ALLO FT ARE

Cette intervention ayant donné des résultats encourageants, il était logique d’y recourir pour traiter des cavernes de l’apex indépendamment de tout pneumothorax. La recherche de l’apicolyse associée à la thoracoplastie avait déjà été tentée par plusieurs auteurs; nous résumerons ici les premières tentatives faites avant celles de MM. BERNOU et FRUCHAUD.

Le Professeur César Roux (de Lausanne), en 1925, recommandait un dégagement progressif de bas en haut du bord inférieur des côtes par pression manuelle sur le poumon sous-jacent. Ce dégagement était assez poussé avant la résection du segment postérieur de la première côte, mais sans faire le décollement de la plèvre médiastinale comme nous le disons plus haut.

Hosr, à Oslo, en 1931, se proposait d’associer une apicolyse à une thoracectomie. Il réalisait en effet une apicolyse extrapleurale avec résection des segments paravertébraux des côtes supérieures et celle de tous les tissus mous : fascias, muscles, vaisseaux et nerfs intercostaux interposés. Il obtenait ainsi des rétractions très marquées de l’apex avec des résections relativement limitées des côtes. Mais l’inconvénient de cette méthode ne tardait pas à se révéler : c’est la réexpansion tardive du moignon pulmonaire rétracté, ainsi que KoLST et SEMB le montrèrent dès 1935. Cette technique est d’ailleurs très voisine de celle présentée plus tard par MM. MAURER et RAUTUREAU, sous le nom de thoracoplastie élastique.

Les Docteurs BERNOU et FRUCHAUD, à la suite de

ES, Lee

MAURER, eurent recours aux résections costales extrapériostées, en ayant soin de respecter l’intégrité des espaces intercostaux. Mais les rétractions ne furent pas toujours complètes, des réouvertures des cavernes se produisirent lors de la réexpansion:tardive du poumon, aussi abandonnèrent-ils rapidement cette technique en raison de la fréquence de ses mauvais résultats éloignés.

HozsT et SEMB ont cherché à remplacer cette méthode par une autre apicolyse : l’apicolyse extra-fasciale associée aux résections costales intrapériostées. Après avoir effectué celles-ci comme pour une thoracoplastie ordinaire, l’apicolyse est exécutée en dehors des lits périostés après libération des ligaments qui attachent l’apex au tronc vasculo-nerveux et en dedans du médiastin. Ces auteurs sectionnent les nerfs et vaisseaux intercostaux en avant et en arrière. Quoique, par ce procédé, la réossification puisse être retardée, il ne saurait y avoir réexpansion du moignon, car, d’après SEMB, il se développerait assez rapidement du tissu fibreux qui immobiliserait le moignon pulmonaire collabé.

En Allemagne, en 1934, MICHELSSON recommande une technique de thoracoplastie au cours de laquelle, avant de réséquer la première côte, il réalise une apicolyse. Les résections costales des autres côtes sont élargies dans un autre temps opératoire.

OMoDEI-ZORINI a réalisé l’apicolyse sans plombage. Comme cette apicolyse n’est maintenue, ni par un plombage ni par insufflation ou injection d’huile, la

ns ES réexpansion du poumon se poursuit assez rapidement. L'auteur a publié quelques résultats heureux obtenus par cette méthode ; nous en ignorons les résultats éloignés.

GRAF, de Dresde, conseille d’insuffler du gaz dans la poche de décollement extra pleural reprenant ainsi une des techniques proposées par TUFFIER. Ce gaz se résorbant assez rapidement il injecte de l’huile dans la poche, réalisant ainsi un oléothorax extra-pleural.

SCHMIDT (d’'Heidelberg), utilise la même méthode, continuant à insuffler du gaz dans la cavité extrapleurale. Il n'utilise l’oléothorax extra-pleural que s’il apparaît un processus cicatriciel d’oblitération de la poche extra-pleurale. Ces techniques nécessitent obligatoirement un long entretien ; leurs échecs peuvent préparer une pathologie extra-pleurale rappelant celle que produisent dans la cavité pleurale les pneumothorax intra-pleuraux inefficaces, mais d’une gravité parfois plus grande en raison des fusées purulentes qui peuvent venir disséquer le médiastin, ulcérer l’æœsophage, etc...

Ajoutons encore que d’après NIssEN, les pneumothorax extra-pleuraux qui ne se symphyseraient pas trop précocement, risqueraient fort d’être définitivement enkystés, ce qui réduirait considérablement un des principaux avantages prêté à cette méthode, celui de n’être pas définitif.

C’est pour cette raison que les Docteurs BERNOU et FRUCHAUD ont pensé à fixer une apicolyse sous une thoracoplastie, supprimant ainsi les risques d’entre-

tien prolongé d’un pneumothorax extra-pleural.

La méthode que ces deux auteurs ont réalisée découle de celle qu’ils ont préconisée pour les pneumothorax inefficaces par adhérence insectionnable de la partie interne de l’apex. Il est évident que si l’on peut décoller l’apex et, en particulier, la face médiastinale du lobe supérieur et fixer l’apicolyse par une thoracoplastie limitée, les résultats de la méthode ne sont pas très différents de ceux du pneumothorax extrapleural. « L’apicolyse doit être poussée sur tout le pourtour du sommet et en particulier assez bas du côté médiastinal. Des résections costales paravertébrales sont pratiquées ensuite au-dessus de cette apicolyse. Elles seront toutefois un peu plus larges que si l’on opérait en présence d’un pneumothorax, celuici se prolongeant vers le haut, pouvant en effet occuper à la base de la thoracectomie l’espace libre situé sous la partie inférieure de la « courbe de Cardis ».

Cette technique n’est pas choquante. La caverne n’est plus écrasée contre le médiastin par la plastie mais refoulée contre le tissu pulmonaire élastique ; sa rétraction peut se faire également suivant tous ses diamètres, sans les inconvénients d’un écrasement trop brutal des cavernes, c’est-à-dire les essaimages post-opératoires et les accidents pouvant résulter de l’obstruction des bronches de drainage ou de leurs vaisseaux bronchiques ou lymphatiques, ceux-ci étant souvent à la base de réactions cavitaires (distensions cavitaires aiguës post-opératoires) ».

Les Docteurs BERNOU et FRUCHAUD réservent cette technique au traitement des cavernes fraîches du som-

TN es

met ou tout au moins non enkystées, réservant les cavernes enkystées à la thoracoplastie pour éviter leur migration vers la base. D’autre part, cette méthode, comme le pneumothorax extra-pleural qui commence par une apicolyse extra-pleurale, ne peut être faite sans danger de rupture des cavernes chez les malades à cavernes superficielles, anciennes, qui fréquemment sont acccompagnées des lésions de péripleurite. On connaît l’extrême gravité de ces déchirures des cavernes dans les plaies opératoires pour ne pas y exposer les malades alors que la thoracoplastie ne fait pas courir de tels risques aux opérés. Rappelons que l’apicolyse réalisée dans la technique de MM. BERNOU et FRUCHAUD a exactement la même importance que celle réalisée dans la méthode de SEMB et connue sous le nom d’apicolyse extra-fasciale, La technique de MM. BERNOU et FRUCHAUD ne peut toutefois être réalisée sans danger que s’il n’y a pas d’adhérences extra-pleurales (péripleurites), comme pour l’apicolyse avec plombage ou le pneumothorax extra-pleural ; celle de SEMB exécutée non plus au-dessous du plan costal et avant les résections des côtes, est réalisée en dehors du plan costal, après résection costale. La réalisation de cette apicolyse peut être obtenue même en présence de péripleurite, mais pas toujours, il faut le reconnaître, sans danger de suppuration extra-fasciale. Les deux méthodes ont, par ailleurs, les mêmes risques de projeter plus bas les cavernes peu malléables, enkystées, et de nécessiter plus tard de nouveaux temps de thoracoplastie,

ANT ser

. beaucoup plus étendus qu’ils ne l’eussent été par la thoracoplastie simple. Aussi, en dépit des statistiques d'OvERHOLT qui, aux Etats-Unis, a fait connaître cette méthode sous le nom de thoracoplastie « avec mobilisation du poumon » ; en dépit des affirmations de M. IsELIN, en France, nous croyons, avec MM. BERNOU et FRUCHAUD, que les indications de cette méthode doivent être très réduites : il est inutile d’exposer les malades aux risques d’une suppuration intra-pariétale et d’une migration de la caverne vers le bas chez les malades ayant des chances de guérir par une thoracoplastie simple, ce qui se produit avec la technique de MM. BERNOU et FRUCHAUD, dans 75 % des cas environ.

O8s. 5. — M. Le R... Le début remonte à juin 1929. Il est marqué par de la fatigue, anorexie, amaigrissement. Le Docteur Risr trouve une infiltration du sommet gauche et envoie le malade au sanatorium de l’Altenberg. Un pneumothorax est créé en août, pneumothorax bridé mais qui semble efficace. L’expectoration reste positive pendant trois mois.

En mai 1930, il quitte l’Altenberg, consulte le Docteur RisT qui l’envoie au Docteur BERNOU qui continue le pneumothorax.

En août 1930, il part à Passy jusqu’en octobre 1931. L’expectoration devient négative.

1934 : rechute, une caverne du sommet droit est visible à l’écran. Après un traitement par les sels d’or, la caverne se referme. Le Docteur ROULLET essaie de relàcher le pneumothorax mais l’expectoration redevient positive (août 1935).

EST 7 Des

En mars 1936 il entre à la clinique des Fougerays pour une thoracoplastie.

12 août 1936 : après désinsufflation partielle du pneumothorax, on pratique une thoracoplastie avec apicolyse.

Après résection de la quatrième côte en arrière, on pratique une apicolyse de tout le sommet; apicolyse faite sur tout le pourtour du sommet aussi bien en dedans (face médiastinale) qu’en dehors. Cette apicolyse est fixée par une thoracoplastie partielle intéressant les cinq premières côtes.

Côte 1: 6 à 8 cm.

— 2: 6 à 10 cm.

— 3: 10 à 12 cm.

— 4: fragments.

— 5: fragments.

L'intervention est limitée volontairement, le pneumothorax est entretenu par la suite. Il s’agit de résection intra-périostée.

Le résultat immédiat est excellent. L’expectoration devient nulle, la température normale. Mais en décembre : bacilloscopie des crachats positive.

Le malade part à Leysin où il passe tout l'hiver. Il rentre fin mars 1937, l’expectoration étant devenue négative. Le malade retourne à Paris où l’on entretient le pneumothorax.

En février 1939, l’expectoration étant toujours négative, le médecin traitant abandonne le pneumothorax. Très vite les bacilles reparaissent dans les crachats. Aussi à la fin d’avril 1938 le Docteur BERNOU essaie de reprendre le pneumothorax, mais celui-ci demeure incomplet, s’étant symphysé à sa partie supérieure sous la thoracoplastie. Néanmoins les expectorations redeviennent négatives.

En novembre : pleurésie purulente et réapparition des

ANARTES

B. K. dans les crachats. Après quelques lavages de plèvre qui se montrent insuffisants, le 5 janvier il rentre à Châteaubriant, à la clinique des Fougerays.

Etat général mauvais : température 39°8 le soir, poids 64 kgs 200.

5 janvier : ponction et lavage au Dakin.

7 janvier : pleurotomie.

17 janvier 1939 : B. K. négatifs.

19 janvier 1939 : mise en aspiration continue. La pression est abaissée progressivement à —40 ccm. de mercure. :

L'amélioration est rapide le poids remonte à 69 k. 500.

21 mars : B. K. négatifs. Poids : 74 kgs 600. Liquide : 17 cm3 par jour.

Avril: l'infection pleurale diminue rapidement, la symphyse s'organise, le drain est enlevé au début de juin.

L’expectoration est toujours négative.

Septembre 1939 : le résultat se maintient très satisfaisant.

..O8s. 6. — M. Gui. Le début remonte à juin 1936 par une « grippe ». On s’aperçoit qu’il a une lésion pulmonaire, mais on ne crée un pneumothorax gauche qu’en décembre 1935. L’expectoration est abondante. La caverne ne se ferme pas; il entre à la clinique des Fougerays le 16 février 1936.

17 février 1936 : section de bride par le Docteur Cou- LAUD inefficace.

Le 2 mai, on pratique une apicolyse avec costectomie de soutien : formolisation des lits périostés (formol à 10 %). Au cours de l'opération, déchirure de la plèvre du pneumothorax. L'intervention a été précédée d’une désinsufflation.

Les suites opératoires sont excellentes, mais il se pro-

duit un épanchement de liquide dans la plèvre. La/température descend rapidement à 36°8, 37°4.

Le malade quitte la clinique des Fougerays en excellent état. A la scopie la caverne est plus petite, elle disparaît peu à peu. Pas de température. Expectorations négatives.

En décembre 1936, il recommence à tousser. La température remonte à 38° et l’expectoration redevient positive.

En janvier 1937 la graphie montre une réexpansion partielle du sommet dont la paroi est demeurée souple. Comme il semble y avoir une petite adhérence formée depuis la dernière pleuroscopie, on décide de faire une section de bride avant de tenter le traitement chirurgical.

Il rentre aux Fougerays le 18 février 1937. L'état général est très bon, la température oscille entre 32° et 37°8.

Le 4 mars : expectoration positive.

Une pleuroscopie révèle une adhérence insectionnable. On décide de compléter les résections costales sur les cinq premières côtes et d’enlever de petits fragments de la sixième et de la septième. Cette thoracoplastie postérieure gauche est effectuée le 10 mars 1937, on ne trouve aucune réossification. La paroi est très souple.

Le 22 mars 1937 : température à 37°-37°8.

Excellent affaissement à la scopie.

Le 23 mars la température monte brusquement à 40°2.

24 mars : une scopie révèle du liquide dans le pneumothorax. Le malade a un aspect infecté. Le liquide croît. Le cœur est dévié à droite. Une ponction évacuatrice ramène 900 cm3 de liquide trouble. On décide de le mettre en aspiration forcée discontinue pour favoriser la symphyse. En même temps on fera de nombreux lavages au Dakin.

2 RDS

Très lentement le malade se remet. La bacilloscopie est négative.

Le poumon se rapproche de la paroi. Le liquide devient séro-hémorragique, la température descend peu à peu à la normale.

En septembre, on introduit dans le trajet fistuleux du dos un crayon de nitrate d'argent. La.fistule guérit peu à peu. Le poids remonte. La bacilloscopie est toujours négative. |

Le 20 novembre le malade quitte la clinique des Fougerays. Le résultat éloigné est excellent.

E. — THORACOPLASTIE ANTERO-LATERALE DE MONALDI.

A l'opposé de ce que l’on fait dans les thoracoplasties postérieures, les résections costales dans la technique de MoaALpiI ne portent plus sur lés segments postérieurs des côtes mais sur leurs segments antérolatéraux. Une autre caractéristique de cette méthode est la destruction relative des lits périostés par leur badigeonnage fait après résection costale avec une solution concentrée de formol : il en résulte un assouplissement sinon définitif tout au moins de longue durée de la paroi opérée, c’est ce que l’on appelle encore une « thoracoplastie élastique ».

On distingue trois formes de thoracoplastie antérolatérale :

1° Une forme subtotale avec résection de fragments des côtes 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 exécutée en deux temps opératoires ;

2° Une forme supérieure avec résection de portions des côtes 1, 2, 8 ou parfois 1, 2, 3, 4 ;

See

3° Une forme inférieure avec résection de portions des côtes 4, 5, 6, 7.

Ces trois formes doivent être associées à la paralysie du diaphragme. MoxaLpi pour défendre sa doctrine s’appuie sur :

1° Des bases physiologiques ;

2° Des bases physio-pathologiques.

À. — Bases physiologiques.

Pour MoxaLpi, l’appareil pulmonaire est constitué de deux parties :

a) Un système bronchique semi-rigide ;

b) Un système bronchiolo-alvéolaire largement déformable.

« En imaginant l’organe dans l’ensemble hors de tout élément passif ou actif il y aurait une position idéale, dans laquelle la seconde partie serait ramassée et modelée sur la première, celle-ci constituant les points d’appui relatifs ».

Ce qui revient à dire que le poumon libéré de toute action pariétale thoracique aurait le même aspect que les organes à structure compacte. Mais à l’état physiologique il doit s’adapter à la contenance de la cage hémi-thoracique qui lui est très supérieure, méme à l’expiration forcée.

« Il en résulte ainsi un équilibre effectif caractérisé par une déformation des composantes élastiques parenchymateuses. C’est par cette déformation alvéolaire que se développera dans le poumon une forme antagoniste : « Je pouvoir rétractile » (MoxaLpi).

Fan er Ege Le

Le poumon étant susceptible de distension et de rétraction, on aura dans le jeu respiratoire, une augmentation de déplacement de la position statique lors de l'inspiration, et une diminution lors de lexpiration. Si donc nous éliminons totalement la force de la dynamique pariétale, nous n’obtiendrons que la disparition des augmentations et diminutions alternées, mais la déformation parenchymateuse et la valeur tensive propre de la période de repos respiratoire, demeureront constantes.

« D’une manière générale, le degré de déformation sera en rapport avec la valeur des forces extérieures attirantes et inversement proportionnel à la résistance offerte par l’organe. »

Ces éléments extrinsèques et intrinsèques ne sont pas uniformes sur tout l’ensemble. L'équilibre statique du thorax dépend d’un complexe ostéo-articulaire et musculaire comportant de notables différences régionales dues à la diversité de conformation et de résistance de l’enveloppe, la distribution non homogène des muscles, et à leur différence de valeur fonctionnelle.

En outre, d’autres éléments entrent en ligne de compte dans l’équilibre effectif : des forces de traction pulmonaire, des équilibres entre la pression externe atmosphérique et endopleurale négative, entre celle-ci et la pression endo-abdominale positive.

« De telles considérations montrent qu’un des principaux facteurs de régulation de l’équilibre pulmonaire, celui lié à la paroi, n’a pas une valeur égale sur tout l’ensemble. »

Spa

L'élément pulmonaire présente lui aussi des différences notables à des hauteurs différentes.

Aussi, tenant compte de toutes ces valeurs, pour Mo- NALDI, l'équilibre pulmonaire se développe selon quatre directions principales qu’il appelle les lignes dominantes : deux sont verticales (l’une inférieure, l’autre supérieure) réglées par le diaphragme, les scalènes et les muscles de l’ouverture thoracique supérieure : une est sagittale : postéro-antérieure et l’autre est transversale : antéro-latérale ; toutes les deux sont réglées par le jeu costal ».

« Le cours de ces deux dernières dominantes décrit une ligne qui part du deuxième espace intercostal près du sternum et rejoint la huitième côte entre les lignes axillaires moyenne et postérieure, tombant ainsi en entier sur les parois antérieures et latérales » (MoxNaALpDi).

La thoracoplastie antéro-latérale a pour but fondamental l’élimination des lignes dominantes pariétales. Pratiquée sur un hémithorax sain, le premier effet qui en résulterait serait l’élimination des mouvements alternés inspiratoires et expiratoires.

Une autre conséquence de l’opération sera ce que MorELLI appelle le voile de compensation et qui est un mouvement paradoxal pariétal faisant compensation aux tractions se développant de la part de territoires non intéressés par l’intervention.

PNR CES

B. — Bases physio-pathologiques.

A l’état pathologique, les conditions pariétales demeurent identiques, mais tandis que les parties indemnes du poumon conservent leur .degré propre de déformabilité, les parties malades ont réduit leur degré de distension et augmente leur pouvoir rétractile. Donc, si le poumon est soumis à une action de traction, cette action s’exercera d’abord sur les régions les plus souples.

De plus, « une paroi normale, selon la doctrine de FoRrLANINI, et de MORELLI, est fraumatisante pour toute lésion parce que la résistance à la distensibilité présentée par les territoires malades est facilement vaincue ».

Donc, dans la thoracoplastie antéro-latérale, en détruisant la paroi au niveau de la lésion on supprimerait cette action traumatisante et par voie de conséquence on aurait une action élective sur les lésions.

D’autre part, au niveau des parties malades, le pouvoir de rétraction s'élève et ceci d’autant plus que les tractions extérieures auront été supprimées.

Cette rétraction entraîne nécessairement une substitution de l’espace d’abord occupé par elle. On aura d’abord une première compensation due à l’intervention : par réduction du volume de la cage thoracique résultant des résections costales, par « l’action du voile de compensation », selon MorELLi, de la partie opérée devenue déformable et dès lors susceptible de rappel concentrique pour le parenchyme environnant ». L’in-

pass es tervention sera donc d’autant plus efficace que la zone lésée sera plus entourée de tissus facilement déformables, c’est-à-dire de tissus sains.

Maintenant, considérons qu’à la base des lésions il y a deux facteurs : l’un de nature biologique et l’autre de nature mécanique. Ce dernier peut se diviser en facteurs à valeur statique et en facteurs liés aux mouvements du viscère. La thoracoplastie antéro-latérale, par la réduction peu importante de l’hémithorax aura peu d'action sur le facteur statique. Au contraire, elle aura une valeur presque absolue pour les facteurs dynamiques puisqu'il en résultera l’abolition presque totale de mouvements spécialement au niveau des territoires lésés.