II. DIAGNOSTIC d'avec LES AFFECTIONS DES VOIES BILIAIRES

a. Affections dont L'existence ne se révèle que par des signes

douteux.

Bien que susceptibles de passer inaperçues, diverses maladies de l'appareil excréteur de la bile, telles que l'hypertrophie de la vésicule, l'atrophie de ce réservoir, l'oblitération de sa cavité ou de son conduit , l'œdème et enfin l'ossification doses parois, donnent lieu quelquefois à une sensation d'incommodité et à un léger trouble des fonctions digestives. Or beaucoup de suppurations sourdes du parenchyme ne suscitant pas d'autres symptômes, on n'a pour s'éclairer que la donnée suivante: c'est que les lésions dont il s'agit sont fort rares comparativement aux suppurations du tissu glanduleux.

b. Affections dont l'existence est révélée par des signes définis. a. Affections non accompagnées de déformation extérieure.

Une deuxième classe de maladies, telles que l'inflammation de la vésicule, son ulcération, sa perforation, et la présence de certains calculs, comportent des caractères plus saillants; mais tant qu'elles n'empêchent pas d'ûne manière absolue l'écoulement de la bile, elles ne se distinguent encore des abcès du foie que par des différences peu nombreuses.

Cholécystiie simple. — Ainsi , cette douleur vive et souvent rémittente qui, située vers le rebord des fausses côtes droites, s'accroît par l'extension des membres inférieurs, par le décubitus dorsal, le mouvement, la pression ; ces vomissements sérobilieux, ces vomituritions qui l'accompagnent et suivent toutes ses phases; l'ictère : ces accidents, disons-nous, dont l'ensemble a été regardé comme spécial à l'inflammation de la vésicule, peuvent se rattacher égajement à la marche d'abcès survenus dans la portion par laquelle le foie correspond à la moitié droite de l'épigastre. Il ne restera dès lors que les chiffres ci-après :

En cas de tholécyslite simple.

Tendance à la constipation; constipation.

Pas d'augmentation dans le volume du foie.

Lésion rare.

Commémoratifs témoignant que le sujet a été atteint antérieurement d'accès de colique hépatique, ou a rendu des calculs biliaires.

En cas d'abcès du foie.

Dysenterie préalable ou concomitante.

Augmentation dans le volume du foie.

Lésion commune.

Absence de ces commémoratifs.

Ulcération de la vésicide. — Les douleurs sourdes ou aiguës, le dépérissement, la fièvre hectique, liés à l'ulcération de la vésicule, seraienl de nature à donner le change, si on en faisait les seuls éléments du diagnestic. Mais ici encore, ce dernier sera aisé si on s'appuie sur les bases établies pour le cas de cholécystiie simple.

Perforation de la vésicule. — Fréquemment conséculive à des accidents de douleur, d'épuisement graduel ou de réaction semblables à ceux qu'occasionnent les abcès du foie, la perforation de la vésicule suscite les mêmes signes que l'ouveriurc d'un de ceux-ci dans l'abdomen. Cependant on arrivera à la soupçonner: d" en s'appuyant sur l'absence de toute dilatation du foie; 2° au moyen de coramémoratifs comprenant tous les faits énoncés à propos de la cholécystite.

Calculs biliaires. — Parmi les calculs qui ne mettent pas obstacle à l'écoulement des fluides excrétés, il en est dont la présence donne lieu à des phénomènes hautement dislinctifs. Ainsi, l'intensité des douleurs, le siège qu'elles occupent, leur aptitude tantôt à se calmer quand on exerce une pression sur le ventre, tantôt à s'exaspérer sous le moindre contact; l'agitation et l'angoisse auxquelles les sujets sont en proie,leretourde la maladie par accès fréquents et irréguliers, ces divers symptômes laissent déjà entrevoir la nature du mal. La présomption se change en certitude , lorsque les selles amènent un ou plusieurs des calculs dont il s'agit. Par inverse il est des circonstances dans lesquelles les calculs biliaires ne font naître que des signes obscurs ; et si, en pareille condition, la longue durée des douleurs, jointe à l'impossibilité de prendre des aliments, détermine du marasme, on aura sous les yeux des signes analogues à ceux qu'entraîne la marche d'un abcès du foie. Heureusement, à côté de ces phénomènes équivoques, on rencontre les différences qui servent à reconnaître l'inflammation de la vésicule.

p. Affections accompagnées de déformation extérieure.

Distension de la vésicule par un liquide. — Lorsque, en raison de certains obstacles, il arrive que de la bile, du mucus ou du pus soient conduits à s'accumuler dans la vésicule, celle-ci , se trouvant de plus en plus distendue, forme souvent une saillie sensible ù l'extérieur. Or si , par son siège, si , par les accidents d'incommodité obscure, de douleur et même de phlegmasie qui se lieni à son développement, cette saillie a quelque similitude

avec celle d'un abcès, on puisera les probabilités du diagnostic dans les différences suivantes :

Tumeurs formées par la vésicule.

La tumeur est molle à toutes les périodes de son développement.

Son rebord inférieur n'est pas nettement défini.

La tumeur se forme rapidement ; un jour et même quelques heures suffisent pour cela.

La fluctuation y est perceptible dès le principe et sur tous les points.

Malgré l'étendue de la fluctuation, les téguments restent mobiles.

Décoloration des selles , constipation.

Affection rare.

Tumeurs formées par un abcès.

La tumeur est dure dans le principe.

Son rebord inférieur est défini, tranchant.

Plusieurs jours au moins sont nécessaires pour que la tumeur se forme.

La fluctuation n'y est évidente que fort tard ; limitée d'abord au centre de la tumeur, elle ne devient sensible dans une plus grande étendue que par suite des progrès de la suppuration.

Les téguments perdent leur mobilité avant qùe la fluctuation soit devenue perceptible ; ou bien , s'ils la conservent nonobstant l'existence de celle-ci, la masse fluide qui les soulève est renfermée dans un sac pédicule , particularité qu'on n'observe jamais quand on a affaire à une simple dilatation de la vésicule.

Dysenterie préalable ou concomitante.

Affection fréquente.

Dans cette échelle comparative nous n'avons pas mentionné l'œdème qui, en cas d'abcès, devancerait le développement de la fluctuation , tandis que le contraire aurait lieu si la saillie se rattachait à une distension de la vésicule. >En effet cet œdème manque souvent dans la première circonstance (obs. II, III). Il y a plus, et ces deux observations nous en fournissent encore la preuve; c'est que les abords du point de fluctuation, réputés durs et gonflés en cas d'abcès, peuvent se trouver alors dans les mêmes conditions que quand la saillie est produite par le

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réservoir de la bile. Enfin, nous nous sommes abstenu de mettre en ligne la coexistence ou l'absence d'une dilatation du foie, car cette dilatation est susceptible de se rencontrer dans le second des cas dont il s'agit. Par exemple, on a vu le relief d'un abcès du foie déterminer l'occlusion du canal cholédoque, et, subsidiaireraent, le reflux de la bile qui, de la sorte, étai^ arrivée à former une tumeur appréciable au dehors ; ici, l'abcès était situé trop profondément pour être accessible aux moyens d'exploration ; et d'autre part , le foie avait offert de bonne heure un développement anormal dn à ce qu'une quantité démesurée de bile s'était accumulée au sein de l'organe, comme on put s'en assurer après la mort du malade (voy. Haspel, loc. cit., p. 206). Ajoutons que, la coïncidence d'une tumeur biliaire et d'une dilatation du parenchyme accompagne fréquemment le cancer de celui-ci.

Aux différences énumérées ci-dessus s'en joignent de non moins significatives quand la rétention du fluide se rapporte à l'existence de calculs. Nous voulons parler du caractère et de l'intensiié des douleurs, de l'agitation à laquelle est en proie le sujet, des vomissements continuels qu'il éprouve, du retour des accidents par accès rapprochés, etc. On ne saurait conserver aucun doute si le malade avait rendu un ou plusieurs calculs par les selles, et surtout si, à l'aide de la main appliquée sur le ventre, on déterminait au siège de la tumeur la sensation du frottement ou de la collision de petits corps solides.

Occlusion du conduit hépatique. — En obligeant la bile à s'accumuler dans l'intérieur du foie et en donnant lieu, de plus, à une irritation qui appelle un afllux de sang, l'occlusion complète du conduit hépatique doit produire une dilatation notable du viscère. Mais alors des vomissements continuels, la nature des douleurs, la dépression prompte des forces et la constipation sufllsent toujours pour écarter l'idée que ces accidents sont le fait d'un abcès du foie. Au reste, comme les précédentes, cette affection est fort rare.

III. DIAGNOSTIC d'avec LES LÉSIONS D'oRGANES SITUÉS HORS DE l'appareil BILIAIRE.

a. Hernies; abcès de la paroi thoraco-abdominale, abcès par con- , gestion , tumeurs constiluées par des abcès inlra-pelviens.

Après s'êlre fait jour à travers une perforation de la ligne blanche, le produit de quelques abcès en vient à soulever le fascia superficialis sous forme d'une tumeur réductible et pédiculée, qu'il serait aisé de prendre pour une hernie épiploïque. Une erreur analogue pourrait être commise si le pus, ayant fusé par l'anneau inguinal, s'éiait accumulé au-dessous du scrotum. Dans l'une et l'autre circonstance la fluciuaiion d'un liquide et les antécédents de la maladie éclaireront le diagnostic.

Ces derniers permettront encore de décider : 1° Si la tumeur qu'on observerait au niveau de la région hépatique ne serait point le résultat d'une altération des côtes , ou celui d'un abcès limité à la paroi thoraco-abdominale; 2° s'il faudrait regarder comme issu du foie le pus qui aurait cheminé de haut en bas dans l'épaisseur des parois de l'abdomen , au point de déboucher sous les téguments à une grande distance du viscère.

Le pus épanché du foie dans le péritoine peut atteindre l'aine et y déterminer une tumeur ; on distinguera celte dernière d'avec celle d'un abcès par congestion en se fondant :

1" Sur l'existence préalable ou concomitante d'accidents vers le foie et vers l'intestin ;

2" Sur l'absence de déviation anormale , de saillie ou de douieui s vers le rachis ;

3" Sur ce que, pour arriver sous les enveloppes légumentaires , le pus est sorti par l'anneau inguinal ou par l'anneau crural, et non par la gaine du psoas-iliaque , ainsi que cela a lieu dans le cas d'abcès par congestion.

Le siège des accidents primordiaux servirait pareillement à reconnaître si du pus qui se serait frayé une voie ù travers l'un

des anneaux que nous venons de nommer, n'aurait point sa source dans la cavité pelvienne.

b. Kystes adjacents au foie.

Les kystes qui ont envahi l'un des lobes du foie conduisent ce lobe à se dilater en ses divers sens , refoulent de tout leur relief le diaphragme, et partant, n'occasionnent aucune déviation du lobe resté intact. Il n'en est pas de même pour ceux qui se développent entre la surface culminante d'un lobe et le muscle dont il s'agit ; s'ils déterminent l'abaissement du lobe qui leur correspond , l'autre lobe se relève jusqu'à une certaine hauteur, ainsi qu'il est aisé de s'en assurer à l'aide de la percussion. En ajoutant à cela les Indications fournies par les commémoratifs du malade, on aura réuni assez d'éléments pour éclairer le diagnostic. Cependant il peut arriver qu'un abcès du foie et un kyste extérieur à ce viscère existent simultanément dans un seul hypochondre (obs. XII); on conçoit qu'alors les recherches seraient entourées de dilBcullés insurmontables.

Quand un kyste se forme entre le lobe hépatique droit et le rein sous-jacent, ce lobe éprouve un soulèvement qui conduit le lobe gauche à s'abaisser ; comme la précédente , cette nouvelle particularité ressort suffisamment sous la percussion, pour qu'on doive la classer au nombre des moyens de diagnostic.

c. Embarras gastrique.

Tant qu'on ne remarque pas de symptômes du côté du foie , nul signe ne permet de savoir si un état d'embarras gastrique se rattache ou non à la marche d'une phlegmasie dont aurait été' frappé le viscère.

d. Gastrite aiguë.

Par les douleurs vives ou obtuses qu'elle suscite vers les hypochondres ou à l'épigastre ; par le sentiment de barre que

fréquemment aussi elle occasionne vers les portions inférieures de la poitrine ; enfin, par l'aptitude qu'ont ces différentes souffrances à devenir plus fortes lors des secousses imprimées au ihorax, la gastrite aiguë aurait quelques points de similitude avec le mouvement plilegmasique lié à la suppuration du foie. Mais, d'une pan, l'absence de toute trace de dilatation dans les diamètres de celui-ci, les comménioratifs ; de l'autre, la teinte plus ou moins rouge de la langue , l'apparence contractée de cette dernière, la saillie de ses papilles, la multiplicité des vomissements, la régurgitation des matières ingérées, la sensibilité exquise, la chaleur, la turgescence de l'épigaslre, enfin une constipation notable rappelleront qu'on a exclusivement sous les yeux une inflammation aiguë de l'estomac.

e. Gastrite chronique.

La gastrite chronique a également de commun avec la suppuration du foie : 1° Des douleurs vives ou obtuses siégeant dans le dos , à l'épigastre ou dans les hypochondres ; 2° l'aptitude qu'ont ces souffrances à se prononcer davantage quand on ébranle les fausses côtes. Mais en regard de ces symptômes on voit manquer la dilatation du parenchyme glanduleux , ainsi que les signes généraux développés par le travail pyogénique ; la langue est rouge , quoique humide; les sujets accusent une diminution d'appétit ou une faim incessante ; il y a des rapports âcres , nidoreux , fétides ; souvent les substances alimentaires sont rejetées peu de temps après avoir été introduites dans l'eslomac; les digestions sont lourdes, accompagnées de tendance au sommeil , de céphalalgie , de fatigue ; le mal empire ou du moins ne se calme pas sous rinfluence des stimulants ; il existe une constipation marquée.

f. Ulcère simple , cancer de l'eslomac.

A 1 exception de l'apparence acquise par la muqueuse linguale , la distinction formulée à propos de la gastrite chronique

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est applicable à l'ulcère simple de l"esloni;ic. Ajouions qu'ici la plus grande fréquence des vomissements , et, chez beaucoup d'individus , l'hématémèse achèveront d'éclairer le diagnostic.

Il en serait de même pour le cancer de l'organe dont il s'agit, lésion qui, dans un grand nombre de circonstances, comporte de plus des signes spéciaux , tels que des douleurs survenant pendant le travail digestif, des bosselures indurées qui suivent l'estomac selon ses divers déplacements, des vomissements de matières alimentaires au bout d'un certain temps après l'ingestion de celles-ci, des vomissements de matières noires, la dilatation anormale du viscère. Au milieu de ces signes la teinte jaune paille du visage , l'existence d'une masse cancéreuse sur un point de la superficie du corps, et, surtout, les commémoratifs puisés dans l'hérédité légitimeraient les présomptions que l'on croirait devoir émettre sur la nature du mal.

g. Gastralgie.

La gastralgie accompagnée de vives souffrances à l'épigastre dans le dos ou dans les hypochondres peut avoir cela de com mun avec la suppuration du foie que les douleurs occasionnées par elle s'exaspèrent sous l'influence de la commotion imprimée aux fausses côtes. Elle s'en distingue : 1" Par la violence môme de ces douleurs et par leur caractère qui, selon les cas, est celui d'une formication intérieure, d'une crampe, d'un déchi rement; 2" par sa marche rémittente ou intermittente; 3" par la dépravation de l'appétit ; 4° par des accidents nerveux , tels qu'une sensation de froid aux extrémités, des fourmillements dans les membres, des vertiges, des étouffements, des palpi talions, de l'éréthisme, etc., qui surgissent pendant sa durée 5" par la facilité avec laquelle souvent ces différents phéno mènes morbides cèdent à l'ingestion de substances alimentaires aux stimulants , à l'opium ; G" par l'absence de lésions maté rielles locales.

Le diagnostic est entouré de plus d'obstacles quand les acci dents se dessinent à un faible degré. Un malaise épigasirique

sua LIîS SUPPURATIONS ENDÉMIQUES DU FOIE. 179

[passager avec propension à la migraine, avec nausées, vomissements ; l'émission abondante de gaz par la bouche, un senti-

iment d'oppression ou de défaillance, le tout, sans aucun changement fonctionnel, sans modification dans l'habitude exté-

irieure, sans altération locale appréciable au loucher, cet ordre de choses, disons-nous, se retrouve aussi bien lors du dévelop-

ipement de certains abcès que pendant le cours d'une gastralgie. Mais à côté de ces conditions équivoques il est encore deux

I ressources: la première, c'est d'interroger attentivement les dimensions de la matité jécorale; la seconde, c'est de rechercher si la commotion , toujours inoffensive quand il n'existe qu'une gastralgie obscure, ne susciterait pas de douleurs au niveau de la maiité dont nous venons de parler.

h. Tumeurs du duodénum et du pancréas.

L'obliquité de la face inférieure du foie empêche de sentir les tumeurs développées sur cette face, à moins que le bord correspondant du viscère ne répète leur relief. 11 s'ensuit qu'une tumeur perçue profondément dans l'un des points de l'échancrure sous-sternale doit être rapportée à un autre organe que le foie, c'est-à-dire au pylore, au duodénum ou au pancréas, si le loucher et l'oreille ne dénotent rien d'anormal vers les gros troncs artériels de la région.

Pour spécifier davantage, rappelons que les tumeurs du pylore et du duodénum sont presque exclusivement formées par des cancers : or, ce que nous avons dil ci-dessus à propos du cancer de l'estomac leur étant applicable, on aura réuni assez !d;élémenis pour se convaincre que l'on n'a point affaire à un abcès du foie.

Un caractère précieux des tumeurs consiiiuées par le pancréas , c'est que d'habitude elles sont soulevées en masse et avec force par les pulsations de l'aorte. Chez quelques sujets elles compriment la veine cave ou la veine porle ; alors on observe, dans le premier cas, une infiltration des membres abdominaux, dans le second, une asciie. En outre le dévelop-

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pemenl de celles qui l'econnaissenl une origine phlegniasique ou cancéreuse s'accompagne de symplôraes parliculiers ; ces symptômes sont :

1° Une douleur gravalive, tensive, gênante , laquelle siège , selon les cas , dans le dos et les lombes , à la base des hypochondres , derrière l'épigasire. Cette douleur augmente à la suite des voraissemenis et après les repas; la station debout, le décubitus dorsal, les mouvements du tronc, produisent le même effet ;

2^^ Des rapports acides , la régiu'giiation abondante d'un fluide salivaire, des vomissements composés également de ce fluide , ou bien bilieux, glaireux; une sorte de rumination;

3° Des selles mêlées soit d'une matière semblable à du beurre liquéfié , soit d'un fluide analogue à de la salive.

i. Abcès qui, situés ailleurs que dans le foie, épanchent leurs produits par le rectum.

Le pus excrété par l'anus peut provenir :

i° De la suppuration de paquets liémorrhoïdaux ;

2" D'un abcès de la prostate ;

Dans ces deux c;is, l'examen fait à l'aide du toucher rectal et du spéculun dissipera les doutes.

3" D'un abcès qui se serait produit entre les parois du bassin et le rectum , soit par suite d'une inflammation, soit par suite d'une carie des vertèbres sacrées. Ici la localisation des accidents et l'existence d'un pertuis fistnleux remontant sous lai muqueuse autoriseront encore un diagnostic ;

4" D'un abcès qui aurait envahi l'une des fosses iliaques;

5° D'une suppuration circonscrite du péritoine ;

Dans ces deux nouveaux cas le siège des accidents et les commémoratifs permettront d'élever des présomptions quant à la source du pus excrété.

6° D'une carie des vertèbres lombaires inférieures; les douleurs scialiquos on crurales, les souffrances ressenties le long du psoas , la flexion permanente de l'une ou des deux cuisses,

eiitiii la saillie des vertèbres lésées fourniraient des indications précises ;

7" D'un abcès du foie ; mais dans celle dernière hypothèse on ne saurait conclure si on n'avait point remarqué de signes dans la région occupée par le viscère; car si on procédait par voie d'exclusion, on •s'exposerait à une erreur, la suppuralion pouvant avoir pris sourdement naissance dans un autre organe , et s'être acheminée vers l'extérieur sans susciter plus de symptômes.

j. Tumeurs du rein droit.

Il est peu probable que l'on confondrait avec les accidents liés à la suppuration du foie une tumeur du rein droit ou une néphrite. Une seule circonstance serait de nature à créer des embarras: ce serait celle dans laquelle, des signes morbides ayant surgi simultanément vers le rein dont nous parlons et vers le foie, il y aurait lieu de se demander si ces signes sont indépendants les uns des autres, ou bien si les accidents issus du rein ne se rapporteraient pas aux progrès d'un abcès qui, du foie , tendrait à se vider par les voies urinaires. Ce problème ne serait susceptible de solution qu'autant que l'on verrait le foie, de dilaté qu'il était d'abord, s'affaisser complètement après une évacuation de pus par l'urètre.

k. Splénile.

La splénite se dessine sous des dehors beaucoup trop tranchés pour prêter à une erreur.