V. Gangrène diabétique du pied

Glycémie, 2 g. 30

Heures Sang défibriné Sang défibriné +

L Les .insuline 15 U/10 cc.

| Pot V'POHE dope. PO“H:

1h. 29,43 93 29-43 93 BE CRD 89/15 28.00 90 24 h. 60,00 190 25,17 80

Courbe n° 14

Sang défibriné

Evolution des Orthophosphetes

“invitro* en présence d'insuline

Sang défibriné + Insuline

js à

Les orthophosphates minéraux diminuent ici d’une façon régulière. Au bout de quarante-huit heures, on

21 plie

n’a pas encore de phosphominéralisation. On peut donc affirmer qu’aussi bien « in vitro > qu’ « in vivo », l'insuline entraîne la diminution des ortho-

phosphates minéraux du sang.

& IV. — LES ORTHOPHOSPHATES DANS LE DIABETE

Il est actuellement établi que les orthophosphates minéraux interviennent, aussi bien dans l’autoglycolyse du sang « in vitro », qué dans les fermentations des glucides et leur utilisation énergétique au niveau des muscles. II est très probable de même que le métabolisme normal des glucides dans l’organisme se fait par l'intermédiaire des phosphates. Les relations entre le métabolism des glucides et celui des phosphates sont, en effet, aussi évidentes « in vivo » qu’ « in vitro ».

1. Les hormones ou diastases qui provoquent « in vitro » ia formation de combinaisons organiques phosphatées produisent « in vivo » de l'hypophosphatémie accompagnée d’'hypoglycémie.

Winter et Smith (129) ont montré que l'hypoglycémie insulinique s'accompagne d’une diminution des phosphates. Ces constatations ont été faites aussi par Harrop et Benedict (130) et Florence et ses collaborateurs (131). Labbe et Fabrykant (132) ont aussi, sans y croire, mis en évidence cette hypophosphatémie insulinique.

Chez les diabétiques non traités par l'insuline ou traités depuis peu de temps, nous trouvons une phosphatémie moyenne de 34 mg de P 0/00 (107 mg. de PO#H3) (page 52). Par contre, chez les diabétiques traités depuis longtemps par l'insuline, nous trouvons une phosphatémie moyenne de 24 mg. de P 0/00

(133) (J. Cayla et J. Dulcy, 1933). D’autre part, les divers extraits de levure de bière (zymase, zymine, vitamine B? d'utilisation des glucides) qui font « in vitro » la synthèse des hexoses phosphates après injection provoquent de l'hypoglycémie chez des sujets normaux et font disparaître l’hyperglycémie et la glycosurie des diabétiques (Winter et Smith (129), Collip (134), Funck (135), Corbitt (136), Hutchinson 1137), Binet (138), Labbe (139).

2°) L'introduction de glucose dans l'organisme détermine une chute de la phosphatémie.

Harrop et Benedict (130), en 1924 ont constaté que chez un sujet normal après un repas d’épreuve contenant deux cents grammes de glucose, on a un abaissement de la phosphatémie très marqué une heure après l'ingestion glucidique. Dès la deuxième heure, on assiste au relèvement progressif du taux de la phosphatémie. Les travaux de Bolliger et Hartman (140), de Barrenscheen, Doleschall et Poper (141), de Reding (142) confirment ces données.

Labbé et Fabrykant, qui ont constaté une faible diminution de la phosphatémie chez les sujets normaux, après ingestion de glucose, l’auraient trouvé plus considérable si leur dosage avait été effectué vingt minutes plus tard.

Cette chute de phosphâtémie après ingestion est beaucoup moins marquée quand le métabolisme des ‘glucides est troublé. C’est ainsi que Bolliger et Hartman (140) ont montré que chez le chien dépancréaté, la chute de la phosphatémie est beaucoup moins importante que chez le chien normal. Hsiao-Chien-Chang (143) a constaté qu après ingestion de glucose, on ob-

‘serve une chute moins grande du taux des phosphates sanguins chez le diabétique que chez le sujet normal.

3. L'injection intraveineuse de phosphates provoque de ?’hypoglycémie.

C’est sinsi que l’hyperglycémie adrénalinique est. moins importante et disparaît plus vite si elle est provoquée trois heures après une injection d’ortho- . phosphates. Underhill (144), Elias et Weiss (145), ont montré que l'injection de phosphate n’a aucune influence sur une glycémie normale alors qu’elle fait baisser l’hyperglycémie et abaisse la glycosurie.

Bolliger et Hartman (140), R. Fiedlander et Rosenthal (146), concluent que l'injection d’orthophosphates ne fait pas baisser l’hyperglycémie d’un chien dépancréaté, tandis qu’elle possède un effet hypoglycémiant dans le diabète humain où la secrétion insulinique n’est pas entièrement supprimée. Enfin Degrez, Bierry et Rathery (147), en associant chez le chien dépancréaté les phosphates à linsuline, font baisser l’hyperglycémie plus qu'après l'insuline seule.

- Toutes ces expériences concourrent à montrer que plus la phosphatémie ‘est élevée, mieux le glucose est utilisé. (CCE Il est impossible, connaissant ces expériences, de ne pas admettre que les phosphates interviennent activement dans le métabolisme des glucides dahs l'organisme. Il est même possible de leur attribuer un rôle de premier plan dans la pathogénie du dia-bète sucré, surtout si l’on songe que les phosphates permettent la dégradation des glucides et des lipides et que justement dans le diabète sucré, nous avons: les symptômes. réunis d’une mauvaise dégradation

LONRE Sen

des glucides (hyperglycémie et glycosurie), et d’une imparfaite dégradation des acides gras (céto-acidose). :

Nous avons essayé d’introduire la médication orthophosphatique dans la thérapeutique du diabète sucré chez l’homme. Ces recherches inédites ont été exécutées d’une part sous la direction de M. le Professeur agrégé Puech, avec la collaboration de M. Lafon, aux cliniques Saint-Eloi, d’aäutre part, dans le service de M. le docteur Pagés, à Font-d’ Aurelle:

Non réservant de revenir sur ce sujet et de publier en entier les observations, nous nous contenterons d’exposer ici un bref résumé des résultats que nous avons obtenus. Nous avons exposé, avec J. Dulcy, en 1933, le principe de cette thérapeutique. Nous allons ici le rappeler en quelques mots. L’insuline provoque l’abaissement des orthophosphates minéraux du sang. Or, plus le taux des orthophosphates minéraux est élevé, mieux le glucose est utilisé. Il faudra donc faire remonter le taux des orthophosphates pour que l'insuline agisse avec son meilleur rendement. Pour cela on devra dans le diabète sucré, associer à la thérapeutique insulimienne, une thérapeutique orthophosphatique.

1. L’insuline, associée aux orthophosphates donnés par voie entérale, est rendue plus active.

Une ailénuation de ious 4 symptômes du diabète se manifeste, qui persiste autant que dure !a médication phosphatique. En particulier, dans un diabète insulino-résistant, par tuberculose pulmoñhaire évolutive associée; la glycosurie ne pourrait être supprimée par cent cinquante unités d'insuline quoti-

at et =

diennes (75 gr. de sucre en moyenne éliminés par | 24 heures). L'association des phosphates par voie bucale, n’a pu faire disparaître la glycosurie, mais l’a réduite aux environs de 40 gr. par jour. La suppression des phosphates a été immédiatement suivie, malgré la continuation des doses quotidiennes de cent cinquante unités d'insuline, d’une élimination urinaire moyenne de 80 gr. de glucose par 24 heures.

2 Si les phosphates sont donnés par la vote parentérale ils atténuent les symptômes du diabète pendant toute la période de leur administratton.

Mais, si après avoir administré les phosphates sous cette forme pendant un certain temps (quinze jours à deux mois), on les supprime brusquement, on note, dès la suppression une forte diminution de l'hyperglycémie et de la glycosurie, sans qu’apparaisse l’acidose (trois cas). . ;

Un cas nous paraît particulièrement intéressant. C’est un malade traité dans le service de M. le docteur Pagès, à Font-d’Aurelle.

Au début d'avril 1933, M. D... présente une glycosurie avec acétonurie. (Réactions de Gérhardt et de Legal positives). |

Sa glycémie est de 3 gr. 40 le 20 avril 1933.

Il est aussitôt mis au repos, et au régime lacté strict.

Lait trois litres

Sucre, 150 grammes par jour

En même temps, on lui fait des quantités d’insuline variant de 65 à 80 unités par jour, sans pouvoir faire disparaître définitivement sa glycosurie. Cependant,

AS

le traitement améliore progressivement son hyperglycémie.

Le 28 avril 1933 glycémie 2,10 10/5 —. 2,10 26/5 He 230 9/6 —.. 2,20 LA7 " =="1.2,10

La glycosurie persiste intermittente avec acétonurie. On décide donc le 3 juillet, de modifier et son

régime et son traitement. Pour lutter contre la céto-

acidose, on augmente la ration sucrée.

Lait, trois litres.

Sucre, 250 à 400 gr.

En même temps, le malade reçoit matin et soir une injection de

Insuline, quinze unités.

Phosphate disodique à 3 %, 10 cc.

L’acétonurie disparaît d’une façon définitive. La

glycosurie persiste, mais très faible. Sa glycémie, le

21/7/33 est de 2 gr. Ce régime et ce traitement sont poursuivis pendant cinquante-trois jours, soit jusqu’au 26 août. Le malade a repris du poids, son état physique est bon. On décide alors la suppression de l'insuline et des phosphates, tout en le maintenant au régime lacté :

Lait : Trois litres.

Sucre: 250 gr.

On le surveille de très près, craignant l’installation d’un coma. A notre grand étonnement, au cours des jours qui suivent, 28, 29, 30, il ne présente ni sucre ni acétone. dans ses urines. Une glycémie, faite le 30, donne 1 gr. 40 de glucose par litre. Au cours du mois de septembre, une recherche faite matin et soir

du sucre et de l’acétone reste constamment négative. Une glycémie faite le 8 octobre donne 1 gr. 20. De même au mois d'octobre, ni glycosurie, ni acétonurie. Le 16 novembre, la guérison paraissant définitive, on remplace le régime lacté strict par un régime à

peu près équivalent.

Premier repas. -— Lait........... = "DO0PCE — SUCFE ENTRE 50 gr.

— CT TE CENT 100 gr.

Deuxième repas. — Pain ........ 200 &£r.

- Un œuf |

— viande grillée. 150 gr.

— un fruit (poire, pomme).

Troisième repas. — Pain ........ 100 gr.

| 2% HAS da 500 cc.

— DHÉTÉ LE TH 50 gr.

—— Un œuf ° 3 Un fruit (pomme, poire)

Malgré la suppression du régime lacté, il n’y a ni sucre, ni acétone dans les urines. L'amélioration se maintient. Cependant, après onze jours de ce régime la glycémie est remontée à 1 gr. 95, sans que la glycosurie ait réapparu. S

Cette amélioration s’est ainsi maintenue pendant quelques mois.

Une explication physiopathologique de cette amélioration coïncidant avec la cessation de la thérapeutique est difficile. Cependant, ce fait est très remarquable et l’amélioration dès la suppression des orthophosphates ReFSRENT AL, semble se présenter dans tous les cas.

Nous comptons faire de nouveaux essais qui nous permettront de préciser quelle est la façon dont on doit conduire le traitement orthophosphatique pour en obtenir les meilleurs résultats.