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3° Thoracoplasties partielles en deux temps avec résection de la première côte au second temps opératoire.
Pour ne pas s’exposer aux risques d’un deuxième temps opératoire shockant, les Docteurs BERNOU et FRUCHAUD ont étendu le premier temps opératoire à toutes les côtes à réséquer jusqu’à la première exclusivement. Par exemple, ils résèquent les 5, 4, 3 et 2° côtes d’abord. Cette intervention est fort bien supportée, même si les résections sont poussées loin en avant. Cependant s’il est sans danger de réséquer en totalité ou presque totalité les 2, 3 et 4 premières côtes, « il est préférable de réduire la résection sur les côtes 5 et 6 pour éviter le flottement médiastinal qui pourrait résulter d’un désossement complet de la face antérieure du thorax ou un collapsus trop rapide des lésions si celles-ci ne sont pas franchement localisées à la partie supérieure du poumon ».
Enfin, dans une seconde intervention, quatorze jours à trois semaines après le premier temps, la première côte est réséquée, en sa totalité.
Ainsi par cette fragmentation on a obtenu lors du premier temps un collapsus déjà assez marqué, de sorte que lorsqu'on enlèvera la première côte, le collapsus complet sera obtenu sans shock important. De plus, après le premier temps, la première côte bascule souvent de haut en bas dans les jours qui suivent l’intervention et contribue ainsi à augmenter progressivement le collapsus obtenu par ce premier temps et à diminuer l’importance de ce qui reste à collaber par la deuxième intervention.
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TECHNIQUE DE L'INTERVENTION (par BERNOU et FRu- CHAUD).
Nous insisterons plus longuement sur cette technique qui, depuis 1934, est celle qui a permis à MM. BEr- NOU et FRUCHAUD d’obtenir la plus forte proportion de résultats favorables.
Premier temps de la thoracoplastie sous-scapulaire. 1° Incision des plans superficiels.
a) Incision cutanée. — Incision concave en haut dont le point le plus déclive répond à l’angle inférieur de l’omoplate. De ce point remontent deux branches : la branche externe de l’incision remonte en haut et en dehors jusqu’à la ligne axillaire postérieure, ayant, comme direction générale le bord supérieur du muscle grand dorsal. La branche interne remonte en haut et en dedans jusqu’à la ligne des apophyses épineuses.
b) Libération transversale au bistouri du bord supérieur du grand dorsal depuis l’angle externe de l’incision au dehors au bord externe du trapèze en dedans. Le bord du muscle est soulevé par une pince d’Ombrédanne et j’opérateur amorce le décollement de la face profonde du grand dorsal.
c) Libération du bord externe du trapèze au bistouri sur 3 à 4 centimètres. Le muscle libéré est soulevé puis coupé par le travers de ses fibres jusqu’à la crète des apophyses épineuses.
d) Libération du bord inférieur du rhomboïde au bistouri. Sous le trapèze coupé, on découvre le bord inférieur du rhomboïde qui est libéré dans toute sa longueur, de l’angle de l’omoplate au rachis.
e) Libération du chef inférieur du grand dentelé. Deux très fortes pinces de Museux saisissent largement le rhomboïde près du bord spinal de l’omoplate, un peu au-dessous de l’angle. L’aide tire très fortement en haut et en dehors vers la nuque. Cette manœuvre attire l’angle inférieur de l’omoplate et fait apparaître le chef inférieur du grand dentelé qui émerge au-dessus du grand dorsal.
Les doigts sont alors insinués sous la face profonde de l’omoplate et passent dans le plan de clivage celluleux qui sépare les côtes de la face antérieure des chefs moyens et inférieurs du grand dentelé. On le sépare ainsi en avant du plan costal. On le sépare ensuite en arrière et en dehors de la face profonde du grand dorsal. Mais tout à fait en arrière, le grand dorsal et le bord postérieur du grand dentelé sont réunis par un tissu fibreux avasculaire qu’il faut couper très loin sous le grand dorsal jusqu’à la dixième côte environ avec de longs ciseaux courbes.
2° Relèvement de l'omopiate.
Le grand dentelé ainsi libéré se laisse étirer et ceci permet l’ascension de l’omoplate. Il faut maintenant placer le tracteur à crochets sur l’angle inférieur de l’omoplate. Pour la pose de la branche externe du crochet il faut effondrer avec l’index sous le grand rond, l’espace grand rond, grand dentelé, de façon à pénétrer sous la face profonde de l’omoplate. C’est là que sera enfoncée la branche externe du tracteur.
La tige du tracteur est fixée à la crémaillère qui tirera en haut et un peu en dedans dans la direction de
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l’occipital. L’omoplate remonte ainsi vers la nuque,
découvrant entièrement le squelette costal jusqu’à la
première côte.
3° Section des inserlions costales du grand dentelé sur la deuxième côte.
Il faut sectionner ce faisceau musculaire au ras de la deuxième côte. Ensuite on sectionnera les attaches du grand dentelé sur la première côte d’un côté, et sur la troisième et quatrième de l’autre, ainsi que les branches perforantes des nerfs intercostaux et les vaisseaux adjacents qui sont coagulés avant d’être coupés. On obtient ainsi un jour excellent sur la partie antérieure des côtes 1 et 2.
4° Résections costales.
Le périoste sera coupé au bistouri électrique au ras des bords supérieur et inférieur des côtes, juste sur l'insertion des muscles intercostaux, puis décollé très doucement à la rugine de dédans en dehors pour le bord supérieur, de dehors en dedans pour le bord inférieur. On amorce ainsi le décollement de la face profonde de la côte, décollement qui est complété avec une grande douceur à la rugine de Doyen modifiée.
Pour libérer la partie interne des côtes cachées sous les muscles des gouttières vertébrales, on encochera au niveau de chaque côte la couche musculaire des muscles des gouttières vertébrales sur une petite longueur avec le bistouri électrique. Dans l’échancrure ainsi créée on insinue une valve très mince qui relève le muscle. Il est alors possible de continuer la libération de la côte vers l’apophyse transverse. Quand la
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côte est bien libérée jusqu’à l’apophyse transverse elle est coupée au ras de cette apophyse; d’autre part elle est coupée en dehors.
On aura intérêt à poursuivre plus loin la résection costale et à réséquer le moignon pré-transversaire de la côte, sans toucher à l’apophyse transverse. En principe il convient de respecter presque totalement l’apophyse transverse dont la suppression amène des scolioses graves et se contenter de détruire avec une pince-gouge la plus grande partie du segment prétransversaire de la côte, sans faire la désarticulation costo-vertébrale qui est inutile.
On résèque ainsi dans le premier temps les côtes sur des longueurs progressivement croissantes à partir du rachis, la cinquième sur 6 à 8 cm., la quatrième sur 10 cm., la troisième jusqu’à l’insertion du grand dentelé. Mais chez les malades fragiles ou subévolutifs, chez ceux qui crachent beaucoup il faut, dans le premitr temps, réduire l’étendue des résections costales. 5° Résection de la deuxième côte.
La résection de la deuxième côte doit, dès le premier temps, être très étendue et si possible totale; le bistouri électrique coupe d’abord les insertions périostiques de l’intercostal sur le bord inféro-externe de la côte; ceci fait, on peut libérer la côte à la rugine en commençant par ce bord externe, puis en continuant vers la face profonde, dont la plèvre sera délicatement décollée. Quand la côte est libérée sur sa face profonde dans ses deux tiers internes, on passe à la libération du bord supérieur, toujours plus diffici-
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le, parce que peu accessible, aussi ne libère-t-oñ le bord supérieur que dans sa partie interne. La côte est alors coupée. Le fragment costal antérieur est soulevé avec une pince de Soupault et ce fragment ainsi soulevé peut être libéré très loin en avant au doigt, à la rugine et aux ciseaux, sur sa face profonde et ses bords, puis coupé près du cartilage costal.
6° Sutures.
Les lits costaux sont légèrement formolés.
Üne lame de caoutchouc taillée dans de vieux gants, de forme ovalaire, et de la dimension d’une paume de main est couchée dans ce champ opératoire entre les lits costaux dénudés et la face profonde de l’omoplate.
Le rôle de cette lame de caoutchouc est essentiel : il empêche l’adhérence scapulo-thoracique et permet de retrouver en quelques minutes, lors du deuxième temps opéraloire, le passage libre vers la première côte. Quand on ne met pas de lame de caoutchouc, il devient très dangereux de pratiquer le deuxième temps opératoire par voie sous-scapulaire, le décollement de l’omoplate adhérente aux lits costaux dénudés est difficile, hémorragique et dangereuse pour le poumon.
Un long drain perforé est couché dans la plaie et sort par une ouverture pratiquée trois centimètres audessus de lincision cutanée. Avec quelques catguts 0 on remet le rhomboïde en place et on suture le trapèze; suture musculaire peu serrée puisqu'elle doit être détruite lors du deuxième temps opératoire.
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II. — Deuxième temps de la thoracoplastie par voie sous-scapulaire.
On opère autant que possible quinze jours ou trois semaines après le premier temps. L’incision cutanée est rouverte, les décollements autour du grand denfelé et de l’omoplate facilement retrouvés et la mince suture musculaire cède, sous la simple pression des doigts.
En quelques minutes, la lame de caoutchouc est enlevée et le tracteur mis en place sur l’omoplate.
Il faut agrandir l’importance des résections costales déjà commencées sur 5, 4 et 3 en réséquant les bouts antérieurs de 5, 4 et 3. On résèque la quatrième côte au moins jusqu'aux insertions du grand dentelé et la troisième le plus loin possible en avant.
1° Découverte du bord externe de la première côte. Le bord externe de la première côte est bien repéré au doigt. Ce bord est souvent caché par un tissu glacé et brillant constitué par un dépôt fibrineux et par des tissus cicatriciels provenant de faisceaux du grand dentelé.
Ce glacis est sectionné délicatement au bistouri électrique, le long du bord externe de la première côte; en dedans on coupe le plus loin possible vers le rachis, sur le bord externe des muscles de la gouttière vertébrale; en avant on coupe aussi le plus loin possible, mais en ayant soin que jamais le bistouri électrique ne perde le contrôle du bord externe de la côte qui doit être parfaitement libéré et bien visible dans toute sa longueur. Grâce à l’incision sous-scapulaire et au tracteur, le jour obtenu est excellent.
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2° Libération de la face profonde pleurale de la côte prudemment, dans toute sa longueur, très loin en arrière et en avant.
3° Libération de la face supérieure de la première côte dans son segment interne. Le bistouri électrique attaque les insertions du scalène postérieur au ras de la côte. Puis on dégage la face supérieure de la côte dans sa partie interne au moyen des raspatoires coudées de Roux et de MaurER. Le bec de la raspatoire ne lâche pas le plan costal, finit de désinsérer le scalène moyen, puis contourne le bord interne de la côte, éloigne le plexus brachial et libère le bord interne sur 2 ou 3 cm. Quand les muscles scalènes moyen et postérieur ont été bien écartés, l’index peut s’appuyer sur la face supérieure de la première côte et le suivre très loin en avant; il n’y a plus rien sur la côte, car le scalène antérieur, chirurgicalement, s’insère sur le bord interne dans son tiers antérieur; le paquet vasculonerveux a quitté le contact de la côte, est entraîné vers le haut sous l'influence du tracteur.
Hémisection de la côte dans son segment postérointerne libéré le plus loin possible en arrière. Le bout antérieur est saisi avec la pince de SOUPAULT et fortement abaissé vers l’opérateur. La face supérieure de la côte est alors admirablement découverte, la veine sous-clavière, très écartée, est devinée dans le fond du champ opératoire en avant, le plexus brachial monte vertical en arrière, et le muscle scalène antérieur, bien tendu, vient se fixer sur le bord interne de la côte où on le coupe à ciel ouvert à la pointe des ciseaux courbes.
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Avec une longue rugine, ou une raspatoire, On complète la libération de la partie antérieure de la côte et, par des poussées de l'instrument, on fait baiïller l’articulation chondro-costale qui cède complètement sous un mouvement de torsion de la ‘côte.
La partie antérieure de la côte étant enlevée, le bout postérieur est ruginé avec soin et détruit à la pince gouge; on peut mordre, si on le désire, le segment costal pré-transversaire. Il faut respecter la première apophyse transverse si l’on veut éviter de graves déformations ultérieures.
Sutures. — Un drain est mis dans la plaie, le trapèze et le rhomboïde suturés comme précédemment.
O8s. 4. — M. L... R.. Le début de l’affection remonte à décembre 1928 où le malade a été pris d’hémoptysies.
En avril 1929, il part au sanatorium du Clergé, le traitement appliqué est : repos et sels d’or. L’expectoration devient négative jusqu’en septembre 1929. Puis le malade se remet à maigrir.
En juillet 1930 : tentative de pneumothorax.
En avril 1931 : phrénicectomie par le Docteur RicoRp. Le diaphragme reste paralysé pendant 5 à 6 mois et pas complètement. Il se produit une légère amélioration radiologique. Le malade va bien jusqu’en février 1935. Il augmente de poids, l’expectoration est négative; puis à ce moment la température monte à 39° et B. K. +.
En septembre 1935, il entre à la clinique des Fougerays. Il présente une tuberculose d’aspect fibro-caséeuse du lobe supérieur droit avec une petite caverne supéroexterne.
On pratique une thoracoplastie en deux temps : 5 côtes, la première côte au deuxième temps opératoire. Le ré-
