Diaphragme

Mince , souple et mobile , le lobe gauche du foie n'imprime ses changements de forme ou de. volume dans la moitié correspondante du diaphragme que quand il a été considérablement dilaté. II n'en est pas de même pour le lobe droit: en effet, par l'étendue naturelle de ses diamètres, par l'union qui existe entre sa masse et l'aponévrose phrénique , enfin par la résistance qu'opposent, d'une part, la paroi de l'hypochondre, de l'autre, le ligament suspenseur, ce deuxième lobe possède assez de fixité pour associer la voûte musculaire au moindre développement anormal qu'il éprouve. Toutefois, en raison de la rigidité des côtes, cette voîile ne s'agrandit d'avant en arrière ou ti ansversalement qu'autant que le lobe a acquis de très-fortes proportions. Aussi n'offre-t-elle d'abord d'autre changement appréciable qu'une plus grande élévation de sa convexité culminante.

Refoulée de la sorte, la moitié droite du diaphragme est susceptible de remonter jusqu'au niveau antérieur de la quatrième côte (obs. V, VI, XXVIl): il ne paraît pas que la dilatation due à la seule existence d'abcès l'ait jamais conduite au delà de ce point. La plus grande hauteur à laquelle la moitié gauche du musclé ait été rencontrée dans des cas analogues, ne dépassait

SUR LES SUPPURATIONS ENBÉMIQUES DU FOIE. 67

pas celle de la sixième côte : encore le lobe hépatique soiisjacent avaii-ii alors un volume sextuple de celui qu'il présente à l'état physiologique (obs. V; Cambay, loc. cit., p. 263).

Dans ces circonstances , les plans charnus du diaphragme subissent un allongement et une compression qui , en rapport avec la dilatation du viscère, les rendent plus ou moins minces. En outre , si cette dilatation ou des adhérences les ont condamnés à l'immobilité , ils finissent par prendre une teinte pâle , et deviennent moins cohérents : ils contractent même une friabililé très-grande , lorsque , aux atteintes dont nous parlons, se sont ajoutées celles d'un mouvement phlegmoneux.

Quand les progrès de la suppuration ont amené l'abcès à déboucher contre le diaphragme , ce muscle reçoit tôt ou lard de nouvelles lésions.

Si rien ne l'empêche de se laisser distendre par l'accumulation croissante du pus , la cloison qu'il forme au-devant de l'abcès s'amincit dans ceux de ses points par lesquels elle peut prêter le plus, c'est-à-dire :

A son centre, si elle n'est environnée que de parties molles;

Au niveau de l'espace intercostal le moins éloigné de ce centre , si celui-ci correspond à une côte ou à un cartilage costal;

Enfin, là où elle est en rapport avec le poumon, si sa portion inférieure a été adossée contre la paroi costale.

2» Mais, quand un obstacle empêche le muscle de se laisser distendre, ce dernier s'amincit d'une manière égale sur tous les points par lesquels il est en contact avec le pus. C'est ce qui a lieu lorsque, immédiatement au-dessus de l'abcès du foie, un autre abcès, issu du poumon ou de la plèvre, a débouché contre la face supérieure du diaphragme. La possibilité de ce fait est établie par une observation qui nous montre réduite à l'épaisseur d'une pellicule la couche interposée aux deux collections liquiiles(Caiteloup, loc. cit., p. 135). Toutefois, le développement préalable d'un abcès au-dessus du diaphragme semble être fort rare ; et , dans l'immense majorité des cas , l'aspect rudimen-

laire ei le diamètre exigu du irajei creusé au sein du poumon prouvent que la base hépaiisée de celui-ci a seule mis obstacle à la distension du muscle.

A ces nouveaux genres d'altérations se joignent toujours des traces phlegmoneuses. Si des plans charnus ont été intéressés, ils ne forment plus au niveau de la cavité qu'une couche compacte, cassante et d'un rouge sale. Si la lésion a porté sur le centre aponévrotique , ce feuillet est devenu aux mêmes points le siège d'un dépôt blanchâtre et d'un ceriain épaississement : aux mêmes points encore il a subi un ramollissement notable. Cette coexistence de traces inflammatoires explique la facilité avec laquelle le diaphragme cède sous la faible pression du contenu de l'abcès : elle permet aussi d'attribuer l'amincissement du muscle à une simple fonte purulente. Mais, dans ce deuxième cas, les plans amincis n'ont aucune apparence granuleuse ; séro - celluleuse et transparente , leur couche inférieure ne diffère en rien de celle qui tapisse les expansions de l'abcès, et on la voit se continuer comme elle avec la membrane pyogénique.

Les perforations que le diaphragme présente lorsqu'il lui a été possible de céder devant la pression du pus , ne sont ordinairement que d'étroits pertuis, de courtes fissures, ou bien des ouvertures éloilées, dont les lambeaux ont au plus un demicentimètre de longueur. Elles se circonscrivent surtout sous des dimensions minimes, quand l'abcès a débouché dans le sac pleural. A l'égard des perforations qui s'opèrent suivant un autre mode , il s'en faut qu'elles soient aussi réduites : d'habitude, leurs dimensions embrassent un développement de 2 à 4 centimètres ; et, dans le cas d'abcès volumineux, il n'est pas rare d'en trouver dont l'étendue s'élève à 10 centimètres , à 12 (obs. XXXIl), et même ù 15 (obs. XXX) en tout sens. Les premières sont généralement dépourvues de régulariié : les secondes affectent, au contraire, une forme en rapport avec celle de l'excavation , c'est-à-dire une forme arrondie ; et telle est souvent la netteté de leur pourtour, qu'on les croirait produites par un emporte-pièce.