Tumeurs anévrismales

Certains abcès, qui sont venus soulever la partie centrale de l'épigastre, offrent un mouvement alternatif de systole et de diastole dont les temps coïncident, le premier, avec la systole du cœur, le second, avec la diastole du même organe. Quel-

quefois accompagnées d'un léger bruil de frémissement , ces pulsations simulent celles d'une tumeur anévrisrnale; et une méprise serait aisée si les antécédents des sujets, en révélant le fait d'une, contusion récente à l'épigastre, donnaient à penser qu'un anévrisme faux consécutif s'est produit sur le trajet de l'artère mammaire interne. Mais , outr» que dans ce dernier cas la dilatation de la tumeur serait lente et faible, tandis qu'elle se montre instantanée et très-développée dans le cas d'abcès; outre qu'alors aussi la diastole de la timieur correspondrait à la systole ventriculaire , les signes propres à la suppuration du foie, les commémoratifs fournis par l'existence antérieure d'une hépatite, enfin la marche purement phlegmoneuse de la tumeur indiqueraient la véritable origine de celle-ci.

Il est douteux que l'on confonde jamais la tumeur d'un abcès du foie avec un anévrisme de l'aorte descendante ou du tronc cœliaque. En effet , les anévrismes dont il s'agit sont le siège d'un bruit de soufile ou de rape qui coïncide avec la systole du cœur; ce bruit est éclatant, court, sec; le malade, par suite de la compression que subissent les nerfs voisins de la tumeur vasculaire, accuse selon les cas dans les différents organes abdominaux, dans le bassin, dans le membre inférieur gauche, un sentiment de douleur qu'aucun signe de phlegmasie n'explique. De leur côté les antécédents contribueront à assurer le diagnostic.

m. Péritonite occupant les abords immédiats du foie.

Lorsqu'on n'observe ni développement anormal du foie , ni signes spéciaux à la suppuration de ce viscère, ni dysenterie, , il est Irès-dilïicile de savoir si une inflammation des portions, supérieures du péritoine existe isolément ou coïncide avec la formation d'abcès au sein du tissu hépatique. Des obstacles non moins sérieux proviendraient de ce qu'une collection de liquide s'étant enkystée entre le diaphragme elle foie , de manière à'i déterminer ré<;arteraent de ces organes, sa matité aurait étendu i

celle du viscère, ou s'y serait substituée. Mais, ces deux circonstances sont très-rares ; el dans l'immense majorité des cas où il ne s'est déclaré ni accidents vers la région du foie , ni accidents généraux , on devra croire qu'il s'est produit seulement une péritonite partielle.

Reconnaissable à l'intensité des douleurs qui l'accompagnent ei au caractère qu'ont celles-ci de rayonner vers le reste de l'abdomen , cette nouvelle affection compte encore d'autres signes distinclifs. Ces signes sont des retentissements pénibles dans le petit bassin, un sentiment d'angoisse à la base de la poitrine, des vomissements el un hoquet opiniâtres, une forte gêne dans le jeu du diaphragme, en dernier lieu une exaspération des souffrances quand le malade laisse la contraction de ce muscle s'effectuer sous l'étendue à laquelle elle est sollicitée par les besoins naturels de la respiration.

n. Pneumonie, pleurile, phthîsie.

et. Une seule condition est de nature à rendre appréciable^ l'origine de la pneumonie et de la pleurite qui se rapportent au rayonnement d'une irritation du foie : c'est le développement préalable des signes attestant l'existence de celte irritation.

p. La même condition aidera i\ distinguer de la pleurite primitive celle qui se produit pendant que le pus d'un abcès du foie cherche à traverser la paroi costo-diaphragmatique , ou seulement le diaphragme.

y. Enfin , elle permettra de reconnaître que du pus rejeté pendant la durée d'un épanchemeni pleurélique ou d'une pneumonie provient d'un abcès du foie. Néanmoins si elle s'est caractérisée sous des dehors obscurs, ou si elle a manqué, le médecin se rappellera que les vomiques issues exclusivement de la plèvre ou du poumon sont rares comparativement à celles qui ont pris naissance au sein du parenchyme jécoral. Il se rappellera encore que l'expectoration purulente , liée au troisième degré de la pneumonie, entraîne toujours un déclin

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profond de l'organisme, au lieu que celle dont la source est un abcès du foie constitue le prélude habituel d'un soulagement lorsque les malades n'ont pas été épuisés par les ravages de la suppuration ou par la dysenterie. Ajoutons que dans un grand nombre de cas on rencontre deux signes véritablement pathognomoniques : le premier, c'est l'expulsion de débris villeux auxquels des lobules jécoraux sont restés adhérents; le second, c'est la présence d'une certaine quantité de bile hépatique , tantôt combinée aux matières purulentes, tantôt isolée entre les crachats sous l'aspect de gouttes , de veines ou bien même de masses possédant un volume notable.

Quant à l'expectoration de matières rouge brun, rouge brique ou sanguinolentes, elle ne saurait décelei- la source réelle du pus ; car si le foie est susceptible d'en fournir les matériaux, elle peut provenir également du poumon. On en a la preuve chez ces individus dont l'abcès, d'ailleurs séparé du tissu jécoral par un kyste fibro-cartilagineux blanc , se trouve rempli de pus jaunâtre, tandis que, dépourvue de membrane pyogénique, la caverne qui s'est creusée à l'intérieur du poumon , offre sur ses parois hépatisées au deuxième degré une matière analogue à celle des crachats. Quoi qu'il en soit , l'expectoration du pus rouge constitue encore un élément utile au diagnostic quand elle est abondante, et que, de plus, elle succède au développement de signes caractérisés vers la région hépatique ; dans ce cas , en effet , elle dénote qu'il se forme au sein du tissu pulmonaire un trajet fisluleux ou une caverne très-probablement destinés à mettre un abcès du foie en communication avec l'extérieur.

S. Lorsque chez un sujet on reconnaît l'existence d'une pbthisie pulmonaire avancée et, en même temps, celle d'un abcès du foie , il est souvent fort difficile d'assigner la source de l'expectoration purulente ; outre cela, quelques phthisies simples s'accompagnent d'accidents que l'on croirait dépendre d'une hépatite chronique. Heureusement la thérapeutique n'aurait point à souffrir du doute où l'on se trouverait devant desconditions de ce genre.

IV. DIAGNOSTIC ENTRE CERTAINES FIÈVRES ESSENTIELLES ET LA RÉACTION LIÉE A LA MARCHE DES ABCÈS.

a. Bien que son début ressemble à celui de l'hépatite en raison des signes d'embarras gastrique qu'elle soulève, la lièvre bilieuse simple diffère des phénomènes réactionnels propres à l'invasion d'un abcès du foie par l'absence d'accidents du côlé de cet organe. Mais si à celte fièvre se rattachaient des douleurs siégeant vers l'hypochondre droit ou à l'épigastre ; si surtout elle occasionnait une turgescence marquée de l'organe, on ne pourrait deviner sa nature qu'autant que l'administration d'un éméto-catharlique déterminerait un amendement immédiat et définitif.

p. En diverses circonstances le début de la suppuration s'annonce exclusivement sous les dehors d'une fièvre d'accès. Tantôt cette fièvre est régulière ; tantôt elle suit une marche confuse, ou bien elle se léduit à un léger mouvement de chaleur qui survient le soir ; on la voit encore n'être révélée que par une diaphorèse dont les malades sont pris quand ils se livrent au sommeil ou au moindre exercise. Or, des manifestations analogues se rencontrent à la période à laquelle les fièvres intermittentiGS simples sont arrivées à s'user après avoir été longuement réfractaires ; de plus , dans une foule de cas , la persistance de ces fièvres est traduiie par des sueurs profuses qui se déclarent à l'heure habituelle des accès ou pendant la nuit. D'autre pari la suppuration du foie se développe souvent durant le cours des fièvres inlermittenles simples. Au milieu de conditions pareilles la résistance que la fièvre opposerait aux antipériodiques ferait ressorlir le caractère symptomaiique de celle-ci.

L'existence des collections purulentes ayant été reconnue, quel est le siège de ces dernières? Occupent-elles le lobe droit, le lobe gauche, ou bien sont-elles réparties dans les deux lobes?

Leur siège est-il superficiel ou profond? Voilà autant de questions pour lesquelles les auteurs énumèreni des solutions précises; mais l'observaiion est loin de justifier les raisonnements avancés à cet égard.

1° En ce qui concerne le moyen de savoir lequel des deux lobes a été envahi , ou bien si tous les deux l'ont été simultanément, la localisaiion des douleurs, ei mieux encore la présence d'une tumeur fluctuante décèleront les points où s'est concentré le travail morbide. Quant à la dilatation simple du parenchyme , elle peut aider à apprécier ce qui a lieu pour le lobe droit ; mais dans le cas d'abcès du lobe gauche elle n'éclairerait le diagnostic qu'autant qu'elle serait très-prononcée, attendu les variations auxquelles le volume de ce deuxième, lobe est sujet. Il ne faudrait pas accorder plus de confiance aux accidents qui se n)anifesteraient vers la base de l'un des poumons; car il existe fréquemment des abcès considérables au sein du lobe gauche, sans que le poumon correspondant soit frappé de la moindre altération. Enfin , les signes sympathiques ou phlegmasiques issus vers l'estomac n'ont aucune portée ; ils surgissent quel que soit le lobe qui ait été atteint; le vomissement de pus autorise seul à admettre le développement d'un abcès dans le lobe gauche.

2° On a dit de la phlegmasie localisée vers la face convexe du foie qu'elle est surtout caractérisée par des symptômes pectoraux : tSi l'inflammation siège vers la face convexe du foie, on 1 remarque des symptômes analogues à ceux de la pleurésie ; si « au contraire elle siège vers la face concave de l'organe , on ï voit surgir des accidents du côté de l'estomac (Baglivi, Opéra lomnia, 1. 1, p. 120, Paris 1788). L'inflammation de la portion i convexe du foie, écrit Sloll, simule souvent la plcuro-pneumo- < nie à raison de la gêne qu'éprouve la respiration, à raison aussi cde la douleur du côté droit, laquelle s'étend jusqu'à la gorge, «douleur aiguë, poignante, qui s'accroît lors de la toux et de « l'inspiration (Stoll, Aphor., p. 81, Vienne 1786). Les symptômes ï propres à la face convexe du foie, imprime à son tour Annesley, «diffèrent de ceux que détermine l'inflammation des autres par-

t lies du viscère. La douleur est plus aiguë : lancinanie, pongi-\ € live , elle s'exaspère par le décubilus sur le côté droit, par la » toux, par la pression, ce qui la fait ressembler au point pleurc- « tique. En outre, elle s'accompagne d'une tuméfaction sensible « de l'hypochondre (Annesley, Researches inlo the causes, nature t and trealmenl of ihe more prévalent diseuses oflndia and of wartn tciimales generally, t. I", p. 423, London 1828). Celte douleur, «ajoute Naumann , se propage à l'épaule correspondante, au « thorax , à la région claviculaire, au cou ; en même temps on * voit paraître de la dyspnée , une toux sèche , et il est expec- «toré des crachats muqueux » (Naumann, Handbuch der medic'mischen Klinik, l. V, p. H, Berlin 183S). Malheureusement, lorsqu'on observe les faits sur une grande échelle, on reconnaît que ces assenions ne se confirment que chez un nombre restreint de sujets. Ainsi , dans une foule de cas , le pus a bien détruit le parenchyme jusqu'à la capsule de Glisson ; mais le mouvement fluxionnaire n'a pas franchi l'obstacle que cette membrane lui oppose ; dans une foule de cas aussi les accidents de douleur ne se déclarent qu'au moment où l'enveloppe péritonéale du viscère est compromise. Indépendamment des signes qui seraient propres à l'hépatite de la face convexe , Naumann {loc. cit.) expose que, quand la phlegmasie se fixe vers cette région", la peau est sèche , la soif vive , la langue rouge , la fièvre ardente ; rien ne témoigne que .ces nouvelles manifestations soient spéciales au cas dont il s'agit.

3" Il est encore plus difficile d'établir qu'un abcès a son siège vers la face concave du viscère. Sous ce rapport, puiser des probabilités dans une plus grande fréquence de l'embarras gastrique (Baglivi, loc. cit.) et de l'ictère, s'appuyer sur une moindre intensité des douleurs ou sur ce qu'on observerait des accidents bilieux graves (Bianchi, Hisioria hepaiica, l. II, p. 310, Genève 1725; Stoll, loc. cit., p. 82), c'est créer des différences qui ne ressortent point des listes que nous avons dressées. A l'égard d'autres signes tels que des douleurs dans la cuisse droite et des manifestations d'hydrophobie, nous les regardons comme illusoires.

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4" On a prétendu que, quand la phlegmasie se trouve limitée aux couches profondes du viscère, les douleurs auraient un caractère sourd ou manqueraient ; nos relevés n'énoncent aucun fait en faveui' de celte opinion. Ils ne permettent pas davantage de rattacher à ces cas des signes qui, d'après Blanchi (/oc. cit., p, 338) et S. G. de Vogel {Handbuch der praklischen Arzneiwissenchafl, t. IV, p. 348 et suiv., Stendal , 1793), seraient une chaleur brûlante, pulsative vers l'hypochondre droit, une anxiété marquée, des syncopes, et une forte fièvre, duiant laquelle le pouls se montrerait petit.

En résumé , quand des signes rationnels sont les seuls indices que la suppuration a envahi le foie, il est très-souvent impossible de préciser le siège qu'elle occupe au sein de ce viscère.

SUK LES SUPPURATIONS ENDÉMIQUES DU FOIIi