LA BRONCHO-:PNEUMONIE INTESTINALE

L'histoire de la broncho-pneumonie intestinale date de la communication de Sevestre à la Société médicale des hôpitaux le 14 janvier 1887.

a) Mémoire DE SEVESTRE. — Rapportons les points essentiels de sa communication.

Après avoir constaté que certains enfants ont d’abord des phénomènes de diarrhée et, plus tard, des accidents broncho-pulmonaires, Sevestre ajoute :

« Les choses se présentaient en général de la façon suivante : un enfant de 1 à 2 ans était pris de diarrhée et dès le début cette diarrhée présentait une intensité assez marquée. Les selles fréquentes, au nombre de 6, 8, 10 par jour, étaient abondantes, formées par des aliments mal digérés, des grumeaux de lait et par des matières très liquides, jaunes, et surtout remarquables par leur fétidité.

‘Parfois aussi, mais plus rarement, il y avait quelques vomissements. Le ventre était généralement un peu ballonné, distendu par les gaz, surtout dans l’hypochondre gauche sur le trajet du gros intestin; mais dans d’autres cas, il était normal ou affaissé; il n'y avait pas de fièvre ou, du moins, si le pouls était un peu. augmenté de fréquence, la température était normale. Puis au bout de quelques jours, la fièvre paraissait et en même temps le petit malade se mettait à tousser. Dans certains cas, les enfants nous arrivaient ayant tout à la fois de la diarrhée et une toux plus ou moins marquée; mais, en général, lorsqu'ils étaient observés. dès le début, on constatait que la diarrhée existait

(1) Macé et Simon. Diarrhée infectieuse chez les enfants. Revue générale de Clinique et Thérapeutique, dée, 1891,

d'abord seule et que lu fièvre etles phénomènes pulmonaires ne survenaient que plus tard, 2, 3, 4, 5, 6 jours après l'apparition de la diarrhée. to

La toux généralement sèche était, d’ailleurs, plus ou moins intense : tantôt légère et rare, elle était d’autres fois très fréquente et, dans certains cas, donnait lieu à des vomissements. La dyspnée était généralement modérée, ou du moins n'avait pas l'intensité qu'on observe habituellement dans la broncho-pneumonie des enfants. Le nombre des respirations était le plus souvent de 30 à 40 et ne dépassait guère ce chiffre.

Il n’y a guère que 2 cas où on ait observé avec une dyspnée plus intense, une asphyxie notable.

A l’auscultation on trouvait, dans quelques cas seulement, des râles sibilants et sous-crépitants occupant surtout les bases des poumons. Le plus souvent, au bout de deux ou trois jours, on constatait de plus soit à la base, soit plutôt dans les régions axillaires, des foyers de râles crépitants, ou bien un souffle plus ou moins marqué ; le souffle était pourtant ordinairement peu intense et ne se percevait guère qu’à l'expiration. En général, d’ailleurs, les signes d’auscultation étaient assez variables d’un jour à l’autre; les souffles et les râles sous-crépitants se déplaçaient et de l’aisselle passaient à la région antérieure, ou-bien après avoir existé à gauche se montraient surtout à droite. Il semblait qu'il n'y eût pas là une broncho-pneumonie avec hépatisation, mais plutôt des bouffées de congestion plus ou moins intense. |

La température oscillait alors autour de 39 ou de 40 degrés avec des variations -de quelques dixièmes, parfois d’un degré, le maximum existant généralement le soir, plus rarement le matin. Le pouls atteignait une fréquence plus ou moins grande, 120, 140, 160 pulsations. Quelquefois même, dans les derniers jours, il était à peu près incomptable.

La marche de la maladie n’offrait rien de particulier. »

Sevestre cependant a souvent observé la mortdans le collap-

‘sus; ou avec phénomènes typhiques, sécheresse de la langue, agitation, délire et abattement très marqué.

Voici les conclusions de cet auteur :

« 1° Chez les enfants d’un à deux ans (et probablement aussi à d’autres âges) soumis à une alimentation vicieuse, il peut survenir une décomposition des matières intestinales de laquelle résultent une diarrhée fétide et une entérite infectieuse. ln

- 2° Consécutivement il peut y avoir une infection générale et particulièrement des accidents de congestion pulmonaire et de broncho-pneumonie.

30 Les agents de désinfection intestinale, et spécialement le calomel et la naphtaline, sont les meilleurs moyens d'enrayer la diarrhée et de prévenir les accidents pulmonaires. »

C'est ainsi que naquit la broncho-pneumonie intestinale. Une constatation clinique, la coïncidence d’accidents intestinaux et pulmonaires lui donna naïssance, et l’auteur, frappé de la concordance des faits, eut cette impression clinique qu'il s'agissait en somme de localisations différentes d’une même maladie.

C’est cette idée qui va dominer les auteurs suivants qui vont, dans une deüxième phase de la question, chercher à vérifier bactériologiquement le rapport entre les infections diarrhéique et broncho-pulmonaire. Le

b) Travaux DE MaARFAN, LESAGE, THIERCELIN. — Mais bientôt l'origine inhalatoire de l'affection sera posée par Marfanet Lesage.

Cette deuxième phase est marquée par les travaux de Marfan et Nanu, Marfan et Marot, de Lesage et Thiercelin. -Marfan dans la Revue des m aladies de l'enfance(1892-93-94), Lesage à la Société médicale des hôpitaux (1892) établissent la théorie bactérienne, de la broncho-pneumonie intestinale à bactérium coli.

Les recherches de Marfan font l’objet de plusieurs articles. Dans la Revue des Maladies de l'enfance de 1892, il publie avec Nanu, des « Recherches bactériologiques sur les cadavres des nouveau-nés et d'enfants du premier âge » pour démontrer la

valeur des prises microbiennes faites sur le cadavre, et ce fait très important « que le bacillus coli ne se trouve dans les divers organes que lorsqu'on examine le cadavre d’un sujet qui a succombé à une infection intestinale.

Il conclut en disant: « On doit donc admettre que les recherches bactériologiques pratiquées sur les organes dés cadavres, ouverts dans les délais légaux, sont, au moins pendant l'hiver, parfaitement légitimes, et on peut accorder aux résultats obtenus une réelle valeur. » Eu)

Dans un travail suivant, Marfan établit l'existence. de la broncho-pneumonie intestinale en démontrant la présence du bactérium-coli dans les foyers pulmonaires. Il se sert «. d’une technique aussi simple que possible », ensemence sur gélosé simple le liquide péricardique, le sang du cœur, le suc des ganglions mésentériques et les foyers broncho-pulmonaires. H publie ainsi dans la Revue des maladies de l'enfance, 1893, p. 348, une série d'observations dont neuf comportent l’existence de broncho-pneumonies intestinales. « Sur neuf cas de bronchopneumonies à noyaux isolés, trois n'ont pu être examinées, une fois l’ensemencement d’un noyau broncho-pulmonaire n’a pas fourni de culture. Dans les cinq cas qui restent, nous avons ensemencé le suc des noyaux broncho-pulmoniques ou le pus de bronche intranodulaire ; une fois nous en avons obtenu le bactérium coli pur, deux fois le bactérium coli associé à une espèce indéterminée, une fois le streptocoque pur, une fois le streptocoque associé à une espèce indéterminée. » Et plus loin: « Nous avons rencontré deux fois la broncho-pneumonie pseudolobaire ; un seul de ces cas a été examiné ; le bactérium coli a l’état de pureté a été isolé dans le suc de la masse hépatisée. »

Marfan ajoute donc à la théorie le fait intéressant de la présence du bactérium coli dans les foyers pulmonaires, maïs il n'admet pas l'infection par voie sanguine ou lymphatique et, pour lui, l'existence de nodules broncho-pulmonaires entourant une bronchiole centrale pleine de pus, révèle une infection par inhalation, et si la broncho-pneumonie intestinale peut être à

bactérium coli [étant donnée la présence du bactérium coli dans l'air, étant donnée sa présence dans la bouche de l'enfant, d'où pourra naître une broncho-pneumonie descendante], elle est, néanmoins, d’origine inhalatoire.

De son coté, Lesage constitue également une théorie à bactérium coli de la broncho-pneumonie intestinale. On sait avec quelle autorité cet auteur a étudié les diarrhées infantiles et quelle attention il faut prêter à ses travaux.

Voici les conclusions de cet auteur :

«L'entérite infectieuse des enfants relève de la présence dans l'intestin du bactérium coli virulent. On trouve tous les passages entre les diarrhées simples banales et les diarrhées avec infection.

«Ce microbe virulent envahit l'organisme après la mort, même en hiver, grâce à son augmentation de virulence.

« On le trouve dans tous les organes. Cependant, dans quelques cas, l’envahissement se fait durant la°vie et le bactérium coli virulent, franchissant alors la barrière intestinale, peut produire des lésions soit pulmonaires, soit méningées, étudiées par M. Sevestre, et de l'augmentation de volume dela rate. On trouve dans ces localisations secondaires le bactérium coli ayant ou non des propriétés pyogènes; les complications dans le cours des entérites ressortissent donc au microbe venu de l'intestin et virulent. »

Ainsi sile bactérium coli se trouve au niveau du foyer pulmonaire, il se trouve aussi dans tous les organes, et Lesage formule donc la théorie septicémique de la broncho-pneumonie intestinale.

Tout en rappelant que Gilbert et Girode ont trouvé le bacille d'EÉscherich dans le suc pulmonaire deux jours avant la mort, que Widal et Chantemesse ont trouvé dansles broncho-pneumonies un bacille lui ressemblant, Sevestre n'ose pas être aussi décisif et tout en affirmant le rôle du bactérium coli, émet l’hypothèse qu'il est associé aux germes ordinaires

de la broncho-pneumonie, pneumocoques, staphylocoques et streptocoques.

c) Taèse pe RenarD. — En effet, les travaux de Gastou et la thèse de Rena rd vont modifier entièrement la question en nous montrant dans une troisième phase qu'à côte du bactérium coli envahissant l'organisme, on trouve le plus souvent dans le foyer pulmonaire les microbes crdinaires des broncho-pneumonies et que les cas purs à bactérium coli sont très rares.

Le rôle du bactérium-coli nous apparaîtra ainsi dans la majorité des cas d'une façon bien différente de la conception première. Dans quelques casil faudra admettre une invasion agonique due à des ulcérations intestinales (Marfan) ou à l’exaltation de la virulence (Lesage) ; dans d’autres cas, une septicémie à bactérium coli qui de ce fait existera au niveau du poumon, comme dans tout autre point de l'organisme.

Mais la broncho-pneumonie restera due à l'infection secondaire par les microbes ordinaires, infection se faisant par les voies respiratoires.

Du reste dans le Traité des maladies de l'enfance, Dé sage déclare que lorsqu'il y a une véritable lésion puimonaire, on trouve le pneumocoque ou le streptocoque. On trouve le coli pur dans les congestions passagères pour lesquelles une origine toxique pure (Sevestre), admise par quelques-uns, restreint encore le rôle de la bactérie d'Escherich.

d) CONCLUSION PERSONNELLE. — Peut-être pourtant ne faut-il pas exclure totalement le bactérium coli, et comme nous-même, avec Achalme, avons montré qu'un diplocoque banal pouvait causer des broncho-pneumonies, comme à la suite des travaux de Claisseet des leçons de Marfan, nous considérons comme évident que la broncho-pneumonie est une infection descendante, on peut admettre que des enfants contractent une broncho-pneumonie purement à bactérium coli, non par passage du microbe de l'intestin dans le poumon (1); mais par inhalation

(1) Ce qui ne donnerait, certes, pas de nodule péribronchique.

d’air de la salle chargé dans ce cas de bactérium coli, comme Lesage l’a démontré.

Thiercelin a de son côté rapporté dans sa thèse d’intéressantes observations de broncho-pneumonies intestinales à bactérium coli.

Nous voulons simplement rapporter ici l’histoire d’une broncho-pneumonie intestinale à pneumocoques que nous avons étudiée salle Husson et qui constitue notre observation XVII.

Il s’agit d’un enfant de 22 mois, entré à la crèche pour diarrhée, au mois d’août.

A l'examen, je trouvai dans la poitrine quelques -râles de bronchite et un foyer de matité avec souffle au sommet droit.

La ponction permit d'obtenir une culture pure de pneumocoque, et l'enfant a guéri d’abord de sa broncho-pneumonie, puis quelques jours après de ses accidents intestinaux.

. Comme conclusion, nous croyons utile de répéter qu’il serait exagéré d'éliminer le bactérium coli de la liste longue des microbes donnant des broncho-pneumonies.

.. Avec notre maître, Marfan, nous admettons, étant donnée la variabilité des microbes des broncho-pneumonies, que cette maladie ne saurait reconnaître de microbe spécifique : elle est la conséquence d’une infection descendante des voies aériennes. Tout microbe pathogène ordinaire, ou accidentellement pathogène, peut donc envahir le poumon et causer cette affection. Le bactérium coli donnera donc des broncho-pneumonies, mais elles ne seront, nous le répétons, que cliniquement intestinales et étiologiquement inhalatoires.

Voici notre observation:

Oss. XVII.— Diarrhée. Broncho-pneumonie intestinale à pneumocoque pur. Guérison.

Jeanne M... âgée de 22 mois, née à terme, après un accouchement normal, a été nourrie au sein jusqu’à 18 mois, a eu sa premiêre dent à 7 mois.

Elle a déjà eu la rougeole et la coqueluche. !

Elle entre à l’hôpital parce que depuis quatre à cinq jours, elle a de la diarrhée et elle tousse.

L’examen nous montre un foyer de broncho-pneumonie du som» met droit.

Traitement: bains à Son.

Sous l'influence de l'acide lactique et d’une diète hydrique, la

diarrhée s’amende, mais trois jours après la défervescence, elle réapparaît pour céder facilement aux lavages de l'intestin et à une simple potion au bismuth. Cette deuxième poussée diarrhéique nous montre que l’affection pulmonaire était une complication de la maladie et non pas la maladie essentielle.

Le rôle pathogène du cocco-bacille hémophile, en dehors de toute épidémie de grippe, est démontré par l'observation suivante ; en même temps, nous constatons la bénignité d’ailleurs inconstante des infections à cocco-bacille de Pfeiffer. ÉTÉ

Os. XVIII. — Broncho-pneumonie à cocco-bacille hémophile de Pfeiffer pur. Guérison.

La nommée Fernande L..., âgée de 19 mois, est entrée le 11 septembre 1809, salle Parrot, lit n° 14, pour broncho-pneumonie..

Antécédents héréditaires, — Mère bien portante. N’a eu que cette petite fille. rt

Père, mécanicien, sujet aux angines.

Antécédents personnels. — Petite fille âgée de 19 mois, née à terme après une grossesse et un accouchement normaux.

Pesait 3,750 gram. en naissant.

Deux dents à 4 mois, a marché à 16 mois.

Nourrie au biberon jusqu’à 12 mois chez la mère. Mise en garde à un an, elle buvait et mangeait n’importe quoi (vin, café). ‘ À 7 mois, coqueluche et diarrhée infantile.

Il y a un mois, maux de tête, vomissements, toux intense, perte

d’appétit, de la marche, sommeil continuel, fièvre intense, le soir surtout.

Consultation à l'hôpital : potion, cataplasmes sinapisés.

Depuis, un peu de mieux, surtout le matin.

Comme, en somme, l'enfant dépérissait, la mère l’a ramenée à l’hôpital.

12 septembre. Température 400,6 la veille, est tombée à 39°.

Examen du poumon. — A droite, râles crépitants et sous-crépitants. Souffle. Percussion. Matité absolue.

* Diagnostic : Broncho-pneumonie.

Traitement. Cataplasmes et bains sinapisés.

Les 13 et 14. Température entre 38,5 et 39°. Mêmes signes, même traitement.

Une ponction exploratrice faite à la base gauche n’a rien donné.

Le 15. Température : 40°. Dyspnée. Toux légère continuelle.

Examen du poumon. — A droite, en arrière, à la base : percussion, matité absolue ; dans le reste du poumon, matité.

: Auscultation. Bouflées de râles fins, souffle diminué.

A gauche, 2e foyer: en arrière, percussion, matité dans le poumon. Auscultation, respiration souffante. Pas de râles.

Diagnostic : Broncho-pneumonie en résolution à droite.

Pleurésie (?) en formation, à gauche.

Le 17. Température 38.

Ponction à droite, en arrière, n’a rien donné.

Le 19. Température 370,8.

Examen du poumon. — Percussion, en arrière, à gauche, matité.

Auscultation en arrière, à gauche. Râles fins. Souffle dans la zone médiane. En arrière, à droite, on trouve quelques gros râles.

En avant, à gauche, skodisme sous la clavicule.

Le 21. Température 37°. 3

Examen du-poumon. — En arrière, à droite, percussion normale.

Auscultation : râles fins.

En arrière à gauche. Percussion: matité. Auscultation : gros râles de retour.

État général bon.

Le 22. Température 370,2.

État général bon.

A la base gauche, matité sans souffle, avec râles gros muqueux à bulles moyennes.

A la base droite, râles sous-crépitants.

Skodisme sous la clavicule gauche.

Le 26. Température 370.

Apyrexie depuis sept jours. État général bon.

Examen du poumon. — Percussion: à droite, a la base, sonorité. A gauche, submatité.

Respiration un peu soufflante.

Léger chevrotement.

Guérison progressive.

Le 30. La guérison s’est maintenue.

La bénignité des infections par le bacille de Pfeiffer pur est, du reste relative. Voici un cas de bronchite capillaire due à ce microbe et qui s’est terminée par la mort. Ce cas est intéressant pour ceux qui admettent avec mon maître Marfan que la bronchite capillaire est d’origine grippale, quand elle n’est pas consécutive à la rougeole ou à la coqueluche. Il est également à rapprocher du cas que Meunier a publié à la Société de Bio=

logie, 6 janvier 1900, où la mort survint malgré la présence du seul coccobacille de Pfeiffer.

Voici notre observation :

Oss. XIX. — Bronchite capillaire à bacille pur de Pfeiffer. Mort.

André R..., âgé de 14 mois, entre le 18 décembre 1899 à la crèche Husson, pour toux et dyspnée.

Son père a 24 ans, est alcoolique.

Sa mère a 26 ans, tousse beaucoup, a craché du sang. ie à accouchements normaux. Le premier enfant est mort de la rougeole à l’âge de 27 mois.

L'enfant a été nourri au biberon avec du lait de vache bouilli, d’abord un litre par jour, puis deux litres après le sixième mois. Le lait était coupé d’un peu d’eau. Malgré ce régime, l’enfant avait des selles régulières et ne vomissait pas.

L'enfant était en garde chez sa tante qui l’a rendu à sa mère il y a quinze jours, parce se l’enfant commençait à tousser. La fièvre s’est installée ; l'enfant s’est mis à vomir ; et on lui a administré du sirop d’ipéca, DR de l’huile de ricin.

Malgré des cataplasmes sinapisés qui furent appliqués, la dyspnée devient telle que l’enfant ne pouvait prendre son lait que par gorgées. :

À son entrée, on constate une dyspnée considérable. Dans la poitrine, pluie de râles sibilants et ronflants, et muqueux à bulles moyennes.

Signes de rachitisme. T. 38°,8.

Bain sinapisé. Inhalation d'oxygène. Piqûre d’huile camphrée.

Bain chaud toutes les trois heures.

L'enfant meurt le lendemain matin.

AuTopsie.— Poumons.— Emphysème considérable du lobe supérieur du poumon gauche, du lobe supérieur et du lobe moyen du poumon droit. Le lobe inférieur des deux poumons est très congestionné, peu de pus dans les bronchioles qui sont remplies de sérosité louche, pas de nodule de broncho-pneumonie.

Aucune partie du poumon ne tombe au fond de l’eau.

Ganglions trachéo-bronchiques, rouges, tuméfiés sans tubercu-

lose.

Foie. — Un peu congestionné.

Rate, — Petite, légèrement scléreuse.

Reins. — Légèrement congestionnés.

Cœur et vaisseaux, et système nerveux, normaux.

La mise en culture du poumon a montré l'existence d’une infection à cocco-bacille de Pfeiffer. Sur les coupes histologiques, on retrou-

vait l'aspect classique de la bronchite capillaite, avec des bronches légèrement dilatées.

L'observation XX est l'observation d’un enfant qui mourut dans le service, d’une broncho-pneumonie à staphylocoque doré et à cocco-bacille hémophile, à la suite d'une méningite cérébro-spinale à diplocoque de Weichselbaum. Ce cas sera publié dans la thèse de notre ami, le D' Canuet. Il nous a permis de constater que l'agar-sang tel que nous le préparons est un milieu de choix pour le diplocoque de Weichselbaum.

Nous retrouvons dans notre vingt et unième observation la triple association streptocoque, pneumocoque ét cocco-bacille hémophile de Pfeiffer, déjà constatée. Cependant il faut noter que les cultures faites avec le sang du cœur, contrairement aux résultats précédents, sont restées stériles. |

Ozs. XXI. — Broncho-pneumonie à streptocoque, pneumocoque et cocco-bacille hémophile de Pfeiffer. Mort.

La nommée Madeleine M..., âgée de 12 mois, est entrée le 12 no-: vembre 1899, salle Husson, lit n° 2, pour des accidents de toux et de dyspnée.

Son père est mort de tuberculose pulmonaire en juillet 1898. Sa mère a 29 ans et demi; elle tousse depuis accouchement et prend des pilules de créosote. Elle a eu deux enfants, et fit deux fausses couches de six semaines,

L’aîné de ses enfants a 6 ans et est bien portant, l’autre est notre malade. |

Nourrie au sein par sa mère pendant quatre mois, l’enfant a été ensuite mise en nourrice à la campagne. Elle y reste trois mois, puis: la mère reprend son enfant avec elle et lui donne un litre de lait bouilli par jour, le lait était coupé d’eau; la nuit, l'enfant ne prenait rien.

Il y a deux mois que l’enfant va à la Crèche. Depuis un mois, elle aurait eu de la diarrhée; la toux aurait suivi quelques jours après.

Actuellement l’enfant tousse et c'est pour les phénomènes pulmonaires qu’il nous est conduit.

A l'entrée, on constate au sommet gauche, en arrière de la submatité, un souffle à timbre pleurétique, et, sous la clavicule gauche, du skodisme. ;

24 novembre. Muco-pus au fond du pharynx. Souffle et respiration

oares20/21122123124 125] 2612712829] 30] 1121931415] 61718 |9 |10/11/12/13/1415/16h12/|18) | |21122 NOVEMBRE “i D

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bronchique à la partie supérieure et moyenne du poumon gauche, avec quelques râles muqueux à bulles fines.

Le 27. Abolition du murmure vésiculaire à la base gauche. Râles fins à la partie moyenne du poumon.

Le 30. Une ponction exploratrice faite à la base du poumon reste blanche; elle sert aux ensemencements.

1er décembre. Râles fins au sommet gauche, souffle tubaire à la partie moyenne du poumon en arrière. Skodisme sous la clavicule en avant.

Le 4. Un peu d’albumine dans les urines.

Le 9. Otite moyenne gauche.

Le 13. Amélioration des signes du côté gauche. A. droite, souffle et râles fins à la base. Aux rayons X, obscurité de toute la partie inférieure du poumon droit et de la région du médiastin.

Le 14. L'état général devient mauvais ; le facies est pâle terreux, la peau est flasque et flétrie.

Le 18. Aggravation des symptômes à droite. Râles muqueux à bulles fines de haut en bas.

Le 20. Signes de ramollissement du sommet droit.

Le 22. Mort à 3 heures de l’après-midi.

Le traitement avait consisté dans le bain. chaud systématiquement donné toutes les trois heures, sinapisé quand il y avait lieu,:les -enveloppements froids du thorax, les injections stimulatrices d’huile camphrée à 1/10. | ;

AUTOPSIE. — Poumons. Broncho-pneumonie suppurée avec lésions «très avancées à la base, lésions cavitaires au sommet par présence de grandes vacuoles jaunes suppurées. Au microscope le tissu pulmonaire est presque totalement détruit.

Reins et foie. — Très pâles.

Os. XXII. — Choléra infantile. Broncho-pneumonie terminale à pneumocoque et à cocco-bacille hémophile. — Autopsie.

Le nommé André C..., âgé de 4 mois et demi, est entré le 8 janvier 1900 à la crèche Husson, lit n° 4, pour des accidents de choléra infantile. . -

Son père a 25 ans, est bien portant. Sa mère a 26 ans, elle est bien portante. Ils ont eu 4 enfants, dont les trois premiers sont morts, le premier à neuf mois, de cholérine, le deuxième à cinq mois, de cho-

lérine aussi, le troisième à huit mois, de broncho-pneumonie. Il n’y a pas eu de fausse couche.

L'enfant est né à terme après une grossesse et un accouchement normaux. La mère l’a nourri au sein pendant deux mois, puis l’a mis à la crèche où il est resté bien portant jusqu’au 23 décembre, Il a eu à ce moment une bronchite avec des vomissements et une fièvre assez intense 30°.

Du 23 décembre au 30, l’enfant reste à la grande crèche. La mère le reprend le rer janvier, mais les vomissements persistent et le 5 la

diarrhée reparaît.

ie 12

Le 8, l'enfant, qui présente l’aspect typique du choléra infantile, entre à la salle Husson.

Il est immédiatement mis dans un bain sinapisé, et on lui fait une injection de 10 c.c. de sérum artificiel. En même temps on institue le

traitement par la diète hydrique.

Les jours suivants l’état général s’améliore, la diarrhée s’atténue, les troubles digestifs s’améliorent, et l’enfant paraît nettement entrer dans la voie de guérison. On constate alors les stigmates du rachitisme, crânio-tabes, nodosités costales, etc.

Mais le 16 janvier, l'enfant se met à tousser et des râles muqueux à bulles fines apparaissent à la base gauche.

Le 17, la base droite fait entendre également des râles humides.

Le 19, l’état général devient mauvais, la peau reste plissée ; l’enfant se met à vomir.

Le 20 et le 21, les râles se multiplient dans la poitrine et l’enfant meurt le 22, à 8 heures et demie du matin.

AUTOPSIE. — Foie. — Très pâle à la surface et à la coupe.

Rate. — Volumineuse et congestionnée.

Reins. — Pâles. Sable et petits calculs dans le rein droit.

Poumons. — Congestion très intense des‘poumons. Petites nodules de broncho-pneumonie aux bases, avec pus dans les bronchioles. Tube digestif, paraît normal.

L'évolution des nourrissons vers la mort :paraît se faire en quatre phases: d'abord le nourrisson cesse de se développer, d'augmenter de poids sans que son état général s’altère; c’est Patrophie sans cachexie de Marfan, période de troubles digestifs légers ; puis vient l’atrophie avec cachexie, période où de temps en temps surviennent des accidents légers intestinaux ou pulmonaires ; dès ce moment la situation devient sérieuse ; elle est grave lorsque surviennent les poussées subintrantes de diarrhée, ou un accident intestinal grave, choléra infantile, diarrhée verte rebelle (3° phase). Cependant, tout s'améliore quelquefois et l'enfant paraît devoir guérir; mais il ne guérira que s’il ne survient pas de complications pulmonaires. Dans ce cas c’est la 4° phase, phase ultime : le nourrisson, malade par le tube digestif, succombera par le poumon; la broncho-pneu-