril.

Autopsie. — Les membranes sont épaissies, la pie-mère injectée ; on ne découvre aucune adhérence à la couche corticale . Cette couche est plus mince et paraît un peu

(1) Dans la démence paralytique à marche chronique, l'abolition lente et progressive de l'intelligence et des mouvements correspond à une lésion également lente et progressive du cerveau, qui a pour conséquence line atrophie plus ou moins considérable de cet organe.

Parmi les nombreuses observations que j'ai recueillies à la Salpêtrière, j'en ai choisi vingt-cinq dans lesquelles la démence paralytique s'était prolongée au moins trois années, et je suis arrivé, quant au degré d'atrophie, au résultat suivant :

Le poids moyen du cerveau sur ces vingt-cinq femmes a été de 881 grammes; or, le poids du cerveau sain chez les femmes étant en moyenne de 1055 grammes, il y avait donc une différence de 174 grammes.

Les hémisphères cérébraux, dans la démence paralytique à marche chronique, perdaient donc au moins un sixième de leur poids.

Un fait bien remarquable et que j'ai déjà signalé ailleurs, c'est que le cervelet ne prend pas part à cette atrophie.

atrophiée sur les lobes antérieurs. La substance blanche offre un grand nombre de petits vaisseaux remplis de caillots noirs. Les ventricules latéraux sont très dilatés. La protubérance était très petite et comme atrophiée ; la moelle épinière était aussi peu volumineuse .

Les deux hémisphères cérébraux sont ég-aux et pèsent 928 grammes, le cervelet 168 grammes; on a recueilli 270 grammes de sérosité.

Le corps calleux, la voûte à trois piliers et la presque totalité des hémisphères étaient très mous, ce qui nous a paru pouvoir être en partie considéré comme un résultat cadavérique, Fautopsie n'ayant eu lieu que trente-six heures après la mort et par une température assez élevée.

Les membranes entraînaient aussi avec elles quelques flocons de substance grise, mais si légers que le poli des circonvolutions n'en paraissait pas sensiblement altéré. Nous avons donc cru pouvoir dire qu'il n'y avait pas, à proprement parler, d'adhérences des membranes.

Les conceptions délirantes paraissent avoir complètement manqué chez M'"*' Joséphine, et les lésions de l'intelligence n'ont consisté que dans l'état de démence ; si l'on en croit les renseignements donnés par la famille, il n'y aurait même eu aucune trace d'agitation. Les parents assuraient, en effet, que Joséphine n'avait fait aucun acte d'extravagance, et ils ajoutaient qu'elle ne déraisonnait pas ; la seule complication qu'on ait à noter dans ces cinq années de maladie ce sont les crises caractérisées par des tremblements de tous les membres et qui semblent devoir être rapportées à des congestions passagères.

Bien que l'absence d'adhérences des membranes à la couche corticale ne soit pas très rare dans les cas de ce genre, je crois devoir la faire remarquer, la maladie étant arrivée à sa dernière période après une durée très longue.

DANS LA DÉMENCIi; PARALYTIQUE PRIMITIVE 433

La quantité très forte de sérosité, 270 g-rammcs, doit être aussi notée ; elle témoigne d'un état d'atrophie assez

avance.

Voilà deux observations de paralysie générale à l'état de simplicité , et dans lesquels le développement de la démence a été lent et progressif.

A-t-on observé ce qu'on appelle des rémissions dans les cas auxquels ces deux observations peuvent, je crois servir de types ? '

Je n'en connais aucun exemple, et il me semble qu'on peut établir à priori que ces rémissions ne sont pas possibles dans ces conditions.

Voyons, en effet, en quoi consistent en réalité les rémissions, et quel est leur caractère principal.

Je prendrai pour exemple la première" observation rapportée dans sa thèse par M. Jules Fairet.

La malade avait offert de l'embarras de la parole •

Des sig-nes d'affaiblissement intellectuel ;

Des conceptions délirantes de nature ambitieuse

Chez cette femme, dont la maladie remontait à plus de dix mois, M. Jules Falret voit se produire une ir^termitter^ce qm se prolonge pendant une année entière

Or, quel changement s'était-il produit, et quel était l'état cie la malade pendant cette intermittence?

1" La langue était quelquefois embarrassée, mais beaucoup moins que lors de l'entrée à la Salpêtrière;

2» La mémoire était souvent imprécise et un peu faible La malade comprenait moins bien et plus lentement ;

Darfnt' \ "'''P''"' ''''' « ^PPré^iait

parf^ tement à eur juste valeur tous les phénomènes de sa

conduite très régulière, était bonne et prévenante pour tout ^e monde ».

BAILLARGER, n

Voilà dans quel état était cette femme. Des trois grands ordres de symptômes qui caractérisaient sa maladie : Les symptômes de paralysie s'étaient beaucoup atténués; Il restait quelques traces d'affaiblissement de la mémoire; Le délire avait complètement disparu.

Cette aliénée, que sa folie avait fait séquestrer, avait repris possession d'elle-même^ sa raison était rétablie, et c'est ce qui a permis de la rendre à la liberté.

N'est-il pas évident que ce changement si important, que cette guérison, non de la paralysie générale, dont les signes essentiels persistaient encore très atténués, que cette guérison du délire, dis-je, est le fait capital de ce qu'on appelle la rémission et de ce que M. Jules Falret appelle ici Y intermittence?

Mais, dit-on, il ne s'agit que d'un symptôme. Oui, mais ce symptôme, c'est /a/o/zerevêtantsouventpendant six mois avec un ensemble de symptômes la forme de la manie, de la mélancolie simple, delà mélancolie avec stupeur, delà folie à double forme. Quelle différence y a-t-il entre ce qui se passe chez un maniaque vésanique et chez un maniaque paralytique, quand, après plusieurs mois de délire, ils reviennent l'un et l'autre à la raison? Quant à moi, je n'en vois aucune. C'est^ dans les deux cas, un réveil analogue à celui qui nous fait rentrer chaque jour en possession de nous-même en sortant des rêves souvent absurdes, mobiles, contradictoires, qui ont traversé notre sommeil.

Après un accès de manie simple, le malade est guéri; après un accès de manie paralytique, il reste des symptômes atténués d'une maladie qui reprendra bientôt sa marche, mais cette différence essentielle n'empêche pas que le retour à la raison n'ait, dans les deux cas, le même caractère et la même conséquence, les malades, le plus souvent, pouvant alors être rendus à la liberté.

Le retour h la raison, la guérison do l'accès de manie, de mélancolie, ou môme de simples conceptions délirantes limitées, tel est donc le fait important des rémissions. Or, ce fait ne peut pas se produire dans la démence paralytique simple, puisque la maladie est alors réduite à des symptômes essentiels, la paralysie et la démence. Dans la démence paralytique simple, il arrive assez sou- \ vent que le malade conserve pendant un certain temps la conscience de son état. Il s'aperçoit de la déchéance de son ; intelligence, de son iricapacité pour tout travail intellec- I tuel et s'en afflige, mais cette période passe avec les progrès de la maladie ; alors le paralytique se croit bien portant, il î est, comme M. Théodore (obs. IX), plein de sécurité sur lui- ] même. Il n'a pas été atteint de folie, mais il est devenu aliéné. < Or, cette aliénation une fois établie à la suite des prog-rès I lents de la démence, on ne la voit plus disparaître, on n'as- : siste plus à ces réveils qu'amène la cessation du délire, de i la stupeur où de la pseudo-clémence qui s'est produite plus ( ou moins rapidement.

Il n'y a donc pas de rémissions véritables dans la dé- 1 mence paralytique simple se produisant lentement et pro- : gressivement.

Résumé et conclusions.

1° La mélancolie avec stupeur paralytique ou simple- I ment la stupeur paralytique, peuvent revêtir les caractères I les plus graves et simuler une démence avancée, et cependant être suivies, même après plusieurs mois, de rémissions remarquables.

2" Quand les symptômes de démence avec quelques conceptions délirantes se développent rapidement, à la première période de la paralysie générale, ils peuvent ne point appartenir à la démence véritable, mais à une i:>seudo-

démence constituant un état spécial non encore suffisamment étudié.

3° C'est à lort assez souvent qu'on affirme l'existence de la démence dès le début de la paralysie générale d'après certains caractères spéciaux ou qu'on la suppose masquée par le délire maniaque ou mélancolique.

4° Le délire mobile, absurde^ contradictoire des paralytiques n'est pas une preuve de l'existence de la démence et peut s'expliquer par un état spécial comparable à certains cas d'ivresse.

5° La pseudo-démence dans la paralysie générale ne peut, jusqu'ici, être distinguée de la démence véritable que par son invasion rapide ou par des signes de stupeur.

6° Il n'y a pas de rémissions véritables dans la démence paralytique simple à marche lente et progressive.

INFLUENCE DES SUPPURATIONS