CHAPITRE PREMIER

THORACOPLASTIES PARTIELLES TROP LIMITEES

Pendant longtemps (jusqu’à 1927) toute thoracoplastie devait être totale, quelle que fut l’étendue et la gravité de la lésion pulmonaire. Elle consistait à exécuter des résections juxta-vertébrales peu étendues en largeur, mais étendues en hauteur à la totalité de la cage thoracique. Elle devait, en outre, être toujours précédée par une phrénicectomie.

Pourtant, en 1927, les Docteurs BERNOU et FRUCHAUD commencèrent par un temps supérieur des thoracoplasties qui devaient être totales, en pensant que si le malade n’acceptait pas les autres temps opératoires ils auraient néanmoins réalisé un collapsus plus ou moins complet de la région malade du poumon. Ils purent constater que ce temps de l’intervention pouvait suffire dans la plupart des cas à leur donner des résultats excellents qui ne firent que se confirmer. Ils montrèrent encore que la « phrénicectomie préalable » systématique était une erreur.

Les avantages des thoracoplasties partielles découlent avant tout de la possibilité de conserver la fonc-

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tion de la base saine du poumon, et ceci surtout en vue d’une bilatéralisation possible, car on pouvait prévoir des bilatéralisations chez les malades traités par thoracoplasties, de même qu’il peut s’en produire au cours du « Forlanini ». En présence.d’une telle complication on pourra d’autant mieux recourir au pneumothorax du côté opposé à la thoracoplastie que l’on aura su respecter plus de parenchyme sain au-dessous d’elle. Rappelons encore la fréquence des réactions pleurales du côté opposé à la thoracoplastie, réactions liquidiennes qui, tout en étant peu abondantes, peuvent se révéler extrêmement graves et entraîner la mort par défaillance cardiaque si la thoracoplastie a été trop étendue ou subtotale.

Malgré ces avantages, la thoracoplastie partielle n’en fut pas moins attaquée par certains phtisiologues, puisque encore en 1932, de WINTER et SEBRECHTS éCrivaient : « Malgré les modifications de la technique les plus ingénieuses, la thoracoplastie ne pourra jamais collaber d’une façon élective et. bien limitée une zone pulmonaire déterminée. Elle ne peut, en effet, de par son essence même, réaliser l’atélectasie d’une région qu’à condition de s’étendre largement au-delà de la zone à immobiliser. Même en arrachant l’articulation costo-vertébrale comme nous le faisons, ou en sectionnant l’apophyse à la facon de MAURER, on ne peut empêcher que l’angle dièdre cléido-scapulaire reste béant. Dès lors l’affaissement provoqué par la thoracoplastie la plus radicale sera insuffisant pour réaliser l’oblitération des cavernes apicales d’une certaine importance ».

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Toutes ces attaques n’empêchèrent pas que la thoracoplastie partielle fut de plus en plus adoptée. Mau- RER réalisait son apicolyse sans plombage qui, bien qu’il l’opposât à la thoracoplastie partielle, n’est au fond qu’un premier temps supérieur d’une thoracoplastie partielle fragmentée.

Le Docteur Morn poussait même à l’extrême cette conception : il créa la fhoracoplastie « topographique » : les résections pratiquées devront se trouver en regard des lésions mais ne devront, en aucun cas, les dépasser. La thoracoplastie sera limitée strictement à la hauteur de la projection du bord inférieur de la caverne sur l’écran. Il s’est attaché surtout à fixer cette limite inférieure du collapsus chirurgical. Pour les côtes les plus basses on doit mesurer avec précision l’étendue des résections à faire, pas trop en dehors, pas trop en avant; en aucun cas elles ne devront être prolongées au-dessous du plan horizontal tangent au pôle inférieur de la caverne, ce qui réduit considérablement les résections des côtes les plus basses qui sont intéressées par l'intervention : « le décalage en hauteur qui existe entre l’extrémité antérieure et l’extrémité postérieure des arcs costaux permet de comprendre facilement ces faits ». Pour les côtes les plus élevées, les résections devront être le plus large possible, certains auteurs pratiquant même l’ablation totale.

C'était là pourtant aller trop loin dans la limitation de la thoracoplastie partielle. Si, en effet, il ne peut plus être question de sacrifier une base pulmonaire

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saine pour avoir plus de chances d’obtenir un affaissement efficace et durable, il est cependant préférable de sacrifier une zone complémentaire minime de parenchyme sain. se

Pour avoir voulu faire des thoracoplasties partielles trop limitées, les Docteurs BERNOU et FRUCHAUD, à la clinique des Fougerays, ont eu à déplorer quelques rechutes chez des malades opérés dont nous allons publier les observations. Nous classerons ces observations d’après les principes généraux du fractionnement adopté pour la réalisation du collapsus :

1° Thoracoplasties partielles, première technique BERNOU-FRUCHAUD (1927), en un temps avec résection limitée de la première côte.

2° Thoracoplasties partielles en un temps avec résection large des deux premières côtes.

3° Résection de la première côte en un deuxième temps opératoire.

4° Thoracoplasties limitées avec apicolyses.

5° Thoracoplasties antéro-latérales de MoNaLpi.

A. — THORACOPLASTIES PARTIELLES, 1" technique. BERNOU-FRUCHAUD (1927-1929) en un temps avec résection limitée de la 1'° côte.

Lors de leurs premiers essais, portant le plus souvent sur les cinq premières côtes, quelquefois sur les six Côtes supérieures, les Docteurs BERNOU et Fruü- CHAUD ne poussèrent pas toujours les résections paravertébrales jusqu’à l’articulation costo-transversaire. Pendant assez longtemps leurs résections de la pre-

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mière côte ne portèrent que sur quelques centimètres. Ils ont pourtant obtenu ainsi 26 résultats excellents avec stérilisation de l’expectoration sur 46 opérés, soit dans 56,53 % des cas. De plus, 5 malades ont obtenu ainsi des améliorations importantes et durables, ce qui donne une proportion de résultats favorables de 67,39 %.

Ceci nous donne donc une proportion de 32,61 % d'échecs, échecs dus à ce fait que les thoracoplasties partielles étaient trop limitées, l’opération n’ayant pas collabé quelques petits foyers sous-jacents à la lésion principale, foyers considérés comme parfaitement bénins, non évolutifs, mais qui cependant ont été le point de départ d’une nouvelle poussée tuberculeuse.

Oss. 1. — M. L..., ulcération de l’apex droit traitée pendant 7 ans en cure d’altitude, avec état stationnaire pendant 6 ans, puis aggravation ultérieure (hémoptysies fréquentes), ensemencement post-hémoptoïque sous-jacent, amaigrissement, fièvre, symphyse pleurale empêchant la réalisation d’un pneumothorax.

Le 15 novembre 1928, le docteur FRUCHAUD pratique une thoracoplastie paravertébrale avec résection en un temps des côtes 1 à 6, mais avec résection limitée sur ies deux premières côtes. L’affaissement est satisfaisant et efficace. La caverne disparaît, l’expectoration devient négative.

Cet excellent résultat se maintient jusqu’en 1936. A la suite d’une vie trop sportive, la toux reparaît, l’expectoration redevient positive.

A l’écran, on constate l’apparition d’une petite caverne dans la région juxta-hilaire, au-dessous de la zone col-

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labée par la thoracoplastie, probablement évolution d’un nodule ancien.

Repos six mois, l’expectoration devient négative.

Cet excellent résultat s’est maintenu depuis.

Oss. 2. — M. B.. Tuberculose ulcéreuse du lobe superieur droit infra-claviculaire, localisée en avant sous le plastron costal antérieur. Un pneumothorax est tenté sans résultat. L’expectoration est positive. Le 21 février 1929, on pratique une thoracoplastie en un temps, paravertébrale, portant sur les côtes 1 à 7 avec résection étroite des côtes 5 à 8 cm., et très limitée sur les côtes 1 (2 cm.) et 2 (3 cm.).

Résultat immédiat satisfaisant. En 1931, le malade reprend la vie fatigante et active de cultivateur.

En 1933, la toux et l’expectoration reparaissent. La bacilloscopie des crachats redevient positive. Un examen radioscopique montre la réapparition d’une caverne sous la thoracoplastie.

Traitement par le repos sans résultat.

On propose une reprise de la thoracoplastie : résection des réossifications postérieures, plus résection des segments antérieurs par voie parasternale. L'intervention est refusée.

Le malade reprend son travail. L'évolution est progressive. Le malade meurt en 1934.

Ces deux observations montrent donc des rechutes après des thoracoplasties trop électives, faites en un temps opératoire avec résection limitée des deux premières côtes.

Dans le premier cas, la rechute ne s’est produite que 8 ans après l'intervention. Tout permettait donc de penser à la guérison, mais un petit nodule, inactif jus-

Lt OR que là et qui ne fut pas collabé par la thoracoplastie, s’est réveillé, d’où rechute avec expectoration positive.

Dans le deuxième cas, l’amélioration ne fut que de 4 ans. Evolution sous la thoracoplastie au niveau de l’ancienne caverne. La rechute d’ailleurs était d’autant plus à prévoir que la cavité était antérieure, infra-claviculaire, et que les résections costales de la première et de la deuxième côtes avaient été particulièrement limitées (respectivement 2 et 3 cm).

Malgré ces rechutes, la thoracoplastie partielle ne fut pas abandonnée, mais au lieu de se borner à des résections très limitées de la première côte, on élargit ces résections.

B. — THORACOPLASTIES PARTIELLES EN UN TEMPS avec résection large des deux premières côtes.

(2° technique BERNOU-FRUCHAUD, 1930-1931.)

Les Docteurs BERNOU et FRUCHAUD ont adopté aux thoracoplasties partielles Ja technique de résection de la première côte pour les thoracoplasties totales indiquée par BonnioT en 1927 dans les Archives médicochirurgicales des voies respiratoires, procédé permettant de réséquer en totalité cette première côte, de l’apophyse transverse au cartilage.

Ils ont essayé également dans plusieurs cas de faire la résection totale de la deuxième côte. Avec une meilleure voie d’abord, par l’incision basse de PIcOT prolongée un peu vers la ligne axillaire, ils obtenaient un jour suffisant leur permettant d’étendre cette résection jusqu’au cartilage des premières côtes.