I- — Opinions des auteurs sur les rapports du goîtrë

Deux doctrines très différentes ont été et sont encore soutenues.

D'après la première, le goitre et le crétinisme devraient être considérés comme deux maladies essentiellement distmclcs; — d'après la seconde, au contraire, ces deux

alTcctions seraient de môme nature et il faudrait en réalité les rattacher à une seule et même endémie.

La première doctrine admise, comme il a été dit plus haut, par la commission de Piémont, a surtout été soutenue en France par MM. Ferrus, Kœberlé et Morétin, et aussi jusqu'à un certain point par M. Parchappe.

Après avoir rappelé l'opinion qui tend à rattacher le goitre au crétinisme par les liens étiologiques et pathologiques les plus étroits, le rapporteur de la commission sarde s'exprime ainsi : « Si l'on considère, dit-il, qu'il se trouve des crétins entièrement privés du goitre ; que le degré du crétinisme n'est pas toujours en raison directe (la volume de la tumeur ; qu'enfin on rencontre des individus portant un goitre volumineux sans présenter le moindre indice de crétinisme, il est permis de conclure que le goitre ne constitue pas un symptôme essentiel, mais qu'il forme une concomitance purement accidentelle de cette triste dégénération. »

Et plus loin il ajoute : « Le goitre endémique dans les pays de montagne existe par lui-même ; il a des causes qui lui sont propres, il se développe et progresse sans être ni la cause ni l'effet du crétinisme. 11 y a des régions dans lesquelles les habitants en sont presque tous affectés sans qu'il se trouve parmi eux des traces de crétinisme, et cette circonstance se rencontre surtout à l'entrée des vallées. »

Il n'est pas besoin de faire remarquer que ces deux passages tendent à établir entre le goitre et le crétinisme une séparation complète, et l'auteur, comme on le voit, ne regarde la réunion fréquente des deux maladies que comme une simple coïncidence.

Ferrus semble avoir admis jusqu'à un certain point une communauté d'origine entre le goitre et le crétinisme.

néanmoins il doit êlre rangé parmi les adversaires de la

doctrine de Fodéré.

Après avoir rappelé que le goitre se trouve souvent chez des sujets d'une santé parfaite et d'un esprit développé, il ajoute :

« Quelle que soit la distance que cette condition vraiment majeure mette entre le goitre et le crétinisme, il est convenable de se demander si, toutes les fois que la première affection existe, il y a, sinon commencement de crétinisme, du moins tendance à cette affection. En répondant nettement par l'affirmative, je ne démens rien de ce que j'ai avancé sur la diversité des deux états.

« Yoici pourquoi :

« Suivant la définition que j'ai proposée, le crétinisme consisterait dans une hydrocéphalie diffuse ou dans un œdème cérébral. Tant que cette maladie ne s'est pas nettement dessinée, les individus atteints de goitre restent dans les conditions des habitants de la contrée, déjà placés sous la dépendance de la constitution générale qui prédispose au crétinisme et peut y conduire.

« Le crétinisme ne commence réellement que là. où loi cerveau est modifié dans sa contexture ou tout au moms comprimé par la sérosité. C'est à ces modifications organiques qu'il faut également rapporter, comme effets consécutifs, certains arrêts de développement, les altérations osseuses elles-mêmes, l'obtusion des sens, en un mot tous les grands phénomènes de la maladie.

« Les goitreux, dans les localités endémiquenient crétineuses, sont disposés, pour ainsi dire, au crétinisme, comme les tempéraments sanguins le sont aux phlegmasies, et les constitutions appauvries aux scrofules. »

Cette dernière phrase ne semble laisser aucun doute sur l'opinion de Ferrus.

Il y a bien loin, en elTet, do la doctrine qui tendrait à faire admettre que les goitreux sont disposés au crétinisme, comme les tempéraments sanguins le sont aux phlegmasies, h celle qui tend à établir ce fait capital, que le g-oître et le crétinisme sont deux manifestations d'une seule et même cause spécifique.

M. Kœberlé (1) s'est prononcé sur cette question d'une' ■façon plus précise que Ferrus, et il sépare complètement, c comme la commission de Piémont, le g-oitre du crétinisme. .. « On a dès long temps remarqué, dit-il, que le goitre était .très commun dans les pays où le crétinisme est endémique, Eet que de nombreux crétins étaient affectés d'un g-oître plus ou moins volumineux. Partout on a rattaché le i goitre au crétinisme, et on a considéré les états morbides

[comme étant plus ou moins inséparables et comme dérivant des mêmes causes. »

Or, pour prouver qu'il n'en est pas ainsi, Pauteur cite if les statistiques ' de la commission sarde et de M^' Bilil liet.

jl La première constate que pour 21,841 goitreux il n'y

p avait que 7,084 crétins dont 3,913 seulement étaient signalés comme affectés de g-oître.

' D'après la seconde, dans le diocèse de Maurienne, on aurait trouvé 4,010 g-oîtreux n'offrant aucune trace de crétinisme, et 1,377 crétins dont 296 n'étaient point g-oitreux, d'où l'on peut conclure que le goitre existe très souvent sans le crétinisme et très souvent aussi le crétinisme sans

. goitre. « Si l'on rencontre en général des goitreux dans les localités oiile crétinisme est endémique, ajoute M. Kœberlé, l'affection goitreuse, d'autre part, est très répandue

(l) Kœberlé, Essai sur le crdtinîsme, in Dagonet, Traité des maladies, mentales. Strasbourg, 1862.

dans un grand nombre do localités où le crélinisme est inconnu, et où elle atteint les individus les mieux conformés, du reste, et les plus intelligents, sans que depuis une longue série de générations les goitreux aient engendré des crétins. ,

« Enfin, ajoute-t-il encore, les simples idiots et les imbéciles sont parfois communs dans des localités où ron n'observe ni crétins, ni goitreux. Dans les pays où règne le goitre, les imbéciles et les simples idiots peuvent en être atteints sans que leur conformation corporelle présente alors les caractères du crétinisme.

« Par conséquent, le goitre n'existant que chez la moitié des crétins et se trouvant très répandu chez des individus intelligents et chez des idiots, qui ne présentent pas les caractères du crétinisme, il en résulte que le goitre ne peut être considéré comme un attribut de cette dégénérescence, et que l'idiotie compliquée de g-oitre n'est pas nécessairement crétinique : l'idiotie simple, le crétinisme, l'affection goitreuse, sont des états morbides distincts, indépendants, mais qui peuvent se trouver associés . »

Telle est aussi l'opinion de M. Morétin ; il assure qu'oQ voit dans certains villages le g-oitre se perpétuer depuis les temps les plus reculés, sans avoir la moindre tendance à dégénérer en crétinisme. Plus loin, il va même jusqu'à prétendre que les observateurs modernes, parmi ceux qui n'ont'pas fait seulement de la science dans le cabinet, mais qui ont exploré les contrées à goitre et à crétinisme, sont unanimes pour séparer ces deux affections.

M. Parchappe s'est moins nettement prononcé que les auteurs qui viennent d'être cités.

Néanmoins les passages qui suivent prouveront qu'il était bien près de partager l'opinion de la commission de Piémont :

« Sans contester, dit-il, en aucune sorte, la réalité et l'importance des affinités qui existent entre le goitre et le crétinisme, j'ai exprimé l'opinion que ces deux maladies diffèrent essentiellement par leur nature pathologique, et que pour parvenir à perfectionner la science en ce qui concerne ces deux affections, il est indispensable de soumettre chacune d'elles à une étude distincte non seulement au point de vue pathologique, ce qui a été déjà fait, mais encore et surtout au point de vue étiologique, ce qui est à faire. »

Ailleurs, l'auteur écrit encore ce qui suit : « Des considérations pathologiques, dont la valeur ne saurait être niée, ne permettent pas de confondre en une ; même maladie le goitre qui se produit habituellement après la naissance à la manière d'une maladie, et le crétinisme

• qui se présente essentiellement sous la forme d'une infiri mité congéniale. Et si, tout en reconnaissant la réalité de I cette différence fondamentale, entre ces deux affections,

• on a pu admettre pour elles une sorte de communauté étio- I logique, il n'en est pas moins vrai que les questions à réi soudre pour chacune d'elles présentent de très réelles difféj renées, sous le triple point de vue statistique, étiologique

< et prophylactique à embrasser dans une enquête. »

Ainsi le goitre et le crétinisme seraient deux affections

< essentiellement distinctes par leur nature pathologique, et I' entre lesquelles il existe tout au plus une sorte de comiimunauté étiologique. Pour appuyer son opinion, M. Par- 1 chappe a surtout insisté sur ce fait « qu'il y a des contrées j où le goitre existe sous la forme endémique dans des pro- I portions considérables et oii le crétinisme est inconnu ou j' ne se manifeste que rarement et très secondairement, tandis qu'il y a d'autres contrées, au contraire, où le créti-

j msme se présente, au milieu de populations plus ou moins

g-jg UAPPORTS DU GOITRE

aUeinlcs par le goîtfo, comme un mal dominant par sa gravité et même par sa fréquence. »

Pour démontrer ce fait, M. Parchappe a réuni dans des tableaux, d'une part, les localités où le goitre régnerait à l'état endémique sans qu'on y observât le crétinismc, et d'autre part, celles où cette dernière maladie existerait sans qu'il y eut de goitreux.

Ces citations suffisent pour démontrer l'existence de la doctrine qui tend à faire du goitre et du crétinisme deux affections tout à fait distinctes, en même temps qu'elles font connaître les principaux arguments sur lesquels on s'appuie pour la soutenir.

L'opinion opposée ne manque pas non plus de partisans, et il faut citer au premier rang Fodéré, MM. Tourdes, Morel, Chabrand et Fabre.

D'après Fodéré (1), le crétinisme ne se trouve que là où il y a du goitre; il marche de pair avec cette maladie: « Je présume, dit-il, qu'il n'en est que l'effet immédiat, ayant pour cause éloignée la même cause que le goitre. »

Ailleurs encore, il ajoute que « la propagation du crétin? nisme suppose toujours des parents goitreux ».

Enfin le même auteur assure que les parents qui ont un goitre un peu considérable ont toujours le malheur d'avoir des enfants atteints de quelque degré de crétinisme.

D'après Fodéré, le lien qui unit les deux maladies serait donc, comme on le voit, des plus étroits.

M. le professeur Tourdes adopte l'opinion de Fodéré; il pense que le goitre et le crétinisme sont dus à l'influence des mêmes causes, et les liens étroits qui les unissent lui paraissent surtout démontrés par l'influence de l'hérédité.

« Cette hérédité, dit-il, est une des preuves les plus

(•1) Fodéré, Traité du goitre et du crétinisme. Paris, au viii.

KT DU CRÉÏINISME 577

évidentes do la communaulé d'origine cl do nature que présentent ces deux affections. »

M. Morel admet que le goitre et le crélinisme sont unis par les liens étiologiques et pathologiques les plus étroits: u Tous les pays qui renferment des crétins, possèdent, dit-il, des g-oitreux, et on ne pourrait alléguer aucun exemple à rencontre de ce fait.

« L'observation attentive des faits prouve que le goitre est la première étape du crélinisme. Dans les contrées oii le goitre est endémique, on peut déjà distinguer sur la figure des individus les premiers linéa7nents du crélinisme; lèvres plus grosses, nez largement épaté, arcades zygomatiques plus saillantes, marche alourdie, torpeur plus grande de l'intelligence. Il y a dans ces milieux prédominance du tempérament lymphatique; il n'est pas rare d'y rencontrer des individus affligés de hernies, de surdité, etc., etc. »

Plus 1 oin, M. Morel ajoute : « Cette manière de considérer l'évolution du crétinisme n'est pas une simple notion spéculative : si le crétinisme est l'évolution à travers les générations d*un élément morbide dont les ascendants portaient le germe en eux et qui avait altéré leur constitution, il est de toute évidence que ce n'est pas contre le crétinisme qu'il faudra diriger les moyens de traitement, mais contre le mal dont le crétinisme est le terme ultime.

« Or ce mal, c'est le goitre; non pas que les termes goitre et crétinisme soient synonymes, car on peut être goitreux sans être crétin, mais il y a entre ces deux états un lien de parenté qui nous fixe irrévocablement sur la direction à imprimer aux recherches étiologiques et aux applications thérapeutiques. »

Comme on le voit, M. Morel ne défend pas seulement, ici, la doctrine de Fodéré, il en fait entrevoir les conséquences au point de vue de la prophylaxie. Si on admet,

BAlr.r.ARGEH 37

^lyg liAI'l'OHTS bU GOITHK

en effet, que le crélinisme n'est que le degré le plus grave d'une endémie dont le goitre marque le début, c'est évidemment contre cette première manifestation qu'il faut s'empresser de réagir.

D'après M. Chabrant, dans les Hautes-Alpes, au moins, on pourrait invoquer l'opinion populaire en faveur des rapports du goitre et du crétinisme.

« La relation qui unit entre elles ces deux affections est, dit-il, si évidente qu'elle n'échappe pas même aux habitants de nos montagnes. Demandez-leur, par exemple, comment il se fait que, dans telle ou telle famille on trouve des enfants entachés de crétinisme, tandis que le père et la mère paraissent bien constitués et sains. Ils ne manqueront pas de vous répondre que parmi les ascendants qu'ils ont connus, il y avait des goitreux. »

Parmi les auteurs français qui ont professé les mêmes opinions snr ce point, on peut encore citer MM. de Rambuteau, Esquirol, Boussingault, Bouchardat, Fabre de Méronne (1), Savoyen (2) et surtout le docteur Saint-Lager.

Il résulte, comme on le voit, de tout ce qui précède, qu'il existe bien réellement deux opinions très différentes sur les rapports du goitre et du crétinisme, et que chacune d'elles a été et est encore soutenue par des auteurs dont l'autorité ne saurait être méconnue.

(1) J.-P.-A. Fabre, Traité du goitre et du crétinisme. Paris, 1857, ia-8<>,

(2) Savoyen, Nouvelles études philosophiques sur la dégénération physique et morale de l'homme. 1834.

ET DU CnÉTINISME

3tAiMÈRE DONT LA QUESTION SEMBLE DEVOIR ÊTRE POSÉE, ET CE

qu'il s'agit en Réalité de démontrer.

Les auteurs qui ont cherché à prouver que le goitre et le crétinisme sont deux aflfections essentiellement distinctes, ont signalé entre elles des dilTérences que personne né conteste.

Ils ont fait remarquer, par exemple, que le goître ne survient le plus souvent que vers l'époque de la puberté, et que le crétinisme, au contraire, est une affection le plus souvent congéniale, ou au moins survenant dans les premiers mois ou les premières années de la vie (Parchappe).

D'autre part, ils ont ajouté qu'il y a beaucoup de goitreux très intelligents, tandis que les crétins sont tous à différents degrés atteints d'imbécillité (Ferrus).

Ces auteurs auraient pu indiquer beaucoup d'autres caractères différentiels, sans qu'on pût en tirer aucune conclusion contre la doctrine de Fodéré.

II n'y a rien de plus dissemblable, assurément, que l'érytbème pellagreux et la folie pellagreuse, et cependant ce sont deux effets d'une même cause endémique ; on ne saurait jamais dire que ces deux maladies sont essentiellement distinctes.

II en est de même pour le goitre et le crétinisme; il s'agit dans les deux cas d'une question d'étiologie spécifique, et cette question une fois résolue, les rapports, au point de vue pathologique, en découlent naturellement.

Tout tend à prouver que le goitre endémique ne saurait être uniquement attribué à un ensemble de mauvaises conditions d'hygiène, mais qu'il est produit par une cause

ggQ RAPPORTS DU GOITRE

spéciale existant dans cerlaines localités. Or, cette cause est-elle aussi celle du crétinisme qui, sans elle, ne saurait iamais se produire à l'état endémique ?

Telle est la question à résoudre. Or la nature de 1 agent toxique qui produit le goître n'étant pas plus connue que celle de beaucoup d'autres endémies, cette question ne peut être résolue qu'en étudiant les rapports des deux maladies, et leur distribution géographique comparée.

Quant à la question pathologique, si le goître et le crétinisme sont dus h une seule et même cause spécifique, il devra nécessairement arriver qu'ils se trouveront réunis chez les mêmes sujets et dans les mêmes familles, dans une proportion considérable et tout à fait exceptionnelle.

Dans le cas contraire, cette réunion pourra certainement avoir lieu, mais dans des cas si rares, qu'on ne pourra l'attribuer qu'à une simple coïncidence.

La question de la distribution géographique comparée paraît plus simple, néanmoins il est nécessaire de donner sur ce point quelques explications.

Comme toutes les endémies, celle du goître et du crétinisme se présente souvent avec des degrés très différents d'intensité.

Quand on pénètre dans une vallée atteinte, on commence tout d'abord, comme l'a remarqué M. Cerise, par rencontrer quelques goitreux disséminés çà et là. Plus loin, les goitres deviennent plus nombreux, et on voit alors apparaître des cas rares de crétinisme ; plus loin encore, le goître et le crétinisme existent réunis à l'état véritablement endémique.

11 résulte de là, comme on l'a dit souvent, que le goitre serait en quelque sorte la première manifestation de 1 endémie goîtro-crétineuse, et pour ainsi dire sa forme bénigne.

En se conformant à ce que l'observalion offre de plus général, on pourrait distinguer, pour cette endémie, trois degrés principaux :

PREMiiiR Degré. — Endémies légères^ goitres nombreux, mais, en général, très peu volumineux, souvent même, presque rudimentaires et se présentant principalement chez les femmes. On ne constate encore aucun cas de crélinisme ou ces cas sont très rares.

Deuxième Degré. — Endémies graves, g-oitres plus volumineux et déjà très nombreux chez les hommes.

Cas disséminés de crétinisme, mais en nombre beaucoup trop restreint pour constituer une véritable endémie.

Troisième Degré. — Endémies très graves , goitres volumineux existant presque en nombre égal chez les hommes et chez les femmes. Cas de crétinisme assez nombreux pour constituer une endémie.

Ces trois degrés admis, on comprend comment les partisans de la doctrine de Fodéré ne songent point à nier : 1° qu'il y ait des endémies légères de goitre sans crétinisme ; 2" que dans beaucoup de contrées à endémie goitreuse grave, les cas de crétinisme ne sont point en assez grand nombre pour constituer une véritable endémie.

Pour établir qu'il existe des rapports intimes entre le goitre et le crétinisme, il semble donc qu'il suffirait de démontrer les cinq faits suivants :

Premier fait. — L'endémie du crétinisme n'existe jamais sans l'endémie du goitre.

Deuxième fait. — Les endémies graves de goitre sont toujours accompagnées d'une tendance à la dégénérescence de la race, attestée par des cas disséminés de crétinisme, ou tout au moins par des cas plus nombreux d'idiotie, d'arrêt

«,g2 RAPPOUTS OU GOITRE

de développement, de surdité, de surdi-mutité, de bégaiement, etc.

Troisième fait. — Les crétins sont atteints de goitre dans une proportion considérable et tout à fait exceptionnelle.

Quatrième fait. — Les parents goitreux engendrent des enfants crétins dans une proportion considérable et tout à fait exceptionnelle comparativement aux parents exempts de goitre.

Cinquième fait. — Dans les contrées atteintes par l'endémie goitreuse, les cas disséminés de crétinisme comparés jusqu'ici à la population générale, ont été considérés, avec juste raison, comme ne formant qu'une proportion très faible ; mais ils doivent surtout être comparés à la population goitreuse dans laquelle ils se trouvent, au contraire, dans une proportion très forte.

Premier fait. — V endémie du crétinisme n'existe jamais sans l'endémie du goitre.

Comme on l'a vu plus haut, d'après Fodéré, le crétinisme ne se rencontre jamais dans une contrée sans qu'il n'y ait en même temps des goitreux; M. Morel ajoute qu'il n'y a à cette i^ègle aucune exception. Telle est, en effet, l'opinion générale, et on se bornerait ici à la rappeler, si' M. Parcbappe n'avait présenté à la Commission un tableaudans lequel il avait réuni, d'après l'enquête sarde, un assez grand nombres de communes exemptes du goitre et dans lesquelles cependant régnait le crétinisme. Ces communes sont au nombre de 42.

Ce qui frappe tout d'abord dans ce tableau, c'est que dans les 42 communes indiquées, il y en a 17 qui ne renferment que 1 ou 2 crétins seulement et 10 qui en ont moins de 5. 11 semble qu'il y ait pas lieu de tenir compte de ces 27 communes situées dans des contrées où le goitre et le

KT nu CRÉTINISME 583

crétinisme sont endémiques. On comprend, on cfTcl., que ces cas isolés de crétinisme peuvent ici être expliqués soit parle déplacement de quelques familles, soit par l'influence de l'hérédité, et plus encore par la confusion qui a eu lieu dans un très grand nombre de cas entre Pidiotie et le crétinisme.

Il n'y a donc en réalité, dans le tableau de M. Parchappe, que 15 communes appartenant aux départements de la Savoie et de la Haute-Savoie, dont le recensement tendrait à prouver que le crétinisme peut exister isolément à l'état endémique. Ces communes sont celles de Détrier, Sainl- Gervais, Servoz, Montrond, Le Bourget, Hauteville, Nolre- Dame-du-Pré, Tliorens, La Côte-d'Aimo, La Saulce, Hautecourt, Pralognan, Montmélian, Saint-Bon et Montgirod.

L'enquête de 1864 n'ayant fourni aucun renseignement et par conséquent aucun moyen de contrôle sur les communes de La Saulce, Thorens, Servoz et Saint-Gervais, il ne reste en réalité que 11 communes, lesquelles, d'après l'enquête sarde, contiendraient 151 crétins sur 9,437 habitants, c'est-à-dire une proportion de plus de 1 1/2 p. 100 et cela sans qu'il y eût un seul cas de goitre.

Ce Fait assurément aurait une grande importance au point de vue de la solution de la question; mais l'enquête de 1864 a démontré qu'il n'est point exact.

Il résulte, on oITot, du tableau ci-joint, présentant réunis les résultats de l'enquête sarde et ceux de l'enquête française de 1864, que les 11 communes citées plus haut, au lieu de 151 crétins sans un seul goitreux, contiendraient au contraire 257 goitreux et 87 crétins soulcmcnl.

RAPPORTS DU GOÎÏRE