Labey. Thèse Paris. n

1903 34. Crespin. Thèse de Lille.

Invagination de

l’appendice iléo cæcal.

Je fus appelé il y a deux ans à intervenir chez un homme de 33 ans qui portait, depuis de nombreuses années déjà, une hernie inguinale droite. Ce malade1, sujet à des crises d’épilepsie fréquentes, n’avait jamais porté de bandage, aussi sa hernie atteignait - elle le volume du poing; elle ne rentrait jamais complètement et n’était le siège d’aucune douleur intense; ce fut à la suite d’une crise d’épilepsie qu’elle devint plus tendue et quand je vis le malade, le lendemain de cette dernière crise, 'elle présentait tous les caractères d’un étranglement modéré. Je fis aussitôt la cure radicale, ce qui me permit de constater qu’il s’agissait d’une hernie par glissement du cæcum dans les bourses.

L opération fut relativement facile et le cæcum se laissa assez aisément réintégrer dans la cavité abdominale après l’incision de la paroi, mais le fait intéressant est pu en cherchant 1 appendice, je ne le rencontrai pas et qu au niveau de son siège normal, je constatai la présence d’un entonnoir dans lequel un stylet introduit avec précaution pénétrait à une profondeur de quatre centimètres.

Le malade guérit, et je n’eus pas l’occasion de faire d’autres constatations, mais il est évident qu’il s’agissait là d’un de ces faits rares d’invagination de l’appendice sur lequel mon ami le Dr Gernez vient d’attirer 1 attention dans sa thèse et dans un article paru dans « Les Archives des maladies de l’appareil digestif » en février et mars 1907.

Mon cas rentre bien dans la catégorie des invaginations totales ou inversions, puisqu’au lieu de constituer un tube saillant dans l’abdomen, à paroi interne muqueuse ouverte dans le cæcum, l’appendice formait un: tube saillant dans la cavité intestinale et à paroi interne séreuse ouverte dans le péritoine par un orifice situé à l’union des trois bandelettes musculaires longitudinales et où s’enfoncait son méso.

Je n’ai pas pu constater l’état de la muqueuse qui, en pareil cas, porte des lésions très accentuées dues à la gêne circulatoire, mais j’ai noté que du côté du cæcum et au niveau de la fossette d’invagination, il n’y avait pas de gros amas de fausses membranes témoignant d’une inflammation antérieure très accentuée; l’orifice était très perméable.

L’examen au stylet m’a permis de constater qu’il n’y avait pas de saillie occupant le fond de la cavité, saillie qui serait formée par l’extrémité de l’appendice non comprise dans le processus de retournement en doigt

de gant; -c’est donc bien d’une inversion totale qu’il s’agit et non d’une invagination partielle.

Cette inversion de l’appendice est rare, puisque M. Cernez en a pu seulement rassembler 26 cas ; on la rencontre surtout chez l’enfant (18 cas de 2 à 11 ans), mais dans notre cas, il est possible que cette invagination remonte à une époque éloignée. En tous cas, rien dans les antécédents de notre malade, sauf l’existence d’une hernie ancienne, ne nous a permis de définir la date d’apparition de cette invagination appendiculaire.

La pathogénie de cette affection présente encore des obscurités; la théorie de de üuervain, du vide produit après le passage des matières fécales aspirant les organes situés en amont n’est plus guère admise. Ce ne sont pas des phénomènes passifs, mais plutôt des phénomènes actifs de contraction musculaire localisée, permettant à l’organe d’être en quelque sorte avalé par la portion sous-jacente relâchée qu’il faut admettre.

Si l’existence de la hernie n’a joué aucun rôle dans la production de l’invagination, l’existence des crises épileptiques est peut-être intéressante à considérer. On connaît bien ces invaginations multiples observées dans certains cas d’agonie prolongée; peut-être l’épilepsie a-t-elle, chez notre malade, favorisé ces contractions localisées avec inertie du segment intestinal sousjacent permettant le retournement de l’appendice dans le cæcum.

Sur un nouveau procédé

de Jéjunostomie.

Nous avons eu l’occasion de faire deux fois la Jéjunostomie en utilisant un procédé nouveau, qui est l’application à l'intestin du procédé de Marwedel pour la gastrostomie, comme la jéjunostomie de Von Eiselsberg est l’homologue de la gastrostomie de Witzel. C’est donc une jéjunostomie latérale avec canalisation.

Après incision médiane, nous cherchons la première anse du jéjunum pour la fixer dans la plaie à environ 30 centimètres de son origine, par quelques points entre sa séreuse et le péritoine pariétal. Cette fixation est faite verticalement comme le recommande

M. le professeur Terrier pour son procédé de jéjunostomie en deux temps. Le péritoine pariétal est ensuite refermé au-dessus et au-dessous.

Sur le champ intestinal limité par la collerette de sutures, on fait une incision longitudinale intéressant les couches séreuse et musculeuse (figure i). On a ainsi mis à jour un plan muqueux (m) à l’extrémité inférieure

duquel on lait un orifice aussi petit que possible et dans lequel on introduit une sonde de Nélaton, n° 18 (fig. 2), que Ion fixe à la muqueuse par un fil de suture au

catgut, ce qui permettra plus tard de retirer la sonde et de la remplacer par une autre quand elle sera obstruée. La sonde est couchée sur la muqueuse et recouverte par les plans de rincision séromusculaire réunis par un surjet (figure 3). Dans nos deux cas, la sonde a ainsi traversé l’épaisseur des parois de l’intestin par un trajet oblique long de 6 centimètres.

La sonde est ensuite couchée sur le péritoine pariétal et recouverte par les plans musculaire et cutané en sorte quelle continue son trajet oblique à travers la paroi abdominale ellemême ; l’orifice de sortie de la sonde à la peau est ainsi de dix centimètres plus haut que l’orifice de pénétration à travers la muqueuse intestinale. Un

Fig. 3.

point à la soie fixe la sonde à l’orifice cutané.

Ce procédé rétrécit moins l’intestin que celui de Von Eiselsberg, aussi, nous semble-t-il à préférer surtout lorsqu’on veut faire un abouchement temporaire du

jéjunum à la peau. Au point de vue fonctionnel il donne de bons résultats ; la photogravure ci-dessous ( fig. 4) montre bien que, grâce à la continence de la bouche jéjunale, il n'y a aucune excoriation de la peau. Il s’agissait dans ce cas d'un ulcère de l’estomac très douloureux et rebelle au traitement médical ; ce malade est en bonne

Fig. 4.

voie de guérison, mais l’opération est encore trop récente pour que le cas mérite d'être relaté en détail.

Dans l’autre cas publié dans la thèse de notre ami, le docteur Brasseur (Lille 1906), il s’agissait d’un homme de 42 ans, trouvé mourant de faim sur la voie publique. Il présentait depuis huit mois des troubles de la déglutition de plus en plus accentués, au point que les liquides euxmêmes étaient le plus souvent rejetés. De 68 kgr. le

poids du malade était tombé à 50 kgr. ; la faiblesse était extrême.

Un essai de cathétérisme montra l’obstacle comme infranchissable ; l’examen radioscopique permit de constater qu une petite capsule de bismuth restait arrêtée à l’extrémité inférieure de l’oesophage. Le malade acceptant la gastrostomie passe dans la clinique chirurgicale de M. le professeur Dubar où je l’opère le 18 août 1905. Une première incision pour faire la gastrostomie laisse échapper deux litres de liquide ascitique et permet de constater que l’estomac est impossible à attirer dans la plaie, il est petit et rétracté ; sa face antérieure est bien souple, mais sa face postérieure est infiltrée par la tumeur et adhérente. Tout le long de la grande courbure, il y a des ganglions nombreux et volumineux.

La plaie est refermée et par une incision médiane je fais la jéjunostomie par le procédé décrit ci-dessus. On injecte immédiatement par la sonde 150 grammes de bouillon et un jaune d’œuf, la même quantité est injectée quatre fois dans la journée. Les jours suivants, même alimentation : lait, bouillon, tapioca, 5 œufs par jour. Pas de diarrhée. Le malade demande à prendre des liquides par la bouche, du vin blanc en particulier, qui est très bien toléré.

Le 28 août, il est passé un peu de liquide entre la sonde et l’orifice cutané, quand le malade tousse.

L’état général paraissait se remonter quand le malade mourut dans la nuit du Ier au 2 septembre, soit 14 jours après l’opération, succombant vraisemblablement à des complications pulmonaires apparues depuis quelques jours. L’autopsie n’a pu être faite.

Opération de Talma

pour aseite eirrhotique

La malade qui fait l’objet, de cette observation était une femme de 37 ans, sans antécédents héréditaires : père mort à 65 ans d’affection inconnue, mère morte à 66 ans de congestion cérébrale. Elle-même avait eu deux accouchements normaux et à terme, le dernier il y a cinq ans, jamais de pertes ni de troubles génitaux. Son ascite datait de neuf mois et fut ponctionnée douze fois par M. le docteur Houzé. La dernière ponction fut faite le 7 avril 1906. M. le professeur Surmont, qui vit la malade en consultation, ayant porté le diagnostic de cirrhose alcoolique hypertrophique splénomégalique avec circulation sous-cutanée insuffisante, conseilla à la malade de se faire opérer. Après quelques

delajs, la malade se décida et je l’opérai le 13 avril soit six jours apres la derniere ponction

Je n insisterai pas sur les signes que présentait la malade, elle n’avait ni ictère, ni subictère, mais les urines étaient foncées et riches en pigments biliaires; il n y avait pas d’albuminurie, aucun trouble cardiaque ou respiratoire. L’ascite se reproduisait de plus en plus rapidement, car la malade était déjà très gênée six jours après la dernière ponction ; il s’était établi une circulation sous-cutanée prononcée, la plus grosse veine atteignait le volume de l’index quand on faisait tousser la malade.

J’opérai avec l’aide de mon ami, le docteur Leroy. L incision cutanée fut faite au niveau de la région ombilicale, à cinq centimètres à gauche de la ligne médiane pour éviter les grosses veines avoisinant l’ombilic, malgré cette précaution, la plaie, longue de 12 cm. saigna avec abondance, il en fut de même de l’incision musculaire; mais à l’ouverture du péritoine,

nous eûmes à combattre un écoulement sanguin vraiment inquiétant.

L ascite qui s écoula contenait de nombreux blocs fibiineux, des amas analogues englobaient les anses intestinales; 1 épiploon était méconnaissable, entouré d’une gaine épaisse de fausses membranes le transformant en un gros cordon aplati adhérant par son extrémité inférieure au péritoine pariétal de l’hypocondre gauche, au point correspondant aux ponctions. C’est, grâce à cette adhérence résultant des dernières ponctions que la circulation s’était développée; je résolus néanmoins de la rendre plus complète en fixant l’épiploon sur une plus grande surface.

Ce temps de l’opération fut des plus pénibles, car chaque piqûre dans l’épiploon amenait une hémorrhagie veineuse impossible, à tarir; si on essayait de lier la veine qui saignait, la mise en place de la ligature avec une aiguille mousse amenait une nouvelle hémor-

rhagie. Je lus donc obligé de lier l’épiploon entre son insertion gastro-colique et ma suture ; toutefois les piqûres du péritoine pariétal donnèrent encore lieu à des hémorrhagies notables. La paroi fut refermée en laissant un drain au contact de la suture.

Le 14, le pansement était un peu mouillé, la température était de 37°, mais la malade se plaignait d’un point de côté très douloureux dans la région des fausses côtes gauches. Le 15, température à 37°, le point de côté persiste, on ne constate rien à l’auscultation.

Le 16, diarrhée et subictère; le 17, 37°, pouls à 140; crachats sanglants; à l’auscultation des deux hases, râles crépitants, bruit de tempête dans toute la hauteur du poumon droit, souffle tubaire avec bronchophonie aux deux bases. Quand on retire le pansement, il s’écoule par le drain deux litres d’ascite rosée.

Le 18 au matin, la malade est dans le coma, le pouls est à 140, et la malade meurt à 11 heures du matin.

L’autopsie n’a pu être pratiquée.

Nous attirons principalement l’attention sur les difficultés dues à l’hémorrhagie très abondante, ce qui n’étonnera pas si l’on pense que presque tout le sang du système porte passait par l’épiploon et par les diverses couches de la paroi abdominale. Ce n’est du reste pas la première fois que des chirurgiens se sont trouvés dans des circonstances semblables : Comandini et Salvolini, démenti, Vidal, ont trouvé à l’ouverture du ventre l’épiploon déjà adhérent et se sont contentés de refermer la plaie : d’autres, au contraire, et Schwartz entre autres, n’en ont pas moins poursuivi l’opéra tion et ont fixé plus largement l’épiploon.

11 était intéressant, à propos de ce cas, d’étudier les résultats fournis par l’opération de Talma dans les cirrhoses alcooliques. Depuis 1889, qù cette opération

fut imaginée, la statistique a peu varié, en 1902, Guillot (1) comptait 11 guérisons, 2 améliorations et 14 échecs. Leport (2), la même année, sur 53 cas, trouvait 20 guérisons, 11 améliorations et 22 insuccès. Lejars (3) en 1 90o, donne comme résultats • 28 guérisons, 14 améliorations et 38 échecs. La même année, Alexandre (4) compte 38 guérisons, 20 améliorations, 14 récidives et 35 morts.

Dans son remarquable rapport au Congrès de Chirurgie en 1904, Montprofifc a dressé une statistique très complète qui comprend 224 cas avec les résultats suivants : 129 guérisons, 84 morts et 11 résultats inconnus, dont on trouvera le détail dans le tableau suivant :

Morts 84 cas

opératoires 42 cas

post-opératoires 59 cas

jpar shock' . . . . ,

7 par infection opératoire [par autre accident . .

fpar cachexie antérieure

I reins .

par maladie des-i autres v [appareils.

9 cas,

7 cas.

26 cas 30 cas.

4 cas.

8 cas.

j | non suivies . 8 cas.

Guéris. ) opératoires -j avec récidives. . . . 25 cas.

129 cas | 42 cas (améliorations. . . . 26 cas.

t thérapeutiques semblant bien acquises . 70 cas. Résultats inconnus . • . 11 cas.

Total. . . . 224 cas.

En résumé, la mortalité atteint presque 40 °/<) et peut se décomposer en 20 % de mortalité dans les