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poumon qui s’est faite 11 mois après le dernier temps opératoire ; les expectorations ne sont demeurées négatives que pendant dix mois.
O8s. 11. — Mme C... Malade présentant une volumineuse caverne du lobe supérieur gauche, correspondant presque à un évidement de tout le sommet. Pneumothorax insuffisant (Docteur BARRÉ).
Entre le 10 janvier 1937 à la clinique des Fougerays.
Le 13 janvier 1937 : premier temps de thoracoplastie postérieure avec résections extra-périostées des côtes portant sur les côtes 2, 3, 4 et 5.
Le 6 février : résection extra-périostée de la 6° côte et sous-périostée de la première côte avec formolisation des lits périostés (solution de formol à 10 %).
Amélioration nette, la température sub-fébrile avant l’intervention s’abaisse à 37°3 le soir.
Le 15 mars : troisième temps opératoire; résection de la septième côte (8 cm.). Elargissement des résections costales sur les côtes 3, 4, 5 et 6, avec formolisation des lits périostés (solution de formol à 10 %).
Le 5 avril 1937 quitte la clinique. L’affaissement est excellent : la caverne disparue, les expectorations déjà négatives, cet état se maintient satisfaisant jusqu’en décembre 1937. A cette date on constate un commencement de réexpansion du poumon.
En mai 1938, la réexpansion du poumon est très importante, il est réapparu une fente cavitaire contre le médiastin. Les expectorations sont redevenues positives.
Septembre 1939 : état stationnaire; B. K. +.
Chez cette malade, la réexpansion a commencé à devenir notable 9 mois après l’intervention, elle était
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très importante et la caverne ouverte en « fente » et les expectorations positives au bout de 14 mois.
Ogs. 12. — M. So... En juin 1933, hémoptysie.
En juillet 1934, nouvelle hémoptysie. L'examen des expectorations montre la présence de bacilles de Koch. Repos : trois mois.
Au printemps 1935, on constate l’existence d’une importante caverne du lobe supérieur droit.
En octobre 1935, un pneumothorax est réalisé, mais celui-ci se révèle contro-électif.
En mars 1936, entre au sanatorium du Clergé à Thorenc. Le Docteur THIBAUT conseille une thoracoplastie.
Entre le 20 mai à la clinique des Fougerays.
Le 27 mai 1936 : thoracoplastie postérieure avec résection extra-périostée des côtes portant sur les côtes 5, 4, 3 et 2. Expectoration considérable après l’intervention.
Le 27 juin 1936 : résection des côtes 1, 6 et 7 avec formolisation des lits périostés avec une solution de formol du commerce à 10 %.
Il persiste une fente cavitaire.
Le 19 août 1936 : résections sous-périostées des segments postérieurs des côtes 8 et 9, avec formolisation des lits périostés. Bon affaissement du poumon. Quitte la clinique le 16 octobre; il faisait encore une petite fente cavitaire. Celle-ci disparaît par la suite et les expectorations deviennent négatives.
Reprise d’activité l’année suivante. En 1938, hémoptysie, réapparition des bacilles dans l’expectoration. Une radiographie fait constater une importante réexpansion pulmonaire et la réapparition de bacilles dans les crachats.
Retour au sanatorium.
M. So... conservant une petite caverne à la hauteur du
EME, À eee hile, dans le poumon en expansion une alcoolisation a été faite le 25 février 1939. Excellente paralysie du diaphragme avec ascension de celui-ci. À la suite de cette intervention, la caverne s’est fermée, les expectorations sont devenues régulièrement négatives.
Os. 13. — M. Gal, 42 ans, asthmatique, bacillaire depuis mai 1935.
En février 1936, on constate l’existence de deux importantes cavernes dans le lobe supérieur gauche. Un pneumothorax est tenté, il est incomplet et se complique au bout de trois semaines d’une perforation pleuro-pulmonaire. Peut être exsufflé sans complications.
Quitte la clinique en avril 1936.
Retour à la clinique en juin en raison de l’aggravation des lésions gauches.
En dépit du scléro-emphysème très accusé, des crises d’asthme fréquentes, on tente une thoracoplastie.
Le 10 juin 1936, thoracoplastie antéro-latérale gauche portant sur les quatre premières côtes avec formolisation des lits périostés.
Légère amélioration ultérieure la température reste sub-fébrile.
Le 30 janvier 1937 thoracoplastie postérieure gauche avec résection extra-périostée des côtes 5, 4, 3, 2 et 1. Opération difficile, mais suites opératoires bonnes.
Les crises d’asthme fréquentes avant l’intervention disparaissent aussitôt après l’intervention.
Affaissement excellent, la caverne supérieure est disparue.
Le 31 mars 1937 : un deuxième temps de thoracoplastie postérieur est fait pour achever de collaber la caverne la plus basse qui se projette à l’écran sur le sixième espace intercostal.
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Késection des segments postérieurs des côtes 6, 7 et 8, légère reprise sur la cinquième, côte avec formolisation des lits périostés.
Le 28 avril, dernier examen d’expectoration positif.
Les suivants deviendront négatifs.
‘ En avril 1939, avec la réapparition des crises d'asthme, on constate une forte réexpansion du poumon dont la paroi est demeurée souple; une fente cavitaire est réapparue, correspondant à la caverne supérieure; expectorations à nouveau positives.
O8s. 14 .— M. La.…., tousse depuis 1935.
En janvier 1936, une radiographie révèle une caverne importante du lobe supérieur droit.
Un pneumothorax est commencé le 18 janvier 1936, adhérence au sommet.
En juin 1938, pleuroscopie par le Docteur COULAUD, la section se révèle impossible.
En août 1936, épanchement séro-fibrineux puis trouble.
Le Docteur THIBAUT conseille une thoracoplastie; celle-ci est réalisée à la clinique des Fougerays à Châteaubriant par le Docteur FRUCHAUD.
Le 12 décembre 1936, premier temps postérieur avec résection semi-extra-périostée des côtes et formolisation de la bandelette interne du périoste avec une solution de formol à 10 %, portant sur les côtes 5 à 2.
Le 2 janvier 1937, deuxième temps opératoire portant sur les côtes 1, 6, 7 et reprise sur les côtes 5, 4 et 3 dont les résections semi-extra-périostées sont élargies; formolisation des bandelettes périostées résiduelles.
Le 8 février, ponction, aspiration du liquide du pneumothorax résiduel : on évacue 260 cc. de liquide à peine trouble.
18 février, premier examen FAR négatif.
Retour au sanatorium de Thorenc.
En juin 1938, retour à la clinique des Fougerays après réapparition d’une fente cavitaire et de bacilles dans l’expectoration, consécutifs à une réexpansion partielle du poumon. On doit procéder à l’ablation d’un fragment d’ostéite costale. L
À signaler chez ce malade que la réexpansion a été moins importante que dans les observations précédentes en raison de l’apparition tardive de réossifications partielles : cela n’en a pas moins permis une réouverture d'une fente cavitaire.
Nous donnerons ci-dessous quelques observations de rechutes secondaires après réexpansion, mais qui ont été suivies ou d’amélioration nouvelle, et même de guérison, ce qui prouverait que la condamnation de ces techniques de résection extra-périostée ou semiextra-périostée de côtes n’est peut-être pas sans appel ?
O8s. 15. — Mlle J.-M. L..., tuberculose ulcéreuse juxtamédiastinale du lobe supérieur droit. Cure de repos au sanatorium de la Droitière (Docteur Biron), qui n’empéche pas l’aggravation progressive de la caverne; celle-ci se creusant de plus en plus vers le bas contre le médiastin. Pneumothorax impossible par symphyse. Entre à l’hôpital de Châteaubriant au début de novembre 1936.
Le 11 novembre 1936 : premier temps de thoracoplastie postérieure avec résection extra-périostée des côtes, portant sur les côtes 5 (4 cm.), 4 (5 cm.), 3 (6 cm.) et 2 (sub-totale). Résection des apophyses transverses et des segments anté-transversaires en raison de la situation juxta-médiastinale de la caverne. Les résections ont été limitées en raison du caractère évolutif des lésions. Réaction fébrile longue à se stabiliser.
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30 décembre : deuxième temps opératoire. La première côte est enlevée en totalité, résection extra-périostée de petits fragments des côtes 6 et 7 et reprise sur les côtes 3, 4 et 5 dont les lits périostés sont à ce niveau formolés.
Le résultat thérapeutique étant insuffisant, on fait un troisième temps opératoire.
Le 6 février 1937, résections sous-périostées de 6 cm. des côtes 8 et 9 avec formolisation des lits périostés. Reprise opératoire sur les segments externes des côtes 3 à 7.
Résultat immédiat très favorable, fermeture rapide de la fente laissée par le deuxième temps opératoire. Les expectorations deviennent négatives.
Au cours de l’hiver 1937-38, on assiste à la réexpansion progressive du poumon dont la paroi est demeurée souple.
En mars 1938, à la suite d’une angine, évolution brutale avec réouverture large de la caverne, réapparition de bacilles dans l’expectoration.
Après plusieurs mois de repos au lit, nouvelle amélioration, la caverne diminue lentement mais progressivement et est réduite actuellement à une mince fente; les expectorations sont toujours positives.
Ogs. 16. — M. Tr... Eryhème noueux en 1931.
En décembre 1931, apparition d’une caverne dans le lobe supérieur droit.
En janvier 1932 création d’un pneumothorax : adhérences importantes au sommet et dans la région supéroexterne.
En mars 1932, crise de liquide.
En juin 1932, le malade abandonne son pneumothorax. Nouvelle évolution.
Le 21 septembre 1932, alcoolisation du nerf phrénique droit (Docteur FRUCHAUD), l’évolution se calme progressivement, la caverne disparaît. Au printemps 1932, bacilloscopies négatives.
En novembre 1934, réouverture de la caverne droite. Le malade refuse la thoracoplastie; aggravation lente et progressive. Le malade est revu en janvier 1937, il présente à ce moment un évidement du lobe supérieur droit. A la base, le diaphragme a récupéré une partie de sa fonction. Etat général médiocre. Une thoracoplastie est à nouveau proposée.
Le 23 janvier 1937, premier temps opératoire : résections extra-périostées des segments postérieurs des côtes 5, 4, 8 et 2.
Le 11 février, deuxième temps opératoire : résection de la première côte (formolisation des lits périostés) et résection semi-extra-périostée des côtes 6 et 7. Dès la fin de mars, la caverne a complètement disparu, les expectorations sont redevenues négatives dès le mois d'avril. L'état général s’améliore progressivement. Cet état se maintient jusqu’en mars 1938. À ce moment la toux et les expectorations reparaissent; une nouvelle analyse révèle la présence de bacilles de Koch. Le contrôle radiologique montre une forte expansion du poumon en avant avec réapparition d’une caverne sous-jacente. En arrière quelques fines réossifications costales fixent le poumon.
Le malade est remis au repos. Amélioration lente. Actuellement (octobre 1939) la caverne n’est plus visible en radioscopie mais les expectorations montrent encore quelques rares bacilles à l’homogénéisation.
Os. 17. — Mme Qu... Lobite supérieure droite creusée de multiples cavernes pour laquelle un pneumothorax commencé en octobre 1937 se révèle inefficace (Docteur GougiN). Le pneumothorax est alors abandonné.
Le 27 avril 1938: premier temps de thoracoplastie avec résection sous-périostée large des côtes 2, 38, 4 et 5 et formolisation des lits périostés avec la solution de formol du commerce à 10 %.
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Le 21 mai 1938, résection des côtes 1 et 6.
Affaissement excellent, rapidement efficace, les bacilloscopies se révèlent mégatives dès juillet.
Le malade quitte alors l'hôpital de Châteaubriant pour l'hôpital de Dervalq où elle poursuit sa cure de repos.
Reprise d’activité partielle au printemps 1939.
En juillet 1939, la malade se remet à tousser et à expectorer. L'examen radioscopique montre une réexpansion limitée à la partie antérieure du poumon et au-dessous une fente cavitaire juxta-médiastinale tandis que les expectorations redeviennent positives.
Mise au repos complet.
En août on constate une nouvelle amélioration. En septembre on ne trouve plus de fente cavitaire en radioscopie. Examien bactériologique en cours.
Chez cette malade, la paroi souple est restée localisée à la partie antérieure du poumon, comme dans l’observation 16, elle s’est produite sans qu’il y eût de résections extra-périostées ou semi-extra-périostées des côtes par une formolisation trop importante de la partie antérieure des lits périostés. On sait que le segment antérieur des côtes est infiniment moins calcifié que leur segment postérieur ; de même, les réossifications costales sont beaucoup moins actives en avant qu’en arrière ; c’est pourquoi une même formolisation peut retarder seulement les réossifications costales postérieures et les supprimer en avant. Pour cette raison, MM. FRUCHAUD et BERNOU évitent le plus souvent la formolisation de la partie antérieure des lits périostés.
Nous rapprocherons des observations précédentes quelques observations de malades chez lesquels l’affaissement avait d’abord paru s’annoncer satisfaisant mais avait été enrayé par une réexpansion du poumon. Ces observations ne rentrent pas tout à fait dans le cadre impliqué par le titre de cet ouvrage puisqu’en aucun moment les opérés n’avaient pu être considérés comme guéris. Le mécanisme d’aggravation et peut-être même l’absence de fermeture complète des cavernes sitôt l’intervention relèvent évidemment du même mécanisme que les rechutes par réexpansion pulmonaire signalées précédemment.
Ons. 18. — M. To... Juillet 1927 : pleurésie droite.
En juillet 1931 après une saison sportive à la montagne : toux, expectoration. La radiographie révèle des lésions nodulaires discrètes du sommet droit. Bacilloscopies positives.
Cure libre à Fontainebleau.
Janvier 1936 : les bacilles reparaissent dans l’expectoration. Le Docteur Courcoux l’envoie en sanatorium à Passy (Haute-Savoie).
Août 1936 : grosse caverne dans le lobe supérieur droit.
Entre à la clinique des Fougerays à Châteaubriant le 16 novembre 1936. On constate l’existence d’une lobite supérieure droite rétractée, largement excavée, dont la projection descend jusqu’à la septième côte.
Le 5 décembre 1936 : premier temps de thoracoplastie avec résection extra-périostée des côtes intéressant les côtes 5 (5 cm.), 4 (8 cm.), 3 (9 cm.) 2 (sub-totale); suites opératoires excellentes.
Le 21 décembre 1936 : deuxième temps opératoire. Résections sous-périostées des côtes 1, 6 et 7 avec formolisation des lits périostés avec du formol à 10 %.
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L’affaissement est très important mais il persiste une petite fente cavitaire.
26 février : troisième temps opératoire. Reprise opératoire sur les segments latéraux ou antéro-latéraux des côtes 7, 6 5, 4, avec formolisation des lits périostés.
Le 20 mai 1937, quitte la clinique dés Fougerays, ne présentant qu’une très petite fente cavitaire. Expectorations rares contenant avant le départ du malade quelques bacilles après homogénéisation. Les progrès sont tels que le pronostic porté est très favorable.
De mai à octobre, tous les examens d’expectoration sont négatifs.
En octobre, après grande fatigue, un examen d’expectoration est encore positif; ils redeviennent négatifs. Reprise d’activité trop précoce.
M. T.. est revu en mai 1938; à ce moment la toux et l'expectoration sont reparues. Les crachats sont à nouveau positifs. L'examen radiologique permet de constater une très forte réexpansion du poumon avec large réouverture de la caverne. Celle-ci s’améliorera un peu par la suite mais ne se referme plus.
O8s. 19. — Mme Ch... Volumineuse caverne du lobe supérieur droit. Pneumothorax impossible en raison de l’existence d’une symphyse. En dépit du caractère évolutif des lésions, on propose une thoracoplastie.
Le 1° avril 1936 : premier temps de thoracoplastie antéro-latérale droite par voie sous-pectorale portant sur les côtes 1, 2 et 3, avec résections sous-périostées et formolisation des lits périostés avec une solution de formol du commerce diluée à 10 %.
Le 20 mai 1936 : thoracoplastie postérieure par voie sous-scapulaire avec résections extra-périostées des côtes portant sur les côtes 1, 2, 3 (fragments résiduels) et 5 cm. sur la quatrième côte.
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Le 23 juin 1936 : troisième temps opératoire (Docteur FRUCHAUD), résection sous-périostée des côtes. 6, 7 (10 cm.) et 8 (8 cm.), reprise sur les segments latéraux des côtes 4 et 5, avec formolisation des lits périostés. Amélioration considérable, la volumineuse caverne est réduite à une fine fente cavitaire, ce qui permet d’espérer un résultat éloigné favorable.
En août 1937, on nous adresse une radiographie de la malade, qui montre une forte réexpansion du poumon tandis que la caverne s’est réouverte assez largement.
À côté de ces deux observations, nous signalerons encore l’observation suivante, bien que recueillie chez une bilatérale et qui montre, comme dans les observations 15, 16 et 17, que la rechute n’est pas toujours définitive et qu’une guérison peut être obtenue tardivement.
OBs. 20. — Mme Bon... Tuberculose bi-apicale, surtout importante à droite ayant résisté à une longue cure d’altitude. Pneumothorax impossible (Docteur THIBAULT). Adressée à l’hôpital de Châteaubriant où elle entre au début de juin 1936.
Le 20 juin 1936 : thoracoplastie antéro-latérale droite par voie sous-pectorale avec formolisation des lits périostés (formol à 10 %) portant sur les côtes 1, 2 et 3.
Amélioration légère.
Le 13 juillet 1936 : thoracoplastie postérieure par voie sous-scapulaire avec résections extra-périostées des côtes 1, 2 et 3 (fragments restants), sur les côtes 4 (8 cm.) et 5 (6 cm.).
Amélioration considérable. La malade quitte lhôpital à la mi-août ne montrant qu’une petite cavernule à droite
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sous un bon affaissement. La caverne apicale gauche ne
s’est pas modifiée. B. K. +.
Retour à Thorenc : peu à peu réexpansion du sommet du poumon droit en même temps que la caverne s’ouvre à nouveau presque aussi volumineuse qu'avant l’inter-
vention.
Longue cure de repos à Thorenc.
La paroi du sommet reste souple. La caverne recommence à nouveau à se rétracter et finit par disparaître. La caverne gauche disparaît à son tour.
Actuellement (septembre 1939), les deux cavernes ne sont plus visibles, les expectorations régulièrement né-
gatives.
Chez cette malade, si la réexpansion du poumon a favorisé la rechute, la souplesse définitive de la paroi a permis la rétraction secondaire de la caverne. A signaler que, comme dans les nombreuses observations publiées déjà par MM. BERNOU, FRUCHAUD, VÉRAN et MARECAUX, la guérison de la caverne principale a été suivie de la guérison de la caverne hétéro-latérale moins importante.
