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porte beaucoup mieux aux faiis que l’on a pu examiner. Chez les monstres doubles qui ont véca, qui étaient soudés par une partie de leur corps, cette théorie parait être la seule vraie. Cette évolution anormale du blastoderme produisant deux embryons peut parfaitement se comprendre. Il existe cependant un point qui se comprend moins bien, dans les monstres parasitaires ; comment se fait-il que ce second embryon ne se développe pas entièrement, que l’on ue retrouve quelquefois qu’une partie seule développée et reconnaissable, que d’autres fois, au contraire, il soit impossible de dire quelle est la partie inclas:, tant elle est informe? Ne pourrait-on pas supposer que le blastoderme ne se segmente pas en deux ; mais que c’est simplement une ou plusieurs cellules de ce blastoderme qui à l’origine évoluant d’une façon anormale viennent produire une parlie osseuse ou cartilagineuse, et où elle n’eurail pas dû faire de l’os ei du cartilage ?

C’est là une simple supposition; nos connaissances en embryogénie ne nous permettant pas d’être affirmatif, mais il nous semble que puisqu'on admet que le blastoderme puisse mal évoluer en entier, 1l peut aussi se faire qu'une ou plusieurs parties de ce blastoderme évoluent d’une façon anormale, et donvent le jour à ces tumeurs coccygiennes composées d'éléments entièrement étrangers à la région, et dont la constitution dépend de la façon dont évolue la cellule qui agisssant anormaiement fournit ce qu’elle n'aurait pas pu produire.

Pour le spina bifida, la question est bien mieux tranchée, et son origine bien mieux éludiée, et par conséquent très bien connue. Tous les auteurs s’entendent sur la for-

cine mation du spina bifida. Nous croyons donc bien faire de citer les principales théories, qui s'entendent toutes sur le même point, l’arrêt de développement de la lame dorsale.

H. Ranche en 1877 (contributiou à l’étiologie du spina bifida lombo-sacré) arrive à celte conclusion que le spina bifida a son’ point de départ dans une adhérence que la moelle contracté avec le tégument externe, à une époqué très précoce da développement fœ@lal, l'inclusion du segment dorsal et sacré du canal vertébral est la conséquence de ces adhérénces. Émise pour la première fois par Cruvéilhier, cette opinion s'applique exclusivement aux cas où la tumeur est munie d’un revêtement cutané. Dans les autres cas il explique la pathogénie de cette affection en faisant intervenir én même temps que les adhérences de la moelle une adhérence de la peau avec les membranes de l'œuf par suite d’une proéminence excessive du sac.

Enfin pour les tumeurs qui ne renferment que du iiquide, 1! explique leur formation par un arrêt de développement d’un certain nombre de vertèbres sans adhérences de la moelle aux tégaments ; et 1l en tire les conséquences are opératoires suivantes : {° les tumeurs contenant du liquide | peavent seules être opérées, et ce sont les seules qui ont donné des cas de guérison ; 2° celles qui renferment un segment de centre nerveux ne doivent pas être touchées et entrainent les plus fâcheux accidents.

M. Dareste, dans la séance du 15 décembre 1879, expose à l’Académie des sciences son opinion sur la formation de la fissure spinale. Pour lui l'écartément partiel des lames vertébrales résulte de l’arrët de développement des lames dorsalés. [l distingue deux espèces de malfor-

Ye ae mation : la première qui consiste en ce que l'union des lames ne peut se produire et où par conséquent tous les éléments auxquels elles doivent donner naissance restent complètement séparés de la ligne médiane ; le deuxième cas dans lequel Punion ne se fait qu'entre les parties de ces lames qui doivent produire le derme et les méninges, tandis que les autres parties qui doivent produire le squelette n’émettent pas de prolongement supérieur et conservent par conséquent leur écartement primitif,

MM. Tourneux et Martin ont fait en 1881 dans le Journal d’ Anatomie une longue étude sur Porigine du spina bifida, et ils terminent par les conclusions suivantes : 4° les fissures spinales de la région lombo-sacrée accompagnées d'hydrorachis externe résultent d’un arrêt de développement des lames dorsales de lembyron. L’extrémité inférieure de la moelle épinière persiste, par suite, sous forme de goutlière dont l’étendue détermine celle de la fissure

-spinale ;

2 Cette nappe médullaire primitivement en contact immédiat avec les eaux de l’amnios, se recouvre d’une couche lamineuse et épithéliale, dépourvue de glandes, de follicales pileux ;

3° La lame fibro-cutanée peut présenter à sa partie supérieure une solution de continuité au niveau de laquelle les

éléments de la moelle communiquent avec ceux de l’épi-

derme, dans ce cas, le canal de la moelle vient s'ouvrir librement à l’extérieur ;

& La lumeur lombo-sacrée est déterminée par la pression du liquide céphalo-rachidien qui refoule la lame mé-

ANS dullaire en bas el en arrière ; la cavité de la poche n’est qu’ane dépendance des espaces sous-arachnoïdiens ;

5° Chez le nouveau-né, on retrouve la nappe médullaire comme parte constituante des parois de la tumeur. Elle peut donner naissance de même que le cylindre méduilaire normalement développé à des racines nerveuses qui vont rejoindre les trous de conjugaison ou les trous sacrés correspondants.

La théorie de la formation da spina étant parfaitement éonnue, doit-on admettre avec Giraldès qu’il peut y avoir des spina sacro-coccygiens, ou bien nier avec Depaul Pexistence de ces spina ? Nous prendrons une théorie mixte, celle adoptée par MM. les professeurs Tréèlat et Duplay, et rapporté par Molck dans sa thèse. Nous dirons avec Giraldès qu’il peut y avoir des spina bifida du sacrum, et avec Depaal que lon n’a jamais vu de spina da coccyx.

La plupart da temps en effet on trouve les lames de la partie postéro-supérieure du sacrum ouvertes, et communiquant largement avec la poche, d’autres fois une simple obluration, soit membraneuse, soit cartilagineuse ferme la scissure formée dans le sacrum. Il à été rapporté un cas où la non existence du coccyx empêchant l’oblitération de la partie inférieure du sacrum aurait pu faire croire à un spina sacro-Coccygien ; mais à l’autopsie il à été impossible de se tromper, et de dire que le coccyx était le siège d’une fissure, puisqu'il était représenté par une membrane cartilagineuse obturant imparfaitement la fente sacrée. On ne peut pas enfin admettre que le spina bifida soit la seule tumeur qui exisle au Coccyx, puisqu'on ne retrouve jamais

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ir dans un véritable spina les mêmes éléments que dans les autres tumeurs.

L'origine des néoplasmes est plus difficile à expliquer. Nous ne nous étendrons pas sur les tumeurs caudales et la théorie de Lawson-Tact. Nous n’exposerous pas non plus la formation des kystes dermoïdes. Le travail de M. Heurteaux, les communications de M. Lannelongue, à la Socêté de chirurgie, celles de MM. Terrillon et Reclus à la même société, la thèse de M. Peyramaure-Duverdier (1881), celle plus récente de M. Courreaud (1883), expliquent assez nettement leur formation pour que nous n’ayons pas à y revenir. Nous ne nous occuperons que des néoplasmes malins ou bénins qui siègent dans la région et qui surviennent pendant la durée de l’évolution da lœtus.

Si l’origine et la cause da spina bifida sont bien connues ; celles des néoplasmes, en revanche, ne le sont guère. Les auteurs qui se sont occupés de la question ont cherché à s’expliquer leur formation, sans trouver une théorie qui soit franchement admise par tout le monde. On à pensé d’abord que toutes ces tumeurs provenaient de linclusion fœtale. Cette opinion peut être vraie si on donne à l’inclusion fœtale le sens que nous lui comprenons et que bien des auteurs ont admis avant nous. Îl peut encore se faire que les kystes soient dus à des nœvi qui se sont petit à petit transformés et qui ont produit le néoplasme. D'autres anteurs ont invoqué soit l'existence antérieure du diverticule provenant des muqueuses voisines et qui peu à peu se sont éloignées de la cavité d’origine, soit des formations hélérotopiques de muqueuses au sem des tissus. Luechka, Périn

Lachaud | fi

= 46 = et Hesch], professeurs à Varsovie, ont cru que la glande coccygienne pouvait s’hypertrophier et qu’elle donnait ainsi naissance à ces tumeurs. Sans rejeter entièrement celle opinion, Molck et M. le professeur Duplay hésitent à émettre une pareille origine. Nous avons fait des recherches anatomiques sur cette glande coccygienne. M. Farabeuf, chef destravaux anatomiques, que nous ne saurions {trop remercier de sa bienveillance, nous a autorisé à réchercher cette

glande sur des fœtus à terme et sur d’autres nés avant

terme. Nous avons suivi les indications données par Luschka et reproduites par Périn. Pour cela nous avons procédé de différentes façons.

Dans nos premières disseclions, nous avons incisé la peau en demt cercle au niveau de la base du sacrum, et nous avons ensuite disséqué la région jusqu'aux muscles releveur de lanus. Après avoir enlevé la graisse, nous sommes arrivé sur la pointe du coccyx, nous l’avons détaché des parties musculairés el nous avons découvert l'artère sacrée moyeline que nous avons suivie ainsi que toutes les branches qu’elle donne. Nous w’avons pas pu, dans cinq dissecions différentes, trouver la momdre parcelle ayant la forme d’une glande. Nous avons alors procédé différemment. Désarticulant et coupant les os du pubis, nous avons enlevé toutes les parties jusqu’au rectum. Après avoir bien nettoyé le bassin, nous avons placé deux fils à ligature sur le rectum et l’ayant sectionné entre les deux ligatares, nous l’avons détaché des parties environnantés sans rien toucher au tissu cellulaire qui renferme l’artère sacrée moyenne et qui ést situë sur la face antérieure du sacrum et du coccyx. Nous avons alors disséqué l'artère sacrée

= moyenne dans toute son étendue. N'ayant pas été plus beurcux que dans nos premières recherches, M. Ramonède qui a bien voulu nous aider dans nos dissections, a fait, avec nous une injection fine de l'artère sacrée moyenne. L’injection faite d’abord avec de l’essence de térébenthine colorée en rouge et maintenue par une deuxième injection au suif a pénétré dans tous les rameaux que nous avons pu suivre, mas nous n'avons pas, malgré nos précautions pu découvir la glande coccygienne.

Nous avons alors sur cinq autres fœtus et sur un enfant de six à huit ans, procédé d’une façon différente. Nous avons fait une simple incision à la peau dans le sens longitudinal. Après avoir disséqué les deux lambeaux, nous avons mis à découvert la face postérieure du sacrum et du coccyx. Nous avons alors procédé par coupes longitudinales sur le cogcyx qui est encore entièrement cartilagineux. Cette façon d’agir nous a permis d’arriver sans rien déranger sur la région de la pointe du coccyx, Nous avons pu alors apercevoir par transparence, l'artère sacrée moyenne ; redoublant de précautions nous sommes parvenu à enlever toute la pointe du cogeyx sans toucher aux parties environnantes. Nous avons trouvé alors appendue à une branche artériellé une pelite particule, n’ayant pas la même couleur que le tissu graisseux environnant, nous l’avons enlevée et portée à M. Vignal, préparateur au collège de France. D’après l'examen histologique, ce que nous avions pris pour la glande n’était que du lissu musculaire ou graisseux dans laquelle venait se perdre 2 branche artérielle. Il n'existait pas la moindre race de tissu glandulaire. Chauffée légèrement à la lampe et placée ensuite sous le

mi champ du microscope, la préparation laissait voir de larges taches de graisse qui venaient sur les bords. Le tissu musculaire appartenait probablement aux releveurs de l'anus. Nous n'avons donc rien trouvé qui rappelle de près ou de loin l’aspect d'une glande.

Avons-nous mal cherché? n’avons-nous pas su trouver la glande de Luschka? Il est fort possible que nous ayons fait fausse route. Cependant cette glande n’est pas admise par tous les analomistes. M. le professeur Sappey n’en parle pas; M. Vignal nous a autorisé à dire qu'il lPavait recherchée sans succès. Les auteurs qui mentionnent son existence ne la décrivent pas d’après leurs propres recherches, mais d’après celles de Luschka et de Périn. Nous ne saurions donc nous prononcer. Pourtant lorsqu’an auteur décrit avec la clarté et la minutie que Lucshka à mises à décrire sa glande, on ne peut pas dire que cet auteur n'ait vu ce qu'il à décrit. Mais quand d’un autre côté cette glande reste inirouvable pour les autres, on doit réfléchir bien fort avant de pouvoir affirmer si oui ou non un organe pareil peut produire une tumeur par sa dégénérescence. Si nous étions sûr de ne pas nous être trompé dans nos recherches, nous aurions repoussé l’idée du professeur allemand ; mais devant l’autorité de M. Duplay qui tend à admettre l’existence de celte glande, nous ne saurions mieux faire que de rapporter impartialement ce que nous avons trouvé, sans ajouter une appréciation quelconque. Cependant nous ferons quelques objections tenant entièrement au siège de la tumeur et à sa composition.

Nous ne pouvons d’abord pas admettre que tous les néoplasmes proviennent de la dégénérescence de’ cette glande.

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Toutes les tumeurs en effet n’ont pas leur pédicule au niveaa de la pointe du coceyx età sa parlieantérieure. A quoi rapportera-l-on les tumeurs naissant par un pédicale à la face antérieure du sacrum ou à la partie postérieure des deux os ? Ce ne peut donc pas être la seule cause des tumeurs. De plus si la glande existe et qu’elle donne naissance aux lumeurs, pourquoi ne retrouve-t-on pas dans ces tumeurs le tissu glandulaire modilié, il est vrai, mais existant sous une forme quelconque ? Nous n’avons rien retrouvé dans la descriplion des tumeurs qui rappelâtle tissu glandulaire. Nous ne pouvons done pas admettre que les tumeurs coccygiennes proviennent de la dégénérescence de la glande de Luschka. A quelle cause faut-il donc rattacher ces tumeurs ?

D’après l'examen de la tumeur que nous citerons plus loin, M. Lanneiongue croit qu'elle a été produite par an nœvus qui aura dégénéré et que Îles différents ussus de la tumeur qui renferme une quantité considérable de graisse, ne seraient que le tissu conjonctil qui enveloppait la tumeur. Quant aux tumeurs caudales, elles ont partout été décrites comme des prolongements des vertèbres coccygiennes. Nous n’insisterons pas sur leur description. Nous ne nous occuperons pas des tumeurs dont la nature est complexe, car dans presque toules les observations qüi relatent ces tumeurs, on ne retrouve pas d’explicalions précises. Il existe, dans certains cas, des points qui pouvaient les faire ranger dans l’une ou l’autre classe; mais le défaut d’examen histologique a seul empêché de reconnaître leur nature. Puisqu'elles n’apportent aucun éclaircissement sur la queslion, qu'elles ne peuvent au contraire que la rendre plus

difficile, nous ne nous en occuperons pas et nous admettrons que l’on ‘peut diviser les tumeurs congénitales en quatre grandes elasses : 4° les inclusions fœtales ; 2° les spina bifida sacrés ; 3° les tumeurs caudales ; 4° les néoplasmes qui peuvent se subdiviser suivant les tissus qui les composent en éysto-sarcomes, fibro-sarcomes, sarcomes, kystes simples, lipômes, et enfin kystes dermoïdes, toutes ces tumeurs néoplasques pouvant avoir comme origine, soit une inclusion fœtale, soit une hypertrophie des branches vasculaires ; etfenfin les kystes dermoïdes reconnaissant pour cause’,une invagination de la peau où d’une muqueuse. | |

ÉTIOLOGIE ET MARCHE

Cette partie de la question est loin d’être connue, on pourrait même dire qu’elle ne l’est pas du tout. On a incriminé tour à tour l’âge, la santé de la mère; un état pathologique des parents survenu avant la grossesse ou avec elle. Mais rien n’a jamais pu confirmer les doutes et rattacher à une cause l’origme de ces malformations.

Peut-on faire intervenir comme causes de ces monstruosités les variations dans l’état physiologique de l'embryon, ou bien les rattacher à une cause qui lui est tout à fait étrangère? Ge sont là deux influences bien différentes qui peuvent intervenir, élablissons donc deux divisions 1° Causesembryonnaires, 2° causes extérieures à l'embryon.

Au point de vue du sexe, la réparltion ne se fait pas également, le nombre des filles qui naissent avec une tumeur coccygienne est beaucoup plus considérable que celui des garçons. Sur cinquante-neuf observations nous trouvons en effet quarante-quatre filles. Rarement la tumeur de quelque nature qu’elle soit est accompagnée d’une autre malformation. Dans une observation cependant nous avons trouvé la coexistence d’un pied bot. Quant à l’hérédité rien ne vient prouver qu’elle joue un rôle dans ces malformations. Pour les autres affections congénitales les faits sont trop nombreux pour que l’on puisse la nier. Les parents reproduisent en effet un être qui leur est semblable et qui est difforme comme eux. Pour les tumeurs coccy-