CHAPITRE III
RECHUTES HETERO-LATERALES
Nous indiquions dans notre préambule que nous n’étudierions ici que les rechutes survenues chez les malades unilatéraux traités par thoracoplastie, car MM. BERNOU et FRUCHAUD sont appelés assez fréquemment à opérer des malades bilatéraux présentant soit de petites cavernes du côté opposé et susceptibles de guérir spontanément après fermeture de la caverne principale par la thoracoplastie, soit présentant des infiltrats du côté opposé ou des semis micro-nodulaires, un pneumothorax hétéro-latéral pouvant devenir nécessaire. En d’autres cas, la thoracoplastie est réalisée après qu’un pneumothorax a déjà été fait sur le côté opposé à celui que l’on se propose de traiter par la thoracoplastie. Enfin, MM. BERNOù et FRUCHAUD ont réalisé des thoracoplasties chez un certain nombre de malades présentant déjà soit un plombage apical, soit une thoracoplastie, soit un pneumothorax extrapleural sur l’autre sommet. Les résultats éloignés de ces observations seront étudiés ailleurs, aussi limiterons-nous volontairement notre travail à l’étude des rechutes survenues chez des malades unilatéraux ou
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apparemment tels. Il est toutefois difficile de ne pas considérer comme tels des malades ne présentant que de petites images cirrho-nodulaires discrètes et inactives. Le plus souvent celles-ci ne bougent pas après l'intervention. Ce n’est qu’exceptionhellement, parmi les observations de MM. BERNOU et FRUCHAUD, que de telles images cirrho-nodulaires ont pu être la cause d’une évolution tardive du côté opposé. Nous en donnons ci-dessous les observations.
Ogs. 21. — Mlle Bo. Il s’agit d’une tuberculose susscissurale droite avec ulcération et caverne du lobe inférieur droit. Semis micro-nodulaire juxta-hilaire gauche, dans le lobe supérieur.
Un pneumothorax est impossible.
Le 6 mars 1935 : alcoolisation du nerf phrénique (en respectant les anastomoses du nerf). Paralysie du diaphragme.
Cure latérale droite et déclive.
La température devient normale. La caverne du lobe inférieur disparaît, mais aucun résultat sur la caverne sus-scissurale.
Le 26 octobre 1935 : thoracoplastie antéro-latérale (type MonaLpi) intéressant les côtes 1, 2, 3 et 4.
Résultat immédiat excellent. La caverne sus-scissurale disparaît à son tour.
Reprise de fonction de l’hémidiaphragme droit suivie de la réouverture de la caverne du lobe inférieur.
Réalcoolisation du nerf phrénique avec suppression du nerf sous-clavier. Paralÿysie de l’hémidiaphragme; après cure de repos : rétraction de la caverne réouverte.
En 1938 récupération de la fonction diaphragmatique droite. La caverne du lobe inférieur n’est pas reparue.
ARLES Celle du lobe supérieur est restée fermée depuis la thoracoplastie antéro-latérale.
La malade se marie, grossesse immédiate.
Après l’accouchement il se produit une évolution nouvelle dans le poumon gauche au niveau de la région juxta-hilaire : micro-nodules et infiltrats diffus, avec ulcération infra-claviculaire.
Le poumon droit n’a pas bougé.
Août 1939 : reprise de l’état général de la malade, température normale, expectorations à nouveau négatives. Grosse amélioration radiologique et disparition de la spélonque.
Cette observation de Mile B.. concerne donc une rechute du côté opposé à la thoracoplastie. Cette malade n’était pas strictement unilatérale, puisque des nodules juxta-hilaires gauches, considérés comme parfaitement inactifs, se sont réveillés sous l’influence de la grossesse.
La persistance de la caverne sus-scissurale après la première paralysie du diaphragme, sa fermeture après les résections antéro-latérales des côtes, a bien montré 1ci l’action de la thoracoplastie antéro-latérale de MonaALpI.
O8s. 22. — Mille La. Tuberculose ulcéreuse du lobe supérieur gauche traitée d’abord par la cure sanatoriale sans succès : aggravation progressive.
Entre en mai à l’hôpital de Châteaubriant : il persiste alors une volumineuse caverne juxta-médiastinale du lobe supérieur gauche et quelques ombres discrètes au voisinage du hile droit.
Pneumothorax gauche commencé le 21 mai 1931. Lar-
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ge décollement de la plèvre de la grande cavité; par contre toute la plèvre médiastinale est symphysée. Amélioration considérable, mais il persiste une petite fente cavitaire juxta-médiastinale; les expectorations restent positives. FE
En 1935, la malade ne faisant plus aucun progrès, on abandonne le pneumothorax. En dépit de la localisation juxta-médiastinale de la caverne, une thoracoplastie est proposée.
Le 21 août 1935, premier temps opératoire : résection sous-périostées des côtes 2, 3, 4, 5 et 6.
Le 4 septembre 1935 : résection totale de la première côte, reprises larges sur les fragments antéro-latéraux ou latéraux des côtes 2 à 6. Résultat excellent, la cavité disparaît, les expectorations deviennent rapidement négatives.
En juin 1937, alors que Mlle L... a repris ses occupations professionnelles depuis plusieurs mois, brusque évolution à la base droite : infiltration dense sans caverne visible. Bacilloscopies positives.
Le 14 juillet 1937 : création d’un pneumothorax droit, parfaitement efficace. Les bacilloscopies redeviennent presque aussitôt négatives. La malade a repris un poste d’infirmière dans un sanatorium au début de 1938 et se maintient toujours en bon état. Pneumothorax entretenu.
7 septembre 1939 : résultat éloigné excellent. Mlle La... est actuellement mobilisée comme infirmière dans un hôpital militaire.
Oss. 23. — M. Cr. Tuberculose ulcéreuse de l’apex droit; quelques nodules imactifs de l’apex gauche. Le pneumothorax s’est révélé irréalisable, les sels d’or inefficaces.
Le 18 mars 1930 : phrénicectomie droite suivie de cure
ati latérale droite et déclive. Résultat excellent : la caverne disparaît, les expectorations deviennent négatives.
Ce résultat se maintient jusqu’en 1935. À ce moment, réapparition de bacilles de Koch dans l’expectoration, amaigrissement, fièvre : on constate la réapparition de la caverne apicale droite. À la base le diaphragme a repris une légère fonction de sens physiologique.
Une thoracoplastie est proposée.
Le 1° juin 1935 : thoracoplastie postérieure par voie sous-scapulaire, résection sous-périostée des côtes 2, 3, 4 et 5.
Le 11 juin 1935 : deuxième temps opératoire, résection des côtes 1 et 6, malade très fatigué par cette seconde intervention faite trop précocement, amaigrissement considérable. Néanmoins la caverne se ferme rapidement et le malade peut quitter peu après l’hôpital de Châteaubriant.
En dépit du résultat local satisfaisant, les contrôles assurés par le dispensaire de Saint-Nazaire révèlent la réapparition de bacilles dans l’expectoration.
Le malade n’est revu à Châteaubriant qu’en 1937. A ce moment on constate l’ouverture d’une caverne apicale gauche. La thoracoplastie droite, par contre, montre un excellent affaissement et ne permet pas de retrouver de fente cavitaire de ce côté. Un pneumothorax gauche proposé est refusé. Aggravation lente. Actuellement la caverne gauche est très volumineuse. Pronostic sombre.
Les trois observations précédentes sont les seules de la statistique de MM. BERNOU et FRUCHAUD où nous avons relevé une bilatéralisation tardive chez des malades ayant eu une thoracoplastie apparemment efficace et qui d'emblée avaient été classés comme étant unilatéraux en raison de la discrétion et de l’inactivité
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des lésions pulmonaires opposées. De telles évolutions hétéro-latérales se sont révélées évidemment beaucoup plus fréquentes chez les malades franchement bilatéraux. Sans vouloir nous étendre longuement sur ce dernier point qui fera l’ebjet d’une étude ultérieure, précisons que ce sont les malades présentant des semis micro-nodulaires un peu importants qui ont, le plus souvent, évolué du côté opposé, et en particulier beaucoup plus fréquemment que ceux qui présentaient préalablement de petites cavernes au niveau du second poumon.
Nous avons récemment examiné un autre malade, l'abbé P.….. opéré en 1931, à Angers, par le Docteur FRUCHAUD, d’une thoracoplastie postérieure gauche partielle, en un temps, portant sur les cinq côtes supérieures pour une caverne de l’apex droit. Cet abbé, après être resté sept années négatif, expectorait à nouveau quelques bacilles, ce qui avait pu faire penser à une rechute de la caverne sous la thoracoplastie. Une radiographie récente a montré qu’il n’y avait là aucune réouverture de la caverne mais une petite cavernule apicale droite apparue au niveau de petits nodules calcifiés anciens, jusque-là inactifs. Nous ne rangerons toutefois pas ce cas dans notre statistique; nous n'avons pu, en effet, nous procurer d’une facon précise l’ensemble des résultats immédiats, et à plus forte raison éloignés, des observations des malades opérés à Angers ou en différentes stations climatériques par le Docteur FRUCHAUD, aussi ne discuteronsnous dans ce travail que des rechutes observées chez des malades opérés à Châteaubriant par le Docteur FRUCHAUD, avec la collaboration du Docteur BERNOU.
