II. Allération des vaisseaux non pourvus d'tme gaine fibro

celiulcuse.

Veines' stis-liépatiques^

A la période à laquelle l'abcès ne possède pas de membrane pyogénique, les veines sus-hépatiques dont il a détruit la continuité , ont leius extrémités nouvelles bouchées par un caillot d'abord sanguin, puis exclusivement fibrineux. Dans le principe, ce caillot n'adhère aux parois veineuses que par l'in-

SUR LES SUPPUIUTIÔNS ENDÉMIQUES DU FOIE. 6i

termédiaire d'un dépôt plastique mou et visqueux ; mais il erapruatq alors une fixité, parfaite à des prolongements que les petites veines lobulaires en reçoivent. Plus tard, il devient inséparable du tube membraneux qui le circonscrit. Toutes choses égales d'ailleurs, sa longueur est moindre que celle des caillots qui se sont formés dans les branches de la veine porte; souvent même elle se réduit à quelques millimèti-es.

Après qu'une membrane pyogénique et, par conséquent, des expansions fibro-vasculaires se sont isolées à la superficie d'un abcès , non-seulement les veines sus-hépaliques intéressées ne renferment plus de caillot, mais encore on les trouve béanies sous la pseudo-membrane. A leur niveau, toutefois, celte dernière ae consiste point en une simple production plastique ; la turgescence des expansions qui la pénètrent conduit cellesci à recouvrir de pai t et d'autre la lumière du vaisseau. - Quand un kyste s'organise autour de l'abcès, toute trace des veines sus-hépatiques disparaît dès le début dans les couches les plus intérieures de cette enveloppe , c'est-à-dire dans celles dont les lobules ont été détruits par la suppuration. Mais dans les couches extérieures , en d'autres termes dans celles qui se sont dépouillées de leurs éléments glanduleux par l'effet d'une simple atrophie, les .veines dont nous parlons peuvent se retrouver tant que le tissu où on les reclierche n'a pas subi la transformation fibro-cartilagineuse ; elles ont alors l'aspect de filets rubanés et imperforés. Enfin, une fois la transformation précédente opérée , on ne saurait distinguer un prolongement quelconque des veines sus-hépatiques au sein du kyste; on voit seulement ces veines se rétrécir outre, mesure aussitôt qu'elles ont atteint les abords immédiats de celui-ci, s'accoler à ses couches extérieures,,, puis s'oblitérer ayant de se confondre avec son tissu. Au rétrécissement qu'elles ont éprouvé de la sorte correspond loujoui-s un épaississemenl notable de leurs parois.

Il suit de là que le réseau vasculaire des kystes et, pareillement, celui des coques cicatricielles, n'entretiennent aucune : relation directe avec le système veineux efférent du foie.

Altérations des enveloppes du viscère.

Lorsque la fonte du tissu glanduleux s'est propagée jusqu'à la capsule de Glisson , les points par lesquels cette enveloppe a été mise en rapport avec le pus , offrent les mêmes détails d'organisation que la surface des abcès qui, entourés exclusivement de parenchyme, sont dcyà munis d'une membrane pyogénique. Ainsi, tantôt ils soni liérissés de prolongements capillaires, lesquels pénètrent plus ou moins avant cette membrane, fréquemment aussi la dépassent de manière à lui donner un aspect villeux : nous avons un curieux exemple de cette seconde disposition dans un cas où, de toute la masse du viscère, la capsule avait seule survécu à la fonte morbide (voy. Gauverit, loc. cit.'). En d'autres circonstances, des expansions plus considérables, ramifications villeuses, filaments, lambeaux, sont implantées sur les points dont il est question , et flottent librement dans la cavité, ou bien se conservent tendus entre les parois purulentes. A l'égard de leur forme et de leur structure , ces divers prolongements sont identiques à ceux qui émergent du tissu glanduleux.

Indépendamment de ces particularités, la capsule de Glisson présente certaines modifications intrinsèques. Privée de sa transparence, elle a contracté une teinte grisâtre ou d'un blanc laiteux, sa cohérence est devenue fibro-cartilagineuse ; son épaisseur s'est accrue sous une proportion qui , dans quelques cas, s'élève jusqu'à un millimètre. Assez souvent, toutefois, cette épaisseur semble beaucoup plus forte , mais alors on ne saurait l'attribuer à l'effet d'un simple engorgement: elle est due à ce que l'abcès ayant d'abord été entouré partout de substance glanduleuse , celle-ci a fourni les matériaux d'un kyste, lequel, sous l'influence du refoulement lié à l'accumulation du pus, a fini par s'ajouter à la membrane dont il s'agit.

Les modifications précédentes constituent le premier degré de celles que la capsule de Glisson est susceptible d'éprouver. A leur niveau , la tunique périlonéale eu offre constamment

d'aussi évidentes. Tantôt, c'est une opacité plus ou moins marquée; chez d'autres individus, la séreuse a perdu son poli, augmenté d'épaisseur, acquis une coloration blanchâtre : elle peut aussi se recouvrir de pseudo-membranes qui, communément, servent à établir des adhérences entre le viscère et l'une des parois organiques voisines.

A une période plus avancée , les enveloppes du foie subissent de nouvelles lésions. Si le refoulement périphérique les a conduites à s'adosser contre une paroi résistante, telle que la base hcpalisée du poumon , la face antérieure du rein ou la région costale, elles s'unissent intimement aux pseudo-membranes qui se sont formées entre elles et la paroi. Plus tard, là oii elles recouvrent l'abcès, elles se confondent avec ces pseudo-membranes, puis disparaissent en entier, y compris les expansions qui se dressaient à leur superficie intérieure: c'est dans les cas de cette espèce que l'on voit le tissu des adhérences et la membrane pyogénique se réduire en un feuillet séro-celluleux, analogue à celui qui tapissait les expansions disparues. Si , au contraire , la paroi est susceptible de céder au refoulement, comme le seraient; par exemple, le diaphragme, quand le poumon s'est maintenu souple au-dessus de ce muscle , comme le seraient encore l'estomac, le colon, etc., les tuniques du foie ne se confondent avec les adhérences que dans les points où le refoulement pèse le plus sur elles ; c'est aussi dans ces points seulement que la suppuration les détruit. Néanmoins , leur disparition ne s'opère pas d'une manière simultanée sur chacun de ceux-ci : elle a lieu du centre à la circonférence, au moyen d'un amincissement graduel dont les parties sont frappées. 11 n'est pas rare de la trouver limitée à un espace minime relativement à celui sous lequel l'abcès a débouché contre la capsule.

Outre les lésions qu'elle subit aux abords immédiats des abcès , l'enveloppe péritonéale porte quelquefois sur d'autres points des traces d'inflammation chronique: ces traces semblent se rattacher à l'engorgement partiel ou général, sous l'influence duquel la formation du pus a eu lieu.

DES ADHÉRENCES QUI S'ÉTABLISSENT AU NIVEAU DES ABCÈS ENTRE LE FOIE ET LES PARTIES ADJACENTES.

Il ne sufTu pas que le travail pyogénique se soit étendu jusqu'à la périphérie du foie , pour que des adhérences solides s'établissent au niveau de l'abcès entre le viscère et les parties adjacentes. Si, par une expansion plus ou moins considérable, la masse glanduleuse n'a pas été amenée à demeurer fixement appliquée contre ces dernières , aucune formation du genre de celle qui nous occupe n'a lieu , ou bien il ne se produit que des brides longues et déliées, lesquelles ne sauraient remplir le même office. '

Mais, que l'expansion du viscère maintienne le diaphragme refoulé outre mesure , et oblige par là les côtes à rester dans leur plus grand élat d'élévation ; qu'elle vienne à adosser le colon traiisverse ou l'esiomac contre la paroi abdominale postérieure, et simultanément à les entraîner aussi loin que la longueur de leurs épiploons le permet: en ce cas , le foie et les organes qui le touchent entreront dans l'immobilité , et il s'établira d'intimes adhérences au niveau de la collection.

Les pseudo-membranes qui se forment alors, débordent toujours la circonscription superficielle de l'abcès. Leur largeur est rigoureusement proportionnelle à la mobilité des surfaces qu'elles réunissent au foie : il en est de même pour leur épaisseur. Ainsi , tandis qu'elles ne constituent qu'une zone étroite et mince sur les points où des rapports do contiguité permanente existent naturellement entre le viscère et des parties telles que la voûte du diaphragme, le rein, le duodénum, elles sont déjà plus développées quand elles servent à fixer le colon transverse : enfin , elles se présentent extraordinairement larges et massives , quand elles sont destinées à assujéiir l estomac.

Dans le principe , ces adhérences ne consistent qu'en un dépôt amorphe ; mais, elles acquièrent de très-bonne heure une grande solidité, à eu juger par la cohérence fibreuse dont elles

sont douées dès la période à laquelle le foyer est en voie de franchir les enveloppes du viscère. Si, malgré l'ouverlurede l'abcès, la cicairisaiion met beaucoup de temps à s'accomplir, elles deviennent iusensiblement fibro-cartilagineuses ou cartilagineuses, et subissent une diminution notable d'épaisseur. Quant à leurs limites périphériques . tout porte à penser qu'elles ne se réduisent pas avant l'époque à laquelle la cicatrisation du foyer s'est accomplie.

Plus tard , le itesu des adhérences éprouve-t-il de nouveaux changements? Les faits rendent cela probable, en particulier deux, observations relatives chacune à des cicatrices dont des abcès en communication avec le colon s'étaient revêtus à une période déjà ancienne (obs. XXIV et XXV). Dans ces deux cas, les pseudo-membranes avaient reçu des modifications si profondes que, jusqu'à 4 centimètre de distance à partir de l'orifice de communication, la surface extérieure de l'intestin semblait intimement confondue avec celle du foie : seule , une mince couche de tissu fibro - celluleux entourait encore les points de fusion des deux surfaces. Ici , une atténuation plus complète de celte couche eût été douteuse, quelque ancienneté qu'eût pu avoir la cicatrice ; mais l'analogie autorise à l'admettre pour les cas dans lesquels des adhérences ont cessé de contribuer au maintien de la guérison. Quoi qu'il en soit, il ne faudrait pas regarder comme exclusivement due à une transformation ultime la structure fibro-celluleuse ou celluleuse que les pseudo-membranes possèdent assez souvent ; car , ou peut la rencontrer avant que l'abcès ait atteint les enveloppes du viscère. La condition spéciale aux cas où elle se montre ainsi prématurément , paraît être une dilatation à la fois lente et démesurée de la masse glanduleuse. En de telles circonstances , les enveloppes du foie sont si étroitement appliquées contre les parois adjacentes, qu'on les croirait confondues avec celles-ci ; mais quand on cherche à les en écartei', on voit qu'une trèsmince couche de tissu cellulaire les unit simplement à la surface de ces parois. Celte couche ne laisse subsister aucun vide entre les surfaces auxquelles elle est interposée : il est aisé de la disso-

cier en larges feuillets imbriqués et d'une transparence séreuse. Elle n'éprouve aucun changement tant que le pus n'a pas dépassé la capsule de Glisson ; au delà de ce terme , ses zones centrales prennent l'aspect des adhérences plastiques , et se comportent comme ces dernières.