Senn. Ann. of. Surg., 1903, p

Étude expérimentale sur la suppression du gros intestin par l’iléosigmoïdostomie

Le gros intestin n’est pas un organe de luxe; les résultats obtenus dans l’alimentation par lavements nutritifs montrent que le rôle qu’il joue dans l’absorption n’est pas négligeable. Cependant la chirurgie n’a pas craint de le supprimer, tout au moins fonctionnellement dans certains cas.

Les opérations qui détournent les aliments du gros intestin sont des entérostomies ou des entéroanastomoses. Les anus contre nature pratiqués sur l’intestin grêle, l’anus cæcal de Nélaton, l’anus lombaire droit d’Amussat constituent la première catégorie; il faut en rapprocher certains cas pathologiques équivalents au point de vue du résultat : ce sont les fistules iléovaginales et iléovésicales.

Lii seconde catégorie renferme des anastomoses créées entre l’iléon et la dernière portion du tube digestif : iléosigmoïdostomies et iléorectostomies. Ces opérations sont faites dans deux buts :

1° Guérir une fistule iléovaginale ou vésicale; ce sont les procédés par la ligature (Verneuil) ou par la pince (Casamayor, Chaput).

2J Rétablir le cours des matières soit pour guérir une occlusion intestinale, soit pour débarrasser un malade d’un anus contre nature.

■Notre intention est d’étudier dans ce travail ce que devient le gros intestin quand on a détourné de lui les matières alimentaires.

Nous ne nous attarderons pas à démontrer la possibilité anatomique d’une communication de l’intestin grêle et de la terminaison du gros intestin. Les rapports du rectum et de l’S iliaque avec les anses grêles, l’existence de fistules pathologiques spontanées entre 1 iléon et le gros intestin rendent évidente cette possibilité.

.Wassilieff (13) a du reste montré par des mensurations, qu’on pouvait réunir l’extrémité inférieure du rectum avec une portion d’iléon prise à trente ou cinquante centimètres au plus de la valvule iléocæcale.

Il est plus intéressant de savoir s’il n’est pas dangereux pour un malade d’être privé de son gros intestin. Il suffit pour se renseigner à cet égard de parcourir quelques observations d’anus contre nature.

Par exemple, Chaput (9) fait un anus crural droit sur l’intestin grêie; onze mois après la digestion était bonne, la nutrition satisfaisante et le malade n’était pas très amaigri.

Amussat (1) fait pour une occlusion de l’intestin

un anus contre nature dans le flanc droit. Depuis cette époque, l’état du malade commence à s’améliorer et, deux mois et demi après l’opération, le malade se portait très bien.

Nous-même (17) avons rapporté l’histoire d’une malade atteinte de cancer dans l’angle splénique du côlon à qui l’on avait fait, le 20 novembre 1897, un anus caecal; -elle mourut, le 24 octobre 1899, de cachexie cancéreuse; elle avait donc eu une survie de deux ans.

On pourrait se demander si dans les iléosigmoïdostomies, la suppression d’une portion plus ou moins grande d’intestin grêle n’est pas préjudiciable. 11 (suffit de citer l’exemple de malades qui ont très bien isupporté de larges résections.

Le cas de Kœberlé réséquant avec succès deux mètres d’intestin grêle est classique. Montprofit (19) a réséqué le contenu d’une volumineuse hernie, soit 3 m. 10 d’intestin comprenant : intestin grêle, 2 m. 30; gros intestin (cæcum, côlon ascendant, moitié du côlon transverse), 0 m. 80. Quatre mois après l’opération l’état général du malade était satisfaisant.

Schlatter (21) a étudié la façon dont s’effectuait la nutrition chez un homme de 23 ans, auquel il avait dû réséquer 1 m. 92 d’iléon gangrené consécutivement à une plaie pénétrante de l’abdomen. L’assimilation des albuminoïdes était bonne, mais celle des graisses était insuffisante. Cependant le malade mangeait beaucoup, et trois semaines après son entrée à l’hôpital, il avait engraissé de près de 10 kilogs. Un an plus tard, ce malade .avait perdu 3 kilogr.; il se plaignait d’être facilement fatigué, mais il faut considérer que c’était un ouvrier italien trop pauvre pour s’alimenter suffisamment.

Ces exemples semblent donc démontrer qu’on peut impunément sacrifier le gros intestin et un segment d’intestin grêle, quitte à compenser, par une nourriture plus copieuse, l’insuffisance de l’assimilation.

Il serait, à ce sujet, très intéressant de connaître les résultats définitifs de riléosigmoïdostomie ; malheureusement, la plupart des observations ont été publiées peu après l’intervention.

Chaput (3 et 9) en 1889 fit riléosigmoïdostomie dans les circonstances suivantes :

Malade atteint d’obstruction intestinale grave; on pratique, le 7 septembre 1888, un anus cæcal; le cours des matières ne se rétablit pas. Le 27 octobre, laparotomie ^exploratrice ; ion constate un rétrécissement très étendu du côlon descendant. Le 21 mars 1899, Chaput anastomose l’S iliaque avec la fin de l’iléon et les fixe à 1a, plaie médiane de l’abdomen. Le 27 mars, puis le 28 avril, on applique une pince sur l’éperon; le 19 mai on suture cet anus médian. Le 22 mai, selle liquide abondante par l’anus vrai.

Le 27 juillet, il ne reste plus de l’anus médian qu’une fistule du volume d’une tête d’épingle.

Le 2 septembre, cure de l’anus cæcal avec succès. Le 31 octobre 1892, le malade revient à l’hôpital. Il a un ballonnement énorme du ventre qui a commencé à se produire dès l’ oblitération de l’anus crural, mais est devenu considérable depuis quelques mois. Les gaz produits dans les colons ascendant et transverse sont enfermés entre la valvule et le rétrécissement.

Le 9 novembre, laparotomie. Le gros intestin a 15 à 20 centimètres de diamètre; on crée une fistule pour réchappement des gaz.

Le malade, sorti très soulagé, est mort, en janvier 1893, de congestion pulmonaire. Il avait donc vécu

quatre ans et quatre mois avec un gros intestin fonctionnellement supprimé.

Chaput et Terrillon, le 28 mai 1891, ont fait l’iléorectostomie chez un homme de 58 ans porteur d’un . cancer du cæcum. Le 11 août 1891, le malade est en bonne santé, quoiqu’il se plaigne de douleurs liées à sa tumeur.

Littlewood (6), le 24 août 1891, pratique l’iléosigmoïdostomie (Méthode de Senn) chez un homme de 35 ans atteint d’occlusion par cancer de l’angle hépatique du colon. Le 9 octobre, le patient, opératoirement guéri, semble bien; il n’a pas de distension du ventre.

Comte (7), chez un vieillard de 70 ans atteint d’obstruction intestinale datant de quinze jours, due à un cancer de l’angle splénique du côlon, abouche le 20 octobre la partie inférieure de l’iléon dans le colon descendant. Les symptômes d’occlusion persistent et le malade meurt le :22 octobre. A l’autopsie, on trouve beaucoup de matières dans le cæcum et les côlons ascendant et transverse. Il y avait péritonite et paralysie de l’intestin; un anus contre nature eût été préférable.

,Weir (8) fait, le 14 novembre 1891, l’iléosigmoïdostomie (méthode de Senn) pour obstruction par tumeur du côlon transverse. Le 18 décembre, le malade sort guéri et « augmenté en chair et en poids. »

Kœrte (10), dans un cas de tuberculose du cæcum, fait, en août 1892, une résection iléocæcale et suture les deux bouts de l’intestin à la peau; pour remédier à cet anus contre nature, il se voit forcé d’anastomoser successivement l’intestin grêle sectionné aux côlons transverse, descendant puis iliaque. Cette dernière opération ne fut pas encore suffisante; « quelle

ne fut pas ma surprise, dit l’auteur, en constatant ({il. une partie des matières fécales, au lieu de suivre la voie normale, remontaient les côlons descendant et transverse, pour s’échapper au dehors par la fistule. »

Kœrte sectionna alors le côlon descendant et ferma les deux bouts ; les matières fécales ne passent plus ; mais la fistule sécrétant abondamment, on enlève les portions d’intestin mises hors d’usage. Guérison complète du malade. « Bien qu’il soit encore un peu amaigri, sa nutrition ne paraît pas être compromise par cette résection très étendue de l’intestin. »

Bidwel (15), 'chez un homme atteint d’une tumeur inopérable de l’angle splénique du côlon, fait une colostomie au niveau du côlon transverse ; six mois après, il anastomose l’iléon et l’S iliaque.

Dans une troisième laparotomie, il sectionne l’iléon entre l’anastomose et le cæcum ; le malade guérit.

Desguin (16) a, le 2 mai 1899, pratiqué chez un homme de 45 ans, l’iléorectostomie par le procédé de Lardennois. Le malade avait un cancer inopérable du rectum. Dès le lendemain de l’opération, le malade fut pris d’une diarrhée intense qui ne cessait que par l’opium. Le 24 juin, le malade allait bien.

A part celles de Chaput et de Kœrte, ces obsertions ne nous apprennent rien sur les résultats éloignés de la suppression du gros intestin par l’anas¬

tomose.

Chez douze chiens, nous avons anastomosé la portion terminale de l’iléon avec le gros intestin, en des points correspondant à l’S iliaque ou au commencement 'du rectum, puisqu’ils étaient distants de l’anus de 6 à 14 centimètres.

Le manuel opératoire suivant a été adopté : après

laparotomie médiane, Fanse grêle se terminant au cæcum et le rectum sont attirés hors de la plaie.

Après un surjet séro-séreux, incision longue de deux à trois cm. sur chacune des anses, suture des deux lèvres muqueuses, suture séro-séreuse de la lèvre antérieure 'de la plaie. Ces sutures faites au fil de lin et d’une seule aiguillée, sont éliminées vers la cavité intestinale en un mois à six semaines. Les animaux mis à jeun le jour suivant, reprenaient le surlendemain leur nourriture habituelle : pain et eau.

Exp. I. — Jeune chienne opérée le 10 avril, sacrifiée le 19 juin (70e jour). Elle est un peu amaigrie. Le tube digestif est sectionné à l’oesophage et au ras de l’anus, puis enlevé après section du mésentère.

Voici ses dimensions :

Intestin grêle jusque l’anastomose . 1.41

— de l’anastomose au cæcum . OjQh

Gros intestin du cæcum à l’anastomose . s 0.12

— de l’anastomose à l’anus . 0.14

Les fds de l’anastomose sont éliminés.

Le segment d’iléon, en aval de l’anastomose est manifestement rétréci. Le calibre du gros intestin semble peu diminué ; jusqu’au cæcum, il renferme en quantité des matières pâteuses. Il semble donc y avoir là une atonie du gros intestin qui se laisse encombrer parles matières refluant du rectum; ces matières s’y condensent, s’évacuent par regorgement et c’est pour cette raison qu’au bout d’une semaine, les selles de l’animal, liquides au début, sont redevenues moulées.

Exp. II. — Vieille chienne opérée le 14 avril; on la

sacrifie le 20 juin (67* jour). Cette chienne, de taille moyenne, est amaigrie, mais elle pèse encore 4.395 grammes. L’amaigrissement de ces animaux est imputable pour une bonne part à l’insuffisante nourriture et à la vie confinée dans une cave.

DIMENSIONS DE L’iNTESTIN

Intestin grêle jusque l’anastomose . 2.38

de 1 anastomose au cæcum ....... 0.06

Gros intestin du cæcum à l’anastomose . 0.11

de 1 anastomose à l'anus . 0.14

Même réplétion du gros intestin par des matières mollasses. Les fils de l’anastomose sont éliminés.

Exp. III. — Jeune chienne 4.700 gr. Opérée le 5 juin. Sacrifiée le 21 juin (16e jour); elle pèse 3.820 gr.

DIMENSIONS DE L’iNTESTIN

Intestin grêle jusque l’anastomose . 1.15

— de l’anastomose au cæcum . 0.05

Gros intestin du cæcum à l’anastomose . 0.07

— de l’anastomose à l’anus . 0.06

La suture est en voie d’élimination, les surjets muqueux, déjà coupés, pendent dans la lumière de l’intestin.

Très peu de matières dans le gros intestin dont le calibre est devenu plus petit que celui de l’intestin grêle.

Exp. IV. — Jeune chienne, 4.440 gr. Opérée le 8 juin; le 17 juin, 4.095 gr. L’animal est guéri de la première opération. On rouvre le ventre, le gros intestin est attiré hors de la plaie et sectionné à un centi-

mètre au plus de l’anastomose. Les deux bouts sont fermés par un double plan de sutures.

Le gros intestin est donc devenu un cul-de-sac; ranimai se trouve dans les mêmes conditions qu’un malade qui aurait subi l’anastomose pour obstruction de Y S iliaque.

Les jours suivants, les selles sont très fréquentes et toujours liquides. L’animal est triste, mange peu; il s’amaigrit rapidement et meurt le 28 juin au matin. Il ne pèse plus que 2.935 grammes.

DIMENSIONS DE L’iNTESTIN

Intestin grêle jusque l’anastomose . 2.05

— de l’anastomose au cæcum . 0.05

Gros intestin du cæcum à l’anastomose ........ 0.14

— de l'anastomose à l’anus . 0.09

Chez cet. animal mort au 20e jour, la longueur de l’ intestin a été moins modifiée que chez les autres, mais le calibre, diminué au niveau des côlons ascendant et. transverse, augmente progressivement le long du côlon descendant pour se terminer par une ampoule qui contient des matières liquides mélangées de mucus. Au niveau de cette dilatation, la paroi est très amincie mais ne présente pas d’ulcérations.

Exp. V. — Chienne de 9 kgs. Le 11 juillet 1900, iléoreetostomie, section de l’iléon entre l’anastomose et le cæcum et fermeture des deux orifices. L’animal s’est rétabli promptement ; les selles sont bien moulées ; le 11 octobre, l’animal pesait 9.700 et son poids, depuis est resté stationnaire, il vivait encore en bonne santé fin 1906.

Exp. VI. — Chienne de 5 kgs. 24 juillet 1900. Iléoi ec tostomie, ablation de 16 cm. de côlon avec 3 cm d iléon. Le 26, première selle moulée, les jours sui-

I!rn^rolqUeS SeIleS llquid(?s- de péritonite le

1 août (8e jour). Il y a des matières presque solides dans la portion afférente à l’anastomose.

i non P'i VIL 7 /eUne Chienne de 4-500 §r- 25 juillet 900, îleorectostomie; ablation de 13 cm. de gros intestin et de 4 cm. d’iléon. Pendant les premiers mois animal mange peu et maigrit. Le 10 septembre, 3.350 gr.; 1 animal est redevenu vif; le 20 septembre, 3.050

gl\ Le l0r ocfobre> le poids se relève, l’animal est utiise pour d autres expériences auxquelles il succombe le 4 octobre.

Exp. VIII. — Chien de 6 kgs. 6 août 1900. Iléorectostomie. L’animal se rétablit rapidement. Le 10 septembre. il pèse 6.500 gr.; il est vif et très bien portant. Quelque temps après, il subit l’exclusion de toute la partie du gros intestin mise à l’écart par l’anastomose a laquelle il a survécu. Après une période d’amaigrissement notable, son poids a commencé à se

relever; de 4.700 gr. le 11 octobre, il remonte à 5.100 le 10 novembre.

En cours de la deuxième opération, on a constaté que le côlon contenait peu de matières et était flasque. L iléon, dans sa portion, sous-anastomotique, est atrophié, il est long de 2 cm. au lieu de 4, son calibre est celui d un crayon, sa lumière de 8 mm.; il ne contient pas de matière.

Exp.. IX. — * Chien de 7 kgs. 8 août 1900. Iléorectostomie. Au cours d’une exclusion, le 13 septembre,

on constate que le gros intestin est presque vide : il ne contient que quelques matières fluides, il n’est pas atrophié, mais flasque. Le chien meurt de péritonite le 18 septembre.

Exp. X. — Chien de 4kgs. Iléorectostomie le 21 août. Le poids, après un léger abaissement au début, augmente d’une façon remarquable : 3.800 gr. le 10 septembre, 4.700 le 20, 5.000 le 1er octobre. Mort le 15 après une opération d’exclusion.

Exp. XI. — Chienne de 3.455 gr. Iléorectostomie le 22 août. 2.500 gr. le 10 septembre; 3.315 le 20; 3.310 le 1er octobre. Au cours d’une exclusion, 40 jours après la première opération, on trouve le côlon flasque, mais au niveau du côlon descendant, il y a des matières dures.

Exp. XIL — Chien de 5 kgs. Iléorectostomie le 31 août; le 4 octobre 5.300 gr., on fait l’exclusion du gros intestin et l’on constate que l’anse d’iléon située entre l’anastomose et le cæcum est absolument vide et rétractée ; jau contraire, l’anse afférente à l’anastomose et la portion rétroanastomotique du côlon descendant sont bourrées de matières fécales consistantes.

Le chien s’amaigrit, et, au moment de sa mort (17 octobre) il pèse 3.985 gr. A l’autopsie, on trouve dans la portion exclue, au niveau du côlon descendant, deux grosses scybales.

En résumé, voici ce que nos expériences nous ont permis de constater :

Au point de vue de la nutrition générale, les animaux ont perdu de poids; mais, comme nous l’avons déjà

dit, leurs conditions de vie et d’alimentation rendaient cet amaigrissement inévitable. Le chien n° 5 qui a etc rendu à son maître et se trouve de ce fait' dans d’excellentes conditions, présente une survie remarquable, plus de six ans.

Contrairement aux résultats constatés par les autres expérimentateurs, Senn (2), Rho et Bonorno (14) La r demi ois (18), nous avons noté que les selles, liquides pendant les quatre ou cinq premiers jours, redevenaient en général progressivement moulées.

En ce qui concerne les modifications anatomiques, la longueur du gros intestin est certainement diminuée. Nos trois premiers animaux avaient des intestins grêles de 1 m. 10 à 2 m. 44 et des gros intestins de lo à 26 cm. Or, d’après Colin, les dimensions moyennes de l’intestin du chien seraient 4 m. 14 pour l’inteshn grêle et 0 m. 68 pour le gros intestin. Toutes

proportions gardées, il y a donc raccourcissement du gros intestin.

Quant au calibre, nous le voyons très réduit chez la chienne qui est sacrifiée au 16e jour; au contraire, il est peu diminué chez les chiennes au 67e et 70° jour. On constate en même temps chez celles-ci un amas de matières fécales dans le trajet du gros intestin.

Le segment d iléon compris entre l’anastomose et le cæcum était chez tous les animaux aminci et diminué de calibre.

On peut conclure des constatations anatomiques qui précèdent que, lorsqu’on supprime fonctionnellement le gros intestin, cet organe devenu inutile tend à se rétracter. Ce phénomène est très manifeste dans les premiers temps, mais chez les animaux opérés depuis longtemps, le calibre est moins diminué que chez ceux qu’on sacrifie plus tôt.

Le fait s’explique, croyons-nous, de la façon suivante : Dès les premiers jours, les selles sont liquides, les matières glissent directement de l’iléon dans le rectum et au dehors. Mais après quelque temps, la portion rétroanastomo tique du gros intestin a perdu de sa tonicité, et dès lors, il laisse facilement refluer vers elle les matières liquides que le sphincter maintient dans le rectum. Par suite du même défaut de tonicité, les matières vont s’accumulant de plus en plus dans cette portion rétrosigmoïdale du côlon et s’y durcissent à la suite de l’absorption de la partie liquide.

Nous trouvons la preuve de notre manière de voir dans l’atrophie du segment de l’iléon, l’absence de cet engorgement fécal chez notre chienne IV à qui nous avions sectionné le côlon descendant. Tout cela nous autorise à penser que les matières qui encombrent l’intestin n’ont pas suivi la voie habituelle de l’iléon vers le cæcum, mais que ce sont au contraire des matières refluées du rectum.

C’est ce même reflux que Kœrte observa chez son malade après l’iléosigmoïdostomie, malgré la section de l’intestin grêle, et qui l’obligea de sectionner le

côlon descendant.

Et alors cette conclusion s’impose que l’iléosigmoïdostomie n’est pas suffisante pour empêcher la circulation ou plutôt la stagnation des matières dans le côlon et qu’il est nécessaire pour obtenir rigoureusement ce résultat, de joindre, — comme l’a fait Kœrte, — à l’anastomose iléosigmoïdale la fermeture du bout inférieur du côlon. Cependant d’assez nombreuses observations prouvent l’efficacité de cette opération; on les trouvera relatées dans l’excellente thèse de notre

ami, le docteur Crespin (34). Elles se répartissent de la façon suivante jusqu’en 1902 :

I* — Iléo-sigmoïdostomies.

1889. Chaput, Comte.

1891. Chaput et Terrillon, Littlewood, Weir 1893. Kœrte.

1895. Morton, Barro et Mayo Robson, Grabow, Renger.

1898. Bidwell, Kock, Lamprecht.

1899. Charrier, Kress, Giordano (2 cas).

1900. Quenu (2 cas), Giordano (2 cas), Nanotti. Mansell Moulin, Kempe.

1901. Giordano, Lympius,