V. — Conclusions

État actuel de nos connaissances sur les vaisseaux lymphatiques sous-séreux de l'utérus.

Cruikshank (1) distingue dans l'utérus deux ordres de réseaux lymphatiques, l'un qu'il désigne sous le nom de réseau hypogastrique, et l'autre sous le nom de réseau spermatique ; le premier comprenant l'ensemble des absorbants utérins, le second les absorbants de l'ovaire et des ligaments larges. Pour l'utérus gravide, sa description est classique :

« Dans la grossesse les troncs des absorbants hypogastriques sont aussi volumineux qu'une plume cVoie^ et les vaisseaux sont eux-mêmes si nombreux que quand on les a injectés au mercure, on serait presque tenté de croire que la matrice n'est qu'un amas de vaisseaux absorbants. »

Mascagni (2), dans son livre sur les lymphatiques, paraît s'attacher surtout à la description des troncs efférents des lymphatiques de l'utérus. Quant aux réseaux sous-séreux, ils sont représentés dans une planche comme des vaisseaux assez gros à disposition arborescente, sur un utérus ayant les proportions et l'aspect de cet organe dans les jours qui suivent l'accouchement. Ces vaisseaux lymphatiques injectés au mercure, naissent sur les parties latérales des faces de l'utérus pour se porter ensuite vers les ligaments larges, remonter

(1) Cruikshank (W.). The anntomy of thc absorbent i-esseli in the hvma/i body. Traduit par Ph. Petit-Rader. Paris, 1787, p. 301.

(2) Mascagni. Vasorum lynqjJiatieornm coiyoris humani historta et iconogrnpMa. Sienne, 1787. Tabula XIV

le long de la colonne vertébrale et aboutir aux ganglions lombaires. Ces vaisseaux forment un système régulièrement injecté, et l'auteur ne dit pas si la planche où ils sont représentés est la reproduction d'une pièce unique, ou bien de faits observés sur plusieurs pièces différentes.

A ces notions purement anatomiques, on a ajouté les constatations faites sur l'utérus après l'accouchement chez les femmes qui avaient succombé à la septicémie puerpérale.

On peut ranger ces constatations en plusieurs catégories (1).

Dans une l'"*' période, on discute pour savoir si les voies suivies par le pus sont des lymphatiques ou des veines. Puis Cruveilhier affirme que « la présence du pus dans les vaisseaux lymphatiques de l'utérus est aussi fréquente que sa présence dans les veines est rare ». Dans les planches de son atlas on voit représentés trois utérus où les parties dessinées par le pus sont déclarées voies lymphatiques.

Ces voies sont extrêmement volumineuses et très irrégulières. Rien qu'à l'inspection de ces planches on peut voir qu'il doit être fait une part à l'infdtration, dans les parties dessinées par le pus (2).

Dans sa thèse devenue classique, notre maître J. Lucas- Championnière (3), le premier, mit en évidence ces vaisseaux lymphatiques dans la lymphangite puerpérale, il les a disséqués, il les a suivis, jusqu'à leurs ganglions, il a fait enfin la

(1) La bibliographie de ces travaux se trouve très complète dans la thèse de J. Lucas-Championnière et dans celle de Fioupe. La question n'a pas été beaucoup reprise depuis cette époque, si ce n'est dans la thèse de Doléris et plus récemment dans la thèse de notre ami Widal. Etude stir Vinfection inœrpéralc, la 2Mfginatia alla dolens et Vérysipèlc. Paris, 1889.

(2) Cruveilhier. Atlas d'anatomie pathologique, 13^ livraison.

(3) JuST Lucas-Championnière. Lymphatiques utérins et lymjyhangite utérine. Thèse. Paris, 1870. Id. Archives de tocologie, 187.5.

part qu'on devait faire aux infiltrations purulentes dans le tissu cellulaire. Son œuvre ne s'est pas bornée à la description anatomo-patliologique de la lymphangite puerpérale, il y a joint la description anatomique des lymphatiques utérins. A la faveur de cette injection naturelle par le pus, il a pu décrire la forme et le trajet des vaisseaux lymphatiques.

Les planches qu'on trouve à la fin de son travail sont scrupuleusement exactes.

On n'y voit déjà plus ce système vasculaire continu injecté dans toutes ces parties, ainsi que l'avait figuré Mascagni, mais une série de territoires injectés par le pus, ou par le mercure, prenant tantôt très nettement la forme de vaisseaux, tantôt présentant toutes les irrégularités d'une infiltration.

Mais il faut reconnaître que ses descriptions, empreintes d'un grand caractère de précision, et qui donnaient au moment où elles étaient publiées un jour tout nouveau sur la description des lymphatiques de l'utérus, ne s'adressaient qu'aux lymphatiques de l'utérus, tels qu'ils sont dans la lymphangite puerpérale, sur l'utérus en voie d'involution. Il restait à étudier ces vaisseaux lymphatiques sur l'utérus sain, pendant la grossesse, et en dehors de celle-ci et des suites de couches. C'est ce que l'on a essayé de faire dans les recherches dont nous allons parler.

Le travail de Fridolin (1) de St-Pétersbourg, portant sur les lympathiques de l'utérus gravide chez plusieurs mammifères, présente une importance considérable, car il s'appuie le premier sur des descriptions histologiques.

Il emploie comme masse à injection non plus le mercure,

(1) Peter Fridolin. Ueber die lymphgefilsso der Schwangeren Gebiirmutter. Jlilitararztler Journal, 115 Theil. noveuiber 1872, tSt-Pétersbourg, Abtli. II, s. 105, Eussich. Nous devons la traduction de ce mémoire et les figures calquées que nous reproduisons à l'obligeance de notre collègue Wasillieflf et du D"^ Delitzin de St-Pétersbourg.

mais la gélatine colorée par du bleu de Prusse soluble. Cette masse présente Tavantage de pouvoir pénétrer dans les plus petits vaisseaux et de laisser voir à travers leur paroi une belle coloration bleue, qui permet de les suivre à l'œil nu. '

Par le refroidissement, la gélatine colorée reste dans les tissus, ceux-ci peuvent être durcis, coupés et examinés histologiquenient. Fridolin arrive à décrire ainsi aux lymphatiques de l'utérus, un réseau sous-séreux, un réseau musculaire s'abouchant au réseau muqueux. Gomme on peut le remarquer dans les figures que nous reproduisons d'après des calques pris par M. Delitzin dans le mémoire de Fridolin, les vaisseaux sanguins sont remplis par une masse à injection d'une coloration différente, de celle des vaisseaux lymphatiques, et ceux-ci peuvent être déclarés lymphatiques par la couleur de leur injection, par leur forme, et par leur disposition.

Gruikshank avait déjà beaucoup insisté sur l'importance de remplir le système vasculaire sanguin avec une masse, de façon à ne pas injecter des réseaux sanguins par la piqûre superficielle. Celle-ci en effet est, et ne peut être faite qu'au hasard dans les tissus, l'injection qui la suit a tout aussi bien le droit de se faire dans les fines artérioles ou veinules, dans les capillaires sanguins, que dans les fins vaisseaux lymphatiques. Fridolin remplissait ses vaisseaux sanguins d'une masse au carmin et à la gélatine, c'est-à-dire d'une masse qui, par ses propriétés physiques, pouvait pénétrer dans les plus fines ramifications des vaisseaux sanguins, et passer des artères dans les veines, par les capillaires.

Il décrit des vaisseaux superficiels et des vaisseaux profonds .

Les vaisseaux superficiels forment, pour cet auteur, un grand nombre de réseaux irréguliers, anastomotiques dans le tissu sous-séreux de l'utérus, ils s'unissent en quelques troncs communs dont le calibre ne diffère pas beaucoup du

calibre du réseau, et communiquent avec les lymphatiques du ligament large au niveau de son insertion au bord de l'utérus. Ces vaisseaux lymphatiques diffèrent des vaisseaux sanguins par leur nombre plus considérable, par leurs réseaux irréguliers, et par leur marche capricieuse et tortueuse.

Les vaisseaux profonds, toujours d'après Fridolin, naissent dans la muqueuse, traversent la sous-muqueuse et la couche musculaire de l'utérus, s'unissent entre eux en formant de

FiG. 1. — La sous-séreuse de l'utérus du Llapin, à la fin de la grossesse. Dispositions des vaisseaux lymphatiques et sanguins. Haetnack. Syst. 4, ocul. 4. (D'après Feidolin.)

gros troncs dans la sous-séreuse, et passent dans les vaisseaux lymphatiques du ligament large.

Au microscope il note que dans la couche sous-séreuse les vaisseaux sanguins forment en allant vers la profondeur de l'organe des troncs de plus en plus volumineux, mais leur nombre ne dépasse pas celui des vaisseaux lymphatiques, qui leur reste toujours supérieur, parce qu'un vaisseau sanguin est toujours accompagné au moins de deux vaisseaux lympha-

tiques. Ceux-ci sont disposés par mailles, qui embrassent un nombre de vaisseaux sanguins d'autant plus considérable, que ces mailles appartiennent à un réseau situé plus profondément. (Voir fig. 1, 2,3.)

FiG. 2. — Dispositions des vaisseaux lymphatiques et sanguins dans la couche sous-séreuse de l'utérus du chat dans la dernière période de la grossesse. Hartnack. Syst. 4,ocul. 4. (D'après Fridolin.)

Il remarque ensuite que quelques vaisseaux lymphatiques se terminent dans le plan de la coupe microscopique en forme de poches. Ce sont pour Fridolin les parties réfléchies, ou les parties mal injectées de ces vaisseaux. Enfm il a pu quelquefois trouver les vaisseaux sanguins entourés de la masse bleue, mais pour lui ce ne sont pas les espaces péri-vasculaires décrits dans d'autres organes par His, Ludwig, Mac

Gillavry, Kiselew, etc., mais des infiltrations de la masse.

L'auteur termine son travail en critiquant l'opinion de - Cruikshank, qui veut que pendant la grossesse les lymphatiques de l'utérus augmentent en nombre et en calibre, au point qu'un tel utérus injecté avec du mercure semblerait n'être fait que de vaisseaux lymphatiques.

* dl!' ~ macroscopique des vaisseaux lymphatiques et sanguins

dans une part.e de la corne gauche de l'utérus du chien. Image grossie ï ois fTidoLk.)""""' lymphatiques ont une teinte plus foncé:.) (Daprl

A propos de l'opinion de Gruvcilhier, qui croit que ces vaisseaux lymphatiques subissent une dilatation énorme dans la lymphangite puerpérale pour donner l'impression de o-ros abcès, Fridolin déclare, que ce n'est que le calibre de^es lymphatiques qui peut augmenter, mais non pas leur nombre