PAR M"'^ V« BOIVIN

« Il est temps d'écouter la voix de l'expe'- » rience , dit Asdrubali en parlant des vices de « conformation du bassin (2)^ il est temps de » convenir avec ce grand maître que, malgré )) les efforts des accoucheurs modernes, ce raal- » heureux sujet réclame encore de nouvelles

* Mot qui est composé de deux mots latins , intro , dedansj pelvis , bassin , et du mot grec psrpov, mesure : mesure pour l'intérieur du bassin.

-(2) Trattato générale di Ostetricia di Fr. Asdrubali, sec. ediz , Roma , tom. I. , pag. 66 , § 5i .

( '78) ), lumières pour éviter les fuuesles erreurs où .) nous conduit trop souvent le mode employé » jusqu'à ce jour dans Texamen du bassin vicié )) à l'intérieur. )>

En effet, quoiqu'il ail été reconnu depuis la plus haute antiquité que les diffornytés du bassin chez la femme opposent quelquefois des difîicultés insurmontables à raccouchement par les voies naturelles, la Pelvlmétrîe ou l'art de mesurer le bassin , ne remonte guère au delà d'une quarantaine d'années. Avant Coutoulj et Baudelocque , les premiers qui aient fait l'application d'un instrument, la main était le seul pelvimètre dont on se fût servi pour reconnaître la nature et l'étendue de l'obstacle qui gênait ou interceptait la marche du travail.

Les instrumens des deux auteurs cités ont été modifiés ou imités en Allemagne , en Angleterre eet n Italie; on en a même imaginé d'autres qui, s'ils présentent en certains cas quelques avanla^s , laissent tous de l'incertitude dans les résultats que donne leur application.

Quand on considère la forme de ces instrumens, la disposition des parties sur lesquelles on se propose de les faire agir, les différentes

( 179 ) circonstances où l'on a tenté d'en faire usage, on ne sera point étonné de l'oubli dans lequel ils sont tombés.

L'observation a démonlré que c'est le diamètre sacro-pubien qui se trouve le plus communément altéré dans sa forme et dans ses dimensions. C'est aussi sur ces deux points opposés du bassin (l'angle sacro-vertébral et la symphise des pubis) que l'on a fait l'application d'un appareil mensurateur. Les uns se sont bornés à mesurer le bassin à l'extérieur, les autres à l'intérieur, du côté du vagin.

Examinons d'abord l'instrument de Coutoulj. Nous prendrons la description qu'en a dontfée M. le professeur Desormeaux, et nous verrons en même temps quelle est l'opinion d'un si bon juge en cette matière :

(( Le pelvimètre de Coutouly , qui a joui » d'une grande réputation, est une imitation » d'un instrument dont se servent les cordon- » niers pour mesurer la longueur du pied. Cet » instrument est destiné a être introduit dans » le vagin ; il est formé de deux règles de fer » qui glissent l'une sur l'autre , et portent cha- » cune à leurs extrémités une petite plaque >» fixée à angle droit. En faisant glisser l'une

( i8o ) » sur l'autre ces deux règles, les deux plaques » s'éloignent, et Tune d'elles doit se fixer sur ») l'angle sacro-vertébral , tandis que l'autre se » portera derrière la symphise des pubis. Une » échelle tracée sur lune des deux règles indi- » que le degré d'éloignement des plaques , et )) donne par cela même la mesure du diamètre )) antéro -postérieur. Outre les inconvéniens » que l'on a reprochés a cet instrument , et qui « consistent dans les difficultés que son appliy> cation éprouve a cause de la sensibilité et de » la résistance des parois du vagin, ainsi que )) la saillie que le col de l'utérus forme au dé- )) troit supérieur, il en est un auquel on n'a » pas songé, et qui rend cet instrument inap- )) plicable a la plupart des cas pour lesquels il n est destiné ; c'est qu'en raison de l'obliquité » qu'il faut lui donner, l'angle formé par la >•> réunion de la plaque postérieure avec la pla- )) que qui la supporte , appuie contre la face » dii sacrum, et la plaque reste plus ou moins » éloignée de l'angle sacro-verlébral (i). »

(0 Voyez , pour la figure de l'instrument , Mémoires et Observations sur divers sujets relatifs à V art des

Le grand pelvimètre de Steiii, espèce de pinces h anneaux, dont les branches sont légèrement recourbées en forme de bec, présente les mêmes vices dans sa confection, et dans son application les mêmes inconvéniens (i).

On ne saurait donc avoir recours a aucun de ces instrumens pour mesurer le bassin a Tintérieur, du côté du vagin , surtout chez une jeune femme qui, frappée de quelques difformités de la "taille , voudrait prendre Tavis d'une personne de l'art pour savoir si elle peut devenir mère sans risquer sa vie et celle de son enfant. Comment, en effet, pourrait-on tenter d'appliquer ici un instrument dont le développement intérieur doit produire un écartemenl brusque de plusieurs pouces des parois du vagin? Ne serait-ce pas vouloir exposer le sujet aux douleurs atroces qui accompagneraient la dilacéra-

accoucheniens , par Coutouly. — Paris ; et dans le Recueil des Mémoires de chirurgie. — Pour l'article cité, voir le Nouveau Dictionnaire de médecine , article Pelvimètre , tom. XVI , pag. 248 , fig. , Desormeaux.

(i) L'Art d'accoucher , de Stein , traduit de l'Allemand par Briot , 2' vol. planche ix.

tioii possible de Torifice et de la paroi postérieure du tube vaginal?

Sans doute que chez une jeune fille on pourrait, sans craindre de trop altérer l'intégrité des parties , introduire dans le vagin le pelvimètre à crémaillère de Stein; celui à^Aitken, qui n'est qu'une sonde de femme graduée sur un de ses côtés, ou le pelvimètre digital à!Asdrubali, espèce de doigtier ou cône allongé, également gradué sur une de ses faces. Mais, quelqu'ingénieux que soit l'instrument appliqué du côté du vagin chez une femme non enceinte, il rencontrera toujours une barrière infranchissable pour arriver a la saillie sacro-vertébrale; c'est, comme on l'a déjà fait remarquer, la présence de l'utérus, la projection de son col, la paroi postérieure du vagin. Il semble que les inventeurs des instrumens que nous venons d'examiner aient entièrement oublié l'existence et la disposition de ces organes dans le bassin : on dirait qu'ils n'ont jamais vu cette cavité osseuse que dans le squelette , tant sont mal adaptés aux parties les instrumens qu'ils nous ont laissés pour en mesurer les dimensions.

Les instrumens de Stein, d'jéitken et d'Asdrubali présentent-ils plus d'avantages chez la

( 1Ô3 ) femme enceinte et en ti*avail? L'introduction de ces inslrumens offre , il est vrai , moins de difficulté dans la circonstance actuelle, parce qu'alors le vagin est souple, plus ou moins allongé , et susceptible de se prêter à une extension mécanique d'une certaine durée. Cependant, comme la forme des instrumens connus jusqu'à présent n'est point en rapport avec les courbures et les dimensions du bassin, ni avec la disposition des parties situées dans cette cavité osseuse , ils ne sauraient donner de résultats positifs, comme l'ont fort judicieusement remarqué les plus habiles praticiens.

Mais si les pelvimètres rectilignes des auteurs que nous venons de citer, peuvent être appliqués sans inconvéniens , s'en suit-il pour cela qu'ils présentent plus d'avantages que le doigt indicateur bien exercé h l'exploration de ces parties? Cette proposition est encore i'objei de controverses.

Supposons que le travail de l'accouchement soit établi, depuis un certain temps, chez une femme difforme ; que la tête du fœtus ou une forte tumeur du cuir chevelu soit engagée dans le détroit supérieur j comment parvicndra-l-ou à l'angle sacro -vertébral avec aucun des pclvi-

( '84 ) mètres en question? Le doigt, l'introduction même de la main entière n'offrirait, dans ces dernières circonstances , que des résultats ou douteux ou tout k fait nuls, puisqu'il serait impossible , de cette manière, d'atteindre à l'angle sacro-vertébral, audevant duquel se trouverait la partie engagée. Ces moyens ne sauraient même être tentés dans le cas où le tronc de l'enfant occuperait entièrement l'excavation du bassin, soit qu'il eût présenté le siège ou les pieds , ou qu'il eût été amené dans cette situation, par suite de l'extraction, par ces extrémités. Nous ferons voir bientôt que toutes ces difficultés pourraient disparaître avec le Pelvimètre que nous proposons.

Le doigt n'est donc pas ,. comme l'assurent la plupart des praticiens, le meilleur pelvimètre possible; car si, comme ils le disent, lui seul sent et peut rendre compte de ce qu'il a rencontré dans l'intérieur du bassin y ils conviendront aussi que cet instrument (le doigt) ne peut pas toujours découvrir ce qui se passe dans le bassin, et que, par conséquent, il ne peut rendre compte de ce qu'il n'a point touché; et c'est ce qui arrive très-souvent. Pour qui veut prendre la peine de réfléchir, il est

( >85) évident que le doigt est un instrument trop varié dans ses dimensions pour être d'un égal avantage pour tous ceux qui en font l'application dans le cas qui nous occupe. Chez les personnes qui ont la main courte et grasse , l'index, isolé des autres doigts fléchis de la même main, n'atteint tout au plus qu'à deux pouces de distance de l'entrée du vagin ou du bord iniérieur de la symphise des pubis; mais ne s'en faudrait-il que d'une seule ligne pour atteindre à la base du sacrum , c'est comme s'il s'en fallait de trente, puisque l'œil ne saurait ici remplir l'intervalle par approximation, comme il arrive lorsqu'on mesure l'étendue d'un corps à découvert. Aussi, ceux qui admettent que le détroit antéro- postérieur du bassin a les dimensions requises toutes les fois qu'on ne peut atteindre a la saillie sacro-vertébrale, s'exposent à tomber dans ces fâcheuses méprises dont plusieurs fois nous avons été témoin. Quelques faits que nous avons eu l'occasion d'observer sur ce sujet, trouveront leur place ailleurs.

Ceux qui ne veulent reconnaître d'autre Pelvimètre que le doigt ou la main, procèdent de la manière suivante pour mesurer l'étendue du diamètre antéro -postérieur. Le doigt indica-

leur inlroduit dans le vagin, va appuyer son extrémité sur Tangle sacro-vertébral ] en même temps on relève le poignet de manière à ce que la face radiale de ce doigt touche au bord inférieur de la symphise des pubis. Avec un doigt de l'autre main on marque l'endroit en contact avec le bord inférieur de la symphise. Pour avoir la longueur du diamètre, on mesure l'espace qui se trouve entre le bout du doigt et le point du poignet qui appuyait sous le bord inférieur de la symphise pubienne.

Mais , comme la ligne qui s'étend de l'angle sacro-vertébral , au bord inférieur de la symphise des pubis, est plus longue que celle qui s'étend du même point du sacrum au bord suspubien de la même symphise, il faut donc, pour obtenir un résultat précis , faire une déduction sur la longueur de cette ligne inclinée. Et combien déduira-t-on ? Baudeiocque dit un demi-pouce; Alphonse Leroy voulait que la déduction ne fût que de trois lignes : auquel des deux faut-il s'en rapporter? Ces deux professeurs pouvaient bien, selon les circonstances, avoir raison Fun et l'autre. En effet , le bord inférieur de la symphise des pubis d'un bassin difforme ne peut-il pas se trouver plus ou moins

( -87 ) épais sur des sujets differeris? La mesure prise avec le doigt n'étant marquée sur son bord radial qu'à V extérieur de la symphise , la différence d'épaisseur de cette symphise doit, nécessairement , apporter des différences dans la longueur du diamètre, et dans la déduction que l'on doit en faire.

Cette objection n'est pas la seule que l'on puisse opposer à ce mode de mensuration : les difformités du bassin ne consistent pas seulement dans le rapprochement entr'elles de ses parois antero- postérieures; la symphise des pubis peut avoir acquis plus de longueur, être beaucoup plus basse, et donner par conséquent au diamètre sacro-pubien une étendue plus grande qu'il ne l'a réellement. La symphise elle-même , peut être plus ou moins déviée de la ligne médiane du corps, comme nous l'avons vu dans un cas qui nécessitait la symphisotomie , où l'on a scié un des pubis croyant avoir a faire à une symphise ossifiée , et qui n'était que dé jetée d'environ dix lignes. L'angle sacro-vertébral, plus incliné d'un côté du bassin, apporte également une différence dans les résultats de l'examen manuel ordinaire.

Tous les praticiens conviendront donc avec

nous que le doigt, comme instrument métrique du bassin, est le plus souvent insuffisant, et que l'on ne doit tenter d'introduire la main entière dans le vagin que pendant le travail de l'accouchement.

Le compas d'épaisseur de Baudelocque est le même que celui dont on se servait depuis longtemps dans divers ateliers, où l'on fabrique des objets ou des vases de formes arrondies. Ce compas , cintré et boutonné a ses deux extrémités , s'applique a l'extérieur du bassin. Lorsqu'on veut connaître l'étendue du détroit abdominal, on mesure avec ce compas la distance qui se trouve entre une épine antérieure et supérieure de chaque os des iles. Pour connaître les dimensions du détroit abdominal dans son diamètre sacro-pubien, on applique une des branches du compas au dessous de l'apophise épineuse de la dernière vertèbre des lombes, et l'autre sur la région des pubis : un quart de cercle gradué indique l'étendue de ce diamètre.

(( Moins imparfait que tous ceux qui exis- » tent, dit le professeur Desormeaux déjà cité, » cet instrument n'offre pas le degré de cerli- » tude que son auteur s'en est promis. « En effet, pour obtenir le degré d'étendue du dia-

( >89) mètre sacro-pubien (rinstrument placé comme nous l'avons dit précédemment), M. Baudelocque déduit trois pouces pour l'épaisseur des os et des tégumens de cette région du bassin ; deux pouces et demi pour la base du sacrum, et six lignes pour l'épaisseur des pubis.

En insistant davantage sur ses expériences , M. Baudelocque aurait reconnu que les os et les tissus sous-cutanés des régions sacrée et pubienne présentent des variétés dans leur épaisseur, qui ne permettent point d'admettre cette déduction rigoureuse de trois pouces, établie parce célèbre professeur. On sait bien, comme quelques-uns l'ont fait remarquer, que l'embonpoint chez les rachitiqucs n'est jamais trèsconsidérable ; mais cependant le système musculaire est souvent plus prononcé, le tissu cellulaire plus abondant chez un sujet que chez un autre; et nous avons vu chez plusieurs femmes qui présentaient des exostoses en divers points de la cavité osseuse, qu'une affection de cette nature pouvait s'accompagner d'un certain degré d'obésité (i). Ce serait d'ail-

(i) Voyez , dans notre Mémorial , les figures qui représentent le simple trait des bassins viciés à l'intérieur.

( 19» ) leurs se mettre en opposition formelle avec les faits, que d'avancer que le rachitisme ne produit jamais sur le bassin de développemens au delà d'une dimension donnée.

Nous avons eu occasion de mesurer un grand nombre de bassins vicies de différentes manières et à différens degrés, qui présentaient dans l'épaisseur des parois en question , depuis quatre jusqu'à douze lignes en plus ou en moins des trois pouces assignés par Baudelocque. Tantôt c'était sur les pubis , tantôt c'était sur la base du sacrum ; d'autres fois c'était sur ces deux pièces osseuses, en même temps, que se faisait remarquer la différence d'épaisseur. D'autres fois encore c'était la direction oblique de l'angle sacro-vertébral qui avait donné lieu à l'erreur de diagnostic , donnée pendant la vie du sujet. Sur plus de cent bassins bien conformés , recouverts de tous leurs tissus , que la maladie n'avait point eu le temps d'altérer, nous avons remarqué des différences non moins considérables sur le volume et l'épaisseur des parties qui forment le diamètre antero -postérieur du détroit abdominal.

La nature saine suit une marche régulière dans le mode de développement de nos corps,

et des parties qui le composent; mais elle u'a point assigné de bornes précises à leur étendue. Aussi généralement le bassin est d'un volume, d'une capacité et d'une étendue relatifs au volume et à l'étendue des os des autres parties du corps. Comment les nécroses, les affections morbides qui s'emparent de tous nos tissus, pourraient - elles déterminer, mathématiquement, le volume qu'elles doivent acquérir, et l'espace qu'elles pourraient occuper?

La mensuration au moyen du compas d'épaisseur seulement y ne saurait donc indiquer d'une manière bien exacte l'épaisseur des tissus qui forment, par leurs rapports respectifs , le diamètre sacro-pubien, et encore moins accuser l'état intérieur de la cavité pelvienne. On voit encore assez souvent le bassin présenter à l'extérieur tous les caractères d'une parfaite conformation , et en même temps cacher une exostose , une tumeur steatomateuse , qui occupent une portion plus ou moins étendue des détroits ou de l'excavation de cette zone pelvienne : disposition qui devient cause d'accouchemens longs, difficiles et quelquefois impossibles , comme nous en avons rencontré plusieurs cas, et comme on en trouve un certain nombre

d'exemples consignés dans les traités sur les accoucliemens.

Dans le coup d'œil rapide que nous venons de jeter sur les înstrumens inventés pour mesurer le bassin nous ayons fait remarquer en quoi consistent leurs défauts, quels sont les obstacles qui s'opposent à l'application intérieure des pelvimètres de Coutoulj et de Stein, et nous croyons avoir démontré l'insuffisance des instrumens métriques de Baudelocque, à!Aaitken et à'Asdrubali.

Ce n'est pas a nous de dire si nous avons fait mieux que les auteurs cités ; mais nous avons fait autrement. Nous n'avons point essayé de vaincre des difficultés invincibles qui se présentent du côté du vagin pour mesurer, par cette voie, l'étendue du détroit supérieur dans la plupart des cas qui exigent des connaissances aussi exactes que possibles sur ce point important; mais nous avons cherché à éluder ces obstacles , a les éviter, en donnant a l'instrument que nous proposons pour remplacer les autres , 1° une forme et un développement tels qu'il puisse s'adapter a la forme et aux dimensions des parties génitales tant internes qu'externes, molles ou osseuses; 2° en

( >93 ) faisant l'application de cet instrument de m/:iwière a n'occasioner aucun inconvénient, aucune douleur dans les diverses circonstances qui pourraient en réclamer l'emploi ; 3" à n'intéresser en rien l'intégrité des parties chez la jeune fille j 4* Nous avons cherché à obtenir des résultats d'une exactitude rigoureuse, non seulement dans la mensuration du détroit abdominal, mais encore dans les diamètres correspondans du détroit inférieur ( coxo -souspubien ) et dans Vun des diamètres obliques de l'un et de l'autre détroit* 5" nous avons donné a notre instrument une disposition propre à le faire servir de pelvimètre Interne et de compas d'épaisseur pour mesurer le bassin extérieurement. Cet instrument, lorsqu'il est' démonte, n'occupe pas plus de place que deux sondes de gomme élastique d'un pied de longueur ; il est fort léger et peut facilement se mettre dans la poche de côté d'un habit ou d'une redingotte.

DESCRIPTION DE l'iNTRO-PELVIMÈTRE ET DU COMPAS d'épaisseur.

Cet instrument, en acier poli, est composé de trois pièces principales : deux grandes , de

( '94 ) douze pouces de longueur avec leurs courbures , et une petite de sept pouces y compris son manche. Avec ces trois pijèces nous en composons deux instrumens distincts et séparés qui l'orment un appareil complet de mensuration du bassin , i° l'un, a deux tiges recourbées vers leurs tiers inférieur; elles sont égales pour la longueur, le volume, et ne diffèrent, pour la forme, que dans leurs extrémités supérieures. Elles représentent le pelvimctre externe ou compas d'épaisseur (^Voy.Jig. I"*"). Avec la branche B B-E, graduée sur une de ses faces, et la troisième pièce, nous en composons le pelvimètre intérieur ou Vintro-pelvimèire ( Voy. fig. 3. 4 et 5 ).