II. Le pus a trouvé une issue vers l'extérieur

A partir du moment où le pus a trouvé une voie pour s'épancher hors de l'économie , les abcès entrent toujours dans des conditions nouvelles. Or , ces dernières varient (a) selon que, en raison de sa grande étendue, la cavité des abcès ne peut s'effacer, au moins d'une manière rapide; (6) selon que cette cavité est minime, ou que, malgré un certain développement , elle possède des parois susceptibles d'arriver de bonne heure au contact l'une de l'autre.

a. Abcès dont la cavité, en raison de son étendue trop grande, ne peut s'effacer, ou, au moins, ne le peut qu'avec lenteurlà, l'obstacle qui empêche ou retarde le rapprochement des parois de l'abcès , consiste dans la présence d'un kyste résistant.

i . Chez le sujet de l'obs. XVI, la mort eut lieu 80 jours après l'invasion des accidents locaux, et 10 jours après que l'abcès se fut ouvert dans le flanc droit. A l'aulopsie on reconnut que le foyer avait une configuration sphéroïdale : telles étaient ses dimensions qu'il eût admis aisément une grosse orange. Sous l'eau, sa superficie se hérissait d'aigrelies villeuses ramifiées, longues de D :H 0 millimètres, et douées d'une cohérence fibro-celluleuse. Ces aigrettes avaient un aspect grisâtre : elles abondaient surtout vers la portion inférieure du foyer. Une membrane pyogénique, ayant la ténuité de l'épithélium, en tapissait les divisions jusque dans leurs moindres détails. Quant aux parois réelles de la cavité , elles étaient formées par une coque fibro-carlilagineuse, de teinte ardoisée. Douée d'une élasticité considérable, cette coque , nettement distincte de la substance glanduleuse

adjacente, présentait les traces de feuillets adossés parallèlement à sa courbure. Vers son fond , elle avait de 7 à 8 millimèii es d'épaisseur; mais, à partir de lù, elle s'amincissait d'une manière progressive , au point de se terminer en mourynt sur le pourtour de son orifice. Sa surface extérieure avait un aspect uni, et se rattachait plus spécialement au tissu cellulo-vasculaire du parenchyme. Enfin, sa surface interne, de laquelle émergeaient les aigrettes, était creusée de dépressions lenticulaires, ayant 2 ou 3 millimètres de profondeur, sur 8 à 12 de largeur, et partout contiguës.

Ainsi , à un premier degré , le kyste du foyer offrait encore des expansions villeuses et les apparences d'une disposition stratifiée : mais, son organisation comportait déjà de nouveaux caractères, qui étaient: 1° le développement d'une teinte ardoisée ; 2" une élasticité considérable.

2. Dans l'obs. XVII, le sujet mourut 33 jours après le début du mal , et 14 après qu'on eut donné issue à un abcès qui faisait saillie dans la moitié droite de l'échancrure sous-sternale. Ce foyer , de configuration sphéroïde aussi , eût pu admettre une petite pomme. Autour de lui existait une coque fibro-cartilagineuse , forte d'un demi-centimètre environ. Le tissu de cette coque avait une teinte noire ; de plus, il se montrait confusément veiné de traînées grisés dans le sens de la coui"bure du foyer , et il déployait la même élasticité que le caoutchouc ramolli à la température de la main. A sa superficie interne , qui était creusée partout de dépressions lenticulaires contiguës, on voyait se dresser sous l'eau des expansions lomenleuses blanchâtres, ayant à peine la cohérence du tissu cellulaire ordinaire. Ces expansions se décomposaient sous la loupe en fibrilles capillaires , à chacune desquelles la membrane pyogénique du foyer constituait une gaîne épaisse.

En résumé , à ce deuxième degré de transformation , les expansions villeuses étaient notablement atrophiées et ramollies; le tissu du kyste avait acquis non-seulement une teinte plus noire, mais encore un ressort plus prononcé , et on n'apercevait que des vestiges confus de stratification.

3. Le sujet de l'obs. XVIII avait été atteint d'une hépatite chronique , à la suite de laquelle un abcès se développa dans l'extrémité droite du viscère. Ce sujet mourut 100 jours après l'invasion du mal, et 60 après que l'on eut ouvert la collection. A l'autopsie, nous trouvâmes la cavité purulente presque effacée : son fond , étroitement rapproché de la paroi costale , étail doublé d'une membrane pyogénique , dont la superficie se dissociait sous l'eau en menues franges grisâtres. Quoique très-molle , celte membrane possédait une texture sérocelluleuse définie : en outre , dans l'intervalle et sur la base des franges, on lui remarquait un aspect granuleux. (Juant aux parois proprement dites de la caviié, elles n'avaient pas une constitution uniforme. Ainsi, dans leur tiers supérieur, elles n'étaient autres que le tissu jécoral même ; seulement , dans l'étendue de quelques millimètres au-dessous de la membrane pyogénique , ce tissu avait pris la cohérence du fibrocartilage et une teinte noir brun ; sa coupe indiquait une iorie hypertrophie de l'élément cellulo-vasculaire , et, au milieu de celui-ci , la substance des lobules se distinguait à peine. A leur tour, les deux tiers restants des parois consistaient en une couche noire, fibro-cartilagineuse aussi , mais de nature spéciale. Très-nettement délimitée, cette nouvelle couche présentait 5 millimèires d'épaisseur. Bien qu'à la tranche elle parût homogène et compacte , il était possible , au moyen-du râdement, de la désagréger suivant de petites surfaces dirigées dans le sens de sa courbure. Son tissu avait la même élasticité que le caoutchouc à la température ordinaire de l'air; néanmoins , il se rattachait intimenrent au tissu glanduleux. Les deux couches que nous venons de décrire débordaient chacune un peu l'excavation pour faire corps avec la paroi du flanc. Là où elle éiait recouverte par la membrane pyogénique, leur superficie envoyait dans la base de chaque frange un court prolongement acuminé: là où elle débordait le foyer pour s'unir aux adhérences , cette superficie se soulevait en de menues éminences papillaires , qui semblaient être les vestiges de prolongements analogues à ceux des franges.

4. Dans une dernière classe de cavités , la couche noire se retrouve sous les mêmes conditions physiques ; mais , au lieu d'être garnie de franges et de granulations à l'iniérieur , elle se montre tapissée de ce côté par une membrane fibreuse qui en est inséparable. Bistrée ou jaunâtre, et à peu près inextensible , cette membrane possède une texture confusément feutrée. En épaisseur, elle atteint de deux tiers à trois quarts de millimètre ; sèche, dépourvue de reflet, sillonnée de stries microscopiques , sa surface libre est douée d'un aspect épiderraoïde. A la tranche, on reconnaît que la concavité des couches noii'fes de cette classe est hérissée de très-petits mamelons acuminés , qui , tantôt restent perdus dans la membrane fibreuse , tantôt , au contraire , soulèvent celle-ci , de façon à lui donner l'apparence d'une peau chagrinée ou d'un chou-fleur.

Les deux cavités , dans lesquelles nous avons étudié ces couches, avaient débouché dans le colon iransverse : elles ne renfermaient plus de matières purulentes. Leur superficie était déprimée en petits godets lenticulaires contigus. L'une eût pu admettre un abricot , l'autre un œuf d'oie. La première avait été creusée très- probablement par un acéphalocysle ; car, dans le foie qui la recélait , on voyait encore une peii.te hydatide, et il s'était développé des parasites analogues le long du gros intestin , entre les feuillets du mésocolon et du mésoreclum (obs. XXV). Quant à la seconde, nous l'avons rencontrée chez un malade qui succomba après n'avoir cessé , durant huit mois, d'accuser des accidents vers la région hépatique : à l'autopsie , le foie présenta des traces d'infiltration purulente et des abcès de toute grandeur ; outre cela , nous découvrîmes autour de la coque les altérations consécutives à un engorgement prolongé, en particulier une coloration orangée ou jaune, un certain ramollissement des lobules , l'atrophie ou l'épaississenient de l'élément interstitiel , enfin la transformation des branches de la veine porte en cordons fibro - cartilagineux pleins. On pouvait donc présumer que cette deuxième couche noire tapissait la cavité d'un ancien abcès (obs. XXIV).

En embrassant sous un coup d'œil général les particularités

propres à chacun des types qui précèdent , on acquiert la preuve que les parois des abcès ouverts depuis longtemps au dehors , tendent à revêiir une organisation nouvelle. Les caractères sous lesquels celle-ci se dessine, sont : i" lé développement d'une liés -grande élasticité et d'une coloration noire dans le tissu du kyste ; 2" la transformation de la membrane pyogénique en couche inodulaire. Ces caractères ne se trouvent réalisés complètement que sur les pièces examinées plusieurs mois après l'ouverture du foyer ; à des périodes antérieures, ils sont moins prononcés , et cela , sous des. différences en rapport avec l'intervalle de temps écoulé depuis la première issue du pus. D'un autre côté , l'élément fibreux des expansions intérieures du kyste se montre d'autant plus atténué que le malade a survécu davantage à l'ouverture de la collection. Ainsi, tandis que, dix jours après celte ouverture, l'élément dont nous parlons est assez peu modifié pour que les expansions d'une première coque soient des ramifications villeuses régulières, au bout de quatorze jours, il s'est réduit dans une deuxième coque en touffes confusément tomenteuses ; le soixantième jour , il n'en reste chez un troisième sujet que le tronc dégrossi en forme de papille ; et, dans les coques parvenues à une organisation définiiive, les seuls vestiges qu'on en aperçoive sont des rugosités imperceptibles. Par inverse , la membrane pyogénique revêt sur l'élément fibreux duquel il s'agit une épaisseur d'autant plus considérable que celui-ci est atténué davantage : presque aussi mince que l'épilhélium sur les villosités , elle se distinguait déjà beaucoup mieux sur les fibrilles des touffes tomenteuses, et il était possible de l'étudier à l'œil nu sur les franges qu'elle constituait dans le foyer du troisième malade. On la voit changer d'organisation suivant des termes analogues : par exemple, dans les coques peu avancées, elle n'était encore qu'un feuillet séro-celluleux ; sur la plaque noire examinée soixante jours après l'ouverture de l'abcès, elle olfraii des traces granuleuses; enfin, au bout d'un an, elle avait acquis dans une troisième classe de foyers l'apparence du tissu cicatriciel.

A leur élasticité , les couches noires joignent une densité assez grande. En effet, tandis que la pesanieur spécifique du foie normal s'écarte à peine de 1,05, la leur ne descend jamais au-dessous de 1,IS, et peut atteindre 1,18. Leur disposition en forme de coques persiste d'une manière définitive dans tous les cas où , relativement à son volume , le kyste auquel elles succèdent n'a possédé qu'une ouverture très-circonscrite. Elles ont alors leur maximum d'épaisseur sur les points les plus reculés de la cavité , s'amincissent graduellement à partir de là , puis se terminent en mourant sur le rebord de la perforation. Alors aussi, comme dans les kystes, on retrouve à leur superficie intérieure les traces d'alvéoles contigus , lesquelles leur donnent souvent un aspect très -régulièrement gaufré , et ne cessent d'être perceptibles que là où elles sont le plus minces. Mais, si l'abcès a débouché largement au dehors , les portions restantes du kyste perdent peu à peu leur concavité sous l'influence d'un redressement progressif , et acquièrent la forme d'un écusson. La superficie des couches qui se sont redi essées de la sorle n'a nulle part la moindre apparence alvéolaire ; les anfraciuosités dont elle est quelquefois creusée sont tout à fait accidentelles , et se rapportent à l'impression de saillies osseuses qu'elle a rencontrées.

Dans celle deuxième classe de cas, le redressement du kyste laisse toujours après lui les marques d'une rétraction puissante. Ces marques sont : du côté de la cavité , un renversement des bords de celle-ci en dedans, et le froncement de ces bords en plis l ayonnés ; du côté par lequel la surface du viscère correspondait au fond de l'abcès, un adossement de celte surface à elle-même, et une dépression plus ou moins considérable; du côté du tissu viscéral, une certaine condensation. Ces altérations diverses semblent indélébiles ; elles sont susceptibles de se produire avant que la membrane fibreuse existe sous son organisation spéciale.

Une particularité qui mérite encore d'être signalée, c'est que les kystes des abcès du foie ne contractent de teinte noire qu'autant que leur pus trouve un écoulement facile vers le dehors.

Faut-il dès lors regarder cette teinte comme étant liée à une influence exercée par l'air sur les parois du foyer, ou bien doiton la rapporter seulement aux effets de l'inflammation réparatrice? Il est permis de croire que la première de ces conditions n'est pas indispensable; car , dans des cas de phlegmasie prolongée, nous voyons le tissu cellulaire sous-muqueux de l'intestin prendre, lui aussi, une coloration noire, sans que la muqueuse qui le recouvre ait éprouvé la moindre perte de substance.

.\insi , parvenues au terme de leur organisation, la couche noire et la membrane fibreuse qui la revêt à l'intérieur, peuvent être rangées au nombre des formations cicatricielles. Sans doute, il n'y a d'absolument inodulaire que la membrane ; mais on ne saurait nier que la couche noire s'en rapproche beaucoup sous le rapport de ses propriétés physiques et de sa composition. De plus, constituée qu'elle est à la fois par l'hypertrophie de l'élément interlobulaire et par la fusion des prolongements de ce dernier, elle a nécessité au fond un mouvement plastique du même ordre que celui d'où est issue la membrane fibreuse. En troisième lieu , deux faits établissent d'une manière incontestable la nature inodulaire de la couche qui nous occupe : d'une part, c'est l'analogie de celte couche avec certaines cicatrices que le gros intestin ofi're à la suite des ulcérations dysentériques; de l'autre, ce sont ces marques de réiraction qui , avant que la membrane fibreuse ait reçu une structure définie , se rencontrent dans le voisinage de l'abcès , et s'y trouvent déjà imprimées en caractères indélébiles.

Lorsqu'on examine les couches noires au point de vue de leur coloration seulement, on serait tenté de les confondre avec des produits de mélanose; mais, en réalité, ces deux sortes de formations n'ont rien de commun entre elles. Une première preuve , c'est que , sous l'influence de l'acide azotique ou de l'ébullition dans l'eau, le tissu des couches noires se réduit en colle ordinaire mélangée d'à peine un léger précipité albumineux ; une deuxième , c'est qu'il n'existe au sein de ce tissu ni graisse, ni fibrine , et que le résidu de son incinération ren-

ferme à peine des traces de substances ferrugineuses. D'ailleurs , si nous nous rappelons la ténacité de ces couches, leur élaslicité considérable , et surtout la manière dont leur teinte se modifie soit sous l'action des réactifs , soit dans l'eau , lesquels agents ne font que l'atténuer passagèrement sans la détruire, comme cela arrive pour la mélanose , on sera convaincu qu'elles n'ont aucune ressemblance avec ce nouveau genre de tissu pathologique.

b. Abcès dont la cavité est minime, ou bien peut s'effacer aisément par le rapprochement de ses parois.

Les considérations que nous venons d'exposer embrassent, avons-nous dit, les cas dans lesquels l'abcès n'a pu s'effacer ou a exigé pour cela un long espace de temps. Mais si , après l'ouverture du foyer , les parois opposées de celui-ci se sont mises en rapport de bonne heure ; si , ensuite la cicatrisation s'est effectuée , le tissu inodulaire présente la même apparence que dans les autres organes. Un fait analogue s'observe quand les abcès n'ont possédé que des diamètres peu étendus. Dans ces conditions nouvelles, les cicatrices ont l'aspect d'écussons ou de noyaux fibreux, sensiblement élastiques : leur coloration est blanche ou jaunâtre ; leur coupe , douée d'un certain reflet. Elles doivent être tout aussi rélractiles que leurs congénères , à en juger par leur disposition étoilée, à en juger par les faibles dimensions qu'elles possèdent relativement à la quantité de pus qui s'est écoulée quand on a ouvert l'abcès, à en juger enfin par les modifications de texture ou de forme que l'organe a subies autour d'elles.

Le cas ci-après, dont l'historique a été recueilli à TIemcen par M. le docteur Cabaud , fournit un exemple des productions de celte classe. Ahmed Ben Salem , domestique nègre , entra à l'hôpital, le 10 mars 1851, avec tous les symptômes d'un abcès survenu dans le foie , au niveau de la moitié droile de l'épigastre. Cet abcès ayant acquis un volume notable , on l'ouvrit à l'aide de trois applications successives de caustique de Vienne.

Il s'en écoula du pus blanc ordinaire jusqu'au 20 avril, époque à laquelle les progrès de la cicatrisation et un excellent état général firent penser que la guérison avait été obtenue. Le 16 mai , Ben Salem ayant succombé à une attaque de choléra , l'autopsie permit de voir que la cicatrice pénétrait jusqu'à 2 centimètres de profondeur dans le foie. Cette cicatrice était de nature fibreuse : elle avait une coloration d'un blanc nacré : un assez grand nombre de prolongeménts donnaient à sa coupe une configuration slellaire. Ses diamètres étaient à peu près ceux d'une petite noix : autour d'elle , la surface du viscère offrait déjà une légère dépression ombiliquée. Ainsi, les cicatrices de cet ordre rentrent dans la catégorie de celles qui se développent au sein des parties molles extérieures: peuventelles, comme leurs congénères, éprouver des métamorphoses, se réduire en une simple couche celliileuse, ou bien disparaître par une atrophie graduelle ? L'observation n'a encore révélé aucun fait positif à cet égard.

MEMBRANE PYOGÉNIQUE.

Déjà, en décrivant les périodes sous lesquelles procède l'organisation intérieure des abcès, nous avons mentionné les particularités relatives à la membrane pyogénique : il nous reste à les résumer d'une manière suivie.

Inconnue là où les parois des cavités ne comprennent encore que des lobules, la membrane pyogénique existe dans tous les abcès à la superficie desquels émergent des prolongements flbro-vasculaires. Elle revêt une disposition variable , mais néanmoins en rapport avec la période à laquelle les abcès sont parvenus. Ainsi, i" dans les abcès en cours de développement, elle constitue une couche qui , forte de 1 à 3 millimètres sur les parois proprement dites de la cavité, passe de là sur les expansions , en s'amincissant par degrés jusqu'à avoir la ténuité d'un feuillet séreux: que ces expansions soient des lambeaux, des franges , ou qu'elles se dressent en ramifications villeuses, on la retrouve sur leurs ditférenls détails, se réfléchissant d'une

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division vers une autre , et fournissant une gaine distincte à chacune de celles-ci. 2" Dans les abcès en voie de transformation quelconque, la pseudo-membrane commence par augmenter d'épaisseur et sur les expansions et sur les parois : plus tard, les gaines qu'elle avait fournies aux premières disparaissent au fur et à mesure que le squelette fibreux de cet ordre de prolongements est emporté par l'atrophie , c'est-à-dire de leur terminaison vers leur origine ; enfin, elle acquiert partout la texture des cicatrices, texture qui, évidemment due à un travail granuleux dans les abcès mis en communication avec l'extérieur, ne saurait guère , non plus, se rattacher qu'à un mouvement organique du même genre , lorsque les foyers où on l'étudié n'ont point franchi la circonscription du viscère.

La membrane pyogénique des abcès du foie n'a jamais qu'une cohérence séro-celluleuse. Dans ceux qui sont en simple cours de développement, elle se montre incolore au début : plus tard, elle est blanchâtre , blanche ou blanc jaunâti e , selon son ancienneté. Dans les abcès en voie de transformation , elle contracte d'abord une teinte gris opaque ; puis, au moment où le travail granuleux l'envahit , on la voit recouvrer sa transparence primitive. Inséparable des expansions, elle n'adhère que très-faiblement aux lobules qui ont pu se conserver à la superficie des parois; mais, en aucun cas elle ne se prolonge sur ceux de ces petits organes, qui sont restés appendus à des villosités.

Quelque soit son siège, 1a membrane pyogénique ne vit pendant longtemps que par une sorte d'imbibition séreuse : c'est seulement à dater de la période de transformation que des traces vasculaires se dessinent dans son épaisseur.