DE DEUX MOIS

F. Louis (de Chézerey, Yaud). Cet enfant, né à huit mois le 18 février 1887, m’est présenté le 22 avril 1887. Tumeur énorme,

1 Du reste, môme en d'autres régions, des débris d'origine embryonnaire semblent avoir donné naissance parfois à des tumeurs de même nature. C’est ainsi que Babinskv et Cornil ont publié dans les bulletins de la Société anatomique, en 18S2,

molle, fluctuante, occupant tout le bras gauche, du moignon de l’épaule au coude, où elle se termine brusquement comme par un bourrelet ; peau amincie, marquée d’arborisations vasculaires excessivement développées ; les mouvements passifs de l’avantbras sur le bras et de l’épaule s’exécutent, mais le bras est inerte le long du tronc. Pas de ganglions engorgés. L’enfant, quoique chétif, pâle, à teint jaunâtre, ne paraît pas cachectique, il tette bien, n’a pas de diarrhée ni de vomissements.

Antécédents. Le père, ancien soldat, aurait eu au printemps une éruption d’où sortait de l’eau rousse et qui saignait. La mère n’a jamais eu d’éruptions; je l’ai soignée il y a deux ans pour une endométrite traitée et guérie par le raclage ; elle a eu il y douze ans une couche à terme ; l’enfant, mort-né, n’avait pas de boutons ; pas de fausses couches ; deux autres enfants, un garçon de dix ans et une hile de huit ans. Celle-ci a eu à la jambe, à deux ans et demi, un abcès qui a mis deux mois et demi à guérir ; ces deux enfants sont actuellement bien portants.

L’enfant qu’on me présente a eu, à l’âge de quatre semaines, une tuméfaction de la main gauche, puis du bras gauche ; ensuite est venu le tour du pied gauche ; l’enflure à la main et au pied a duré assez longtemps, mais il n’en reste pas de traces, sauf peut-être au pied, mais fort peu ; le bras droit était aussi enflé, mais la tuméfaction se produisait le matin pour disparaître le soir.

La tumeur du bras gauche a débuté, dit la mère, vers le milieu du bras, sans frissons ni fièvre et a augmenté peu à peu.

L’enfant tétait mal les premiers jours après la naissance, depuis fort bien ; sauf son bras, il ne paraissait pas malade ; il pleurait la nuit, dormait le jour, il pleurait aussi quand on touchait son bras. Il a peu prospéré, mais il était déjà chétif à sa naissance, étant né à huit mois ; il était les premiers temps toujours glacé et était dans une chambre froide. Pas de coups ni de chute.

Avons-nous affaire à un sarcome mou ? J’hésite cependant, car l’enfant paraît faible et non cachectique ; je penche pour un abcès, mais une ponction exploratrice me paraît nécessaire pour trancher la question.

dem cas où des épitbéüomas pavimentetix, qui se sont généralisés ultérieurement, semblent avoir eu pour point de départ des kystes dermoïdes de l’ovaire. (Bull. Soe. anal., 1882, p. 214.)

Le 23 avril, je fais à la partie inférieure et postérieure, la plus fluctuante, une ponction au bistouri, issue de pus assez clair, mais sans grumeaux, sans odeur ; j’agrandis l’ouverture, il s’écoule près de deux verres de ce pus ; le doigt introduit dans la plaie rencontre une vaste cavité tapissée par une membrane lisse, tomenteuse ; sous cette membrane on sent en bas et en avant, et un peu en dedans une plaque dure, osseuse, non à nu, qui se termine en haut par un bord irrégulier, au-dessus de la partie moyenne du bras ; cette plaque paraît concave du côté de la face postérieure que j’explore; au-dessous, masse dure, irrégulière, formant la partie inférieure de l’humérus, distincte de la plaque. En haut, masse aussi irrégulière représentant la partie supérieure de l’humérus ; en haut pointe osseuse, dénudée, paraissant un peu friable, plus haut masses irrégulières. Tout à fait en haut, et en arrière, le doigt rencontre une surface lisse.

J’agrandis l’ouverture et Ton peut voir alors la membrane qui tapisse les plaques osseuses ; elle est rouge violacée et tapissée par places de sortes de pseudo-membranes jaunâtres.

Lavage au sublimé, deux gros drains remontant jusqu’au tiers du bras, gaze iodoformée, ouate, bande, le bras est maintenu appliqué au tronc.

24 avril. État bon, très peu de suintement; l’exploration semble indiquer une régénération rapide de l’os; on ne trouve plus le bord supérieur de la plaque principale, elle semble se prolonger jusqu’à la pointe dénudée; par la palpation à la partie antérieure, on suit une colonne osseuse formant la diaphyse.

2b et 26 avril. Pansements. Il n’est pas douteux que la diaphyse se reconstitue et qu’au lieu de plaques osseuses on a un humérus complet formant une colonne assez épaisse, convexe en dedans et concave en dehors, comme une sorte de gouttière.

27 avril. Même état, de plus, on ne sent plus la pointe dénudée de la diaphyse en haut, elle paraît recouverte.

Je supprime les lavages au sublimé parce que l’enfant a de la diarrhée, modérée du reste.

30 avril. Très peu de suppuration, augmentation de volume de l’os. On ne trouve plus décidément la pointe dénudée. Je supprime l’un des deux drains. Potion salep et bismuth.

3 mai. Presque pas de pus. L’os a beaucoup grossi ; à sa partie inférieure et postérieure on sent sous la peau une saillie pointue assez volumineuse. Etat général bon.

7 mai. Presque pas de pus, humérus tout à fait reformé; sail-

lie pointue en arrière. Je remplace le drain par un beaucoup plus petit.

14 mai. Il n’y a qu’une toute petite tache dans le pansement qui a été fait il y a sept jours. J’enlève le drain et le supprime. L’humérus est complet, assez épais, présentant deux saillies irrégulières, pointues, le long de la diaphyse. Les deux articulations jouent bien; l’os est droit; il y a un intervalle marqué, 4épressible entre la voûte acromio-coracoïdienne et la tête humérale. L'état général est bon, l’enfant prospère visiblement, il n’a plus de diarrhée.

26 mai. La mère ramène l’enfant; en défaisant le pansement, je trouve la plaie complètement guérie, sans aucune fistule. Le bras est jusqu’ici aussi long que l’autre; la tête de l’humérus est surmontée d’une dépression siégeant entre elle et la clavicule ; de plus l’humérus est assez inégal à sa surface, on y sent particulièrement en arrière des saillies pointues. Etat général ■excellent. Aucune enflure n’a reparu dans les membres.

L’enfant a été ramené dans le courant de l’été pendant mon .absence ; le Dr Aug. Reverdin a constaté une atrophie marquée des muscles du bras et a prescrit les courants continus.

Il m’est présenté le 13 avril 1888 sur ma demande ; il est florissant de santé; l’état des muscles s’est amélioré, mais le deltoïde est encore notablement atrophié.

Je mesure avec soin la longueur des deux humérus sans constater entre eux de différence appréciable. L’humérus gauche paraît un peu incurvé, sa surface ne présente plus les saillies pointues observées au début.

Le diagnostic d’ostéomyélite ne peut laisser, de doute ; une fois l’abcès ouvert et évacué le doigt pénètre dans une vaste cavité qui s’étend à toute la longueur de la diaphyse humérale; celle-ci a pour ainsi dire disparu, il ne reste à sa place qu’une sorte de gouttière présentant par places des plaques jdures, de consistance osseuse, mais recouvertes par une couche tomenteuse, formée très probablement par de la substance médullaire enflammée ; aux extrémités de cette gouttière nous trouvons les masses osseuses qui représentent les épiphyses ; celles-ci ont résisté au travail de destruction, les articulations sont intactes, les mouvements passifs qu’on leur imprime se font normalement. Donc toute la partie osseuse de la diaphyse a disparu, et sa résorption a été accompagnée de la formation d’une masse considérable de pus.

Puis l’abcès vidé et drainé, nous assistons de jour en jour à la régénération de l’os ; et cette régénération se fait avec une rapidité prodigieuse ; c’est au point que le lendemain de l’opération, je dis le lendemain , elle est déjà parfaitement appréciable soit par l’exploration du foyer, soit par la palpation à travers la peau ; que trois jours plus tard la pointe osseuse dénudée est englobée dans la nouvelle production et que le quatorzième jour l’humérus est complètement reformé ; un mois et trois jours après l’incision, la guérison est complètement achevée. Cette simplicité dans la guérison, cette vigueur surprenante de la reconstitution de l’os excluent forcément toute idée de syphilis ou de tuberculose, que la nature même des lésions fait rejeter également.

Cette ostéomyélite, du reste, a présenté dans sa marche et dans ses caractères anatomiques des particularités bien remarquables ; peu de manifestations générales ; à ce que nous avons pu savoir d’après la mère, pas de frissons, pas de fièvre apparente, douleurs modérées ; celles-ci du reste ont été plus marquées la nuit ou provoquées par les attouchements ; l’enfant a continué à teter, il n’a eu ni diarrhée ni vomissements, et quand on nous l’a présenté nous avons été frappé de la discordance entre les lésions locales et l’état général, qui sans être celui d’un enfant vigoureux n’était cependant pas mauvais; et d’autre part nous constatons la présence dans le membre d’une masse énorme de pus et la disparition presque complète de la diaphyse humérale. Cette discordance entre les phénomènes généraux, et les lésions locales, leur étendue et leur profondeur, n’existe pas dans l’ostéomyélite infectieuse telle que nous l’observons chez des enfants plus âgés, ou, si la discordance existe parfois, c’est en sens inverse, phénomènes généraux graves avec des lésions osseuses relativement circonscrites. L’ostéomyélite de ce jeune enfant avait-elle pour cause un agent infectieux moins énergique que dans les cas ordinaires ? aucune recherche n’a malheureusement été faite dans cette direction ; mais cela paraît peu probable. Je suis plutôt tenté d’expliquer par l’âge du sujet et par la structure de l’os à cette époque de la vie, la marche spéciale qu’a suivie la maladie ; une diaphyse humérale présente alors un aspect tout différent de celui qu’elle présentera plus tard ; pas de couche compacte, blanche et dure à la surface, mais un tissu relativement mou, marqué de sillons, vasculaires, et d’aiguilles osseuses, coloration rougeâtre, en un

mot prédominance des éléments médullaires et des vaisseaux sur la substance calcaire. Chez un sujet plus âgé l’ostéomyélite aurait abouti, abandonnée à elle-même, à la nécrose ; mais les séquestres eux-mêmes portent les traces de l’ostéite raréfiante qui a précédé la mort de l’os, et c’est aussi à l’ostéite raréfiante, à la résorption de la substance calcaire de l’os qu’est due la formation des cavités intraosseuses et des ulcérations de leur couche corticale que l’on rencontre dans l’ostéomyélite; chez notre jeune malade il n’y a pas eu de nécrose ; le travail de raréfaction a donc abouti à la résorption de toute la substance calcaire ; ce sont les proportions relatives de cette substance calcaire et des éléments médullaires et des vaisseaux qui en sont très probablement laraison. Est-ce aussi à cette destruction rapide et facile des parties dures qu’est dû le peu d’intensité des phénomènes généraux ? Il est possible qu’elle y ait été au moins pour quelque chose ; nous savons quelles vives douleurs accompagnent les suppurations qui se font dans un tissu inextensible, ou dans une cavité à parois résistantes, les abcès intraosseux, les arthrites suppurées par exemple, et nous voyons souvent aussi la pression à laquelle est soumis dans ces cas le pus plus ou moins septique être invoquée comme expliquant en partie du moins l’intensité des phénomènes généraux. Chez notre jeune enfant la résorption de la partie dure de l’os aurait empêché cette tension de se produire. Mais cette supposition n’aurait de valeur que si nous avions à invoquer d’autres cas analogues.

D’après les quelques recherches que j’ai pu faire, l’ostéomyélite est une rareté à un âge aussi tendre; Gfiraldès 1 parle bien de cas observés chez les nouveau-nés, mais il ne donne aucune indication précise à ce sujet ; Holmes 2 est plus explicite : « La périostite aiguë s’observe quelquefois mais rarement chez les très jeunes enfants. Le plus jeune des malades indiqué par M. Chassaignac, dans son travail, avait onze mois ; et pourtant on trouve dans les Pathological Society’ s Transactions (vol. VI, p. 284), une observation très authentique dans laquelle il est dit que le malade avait onze jours. » Lannelon-

1 M. J. Giraldés. Leçons cliniques sur les maladies chirurgicales des enfants. Paris, 1869, p. 591.

2 T. Holmes. Thérapeutique des maladies chirurgicales des enfants. Traduit par O Larcher. Paris, 1870, p. 615.

gue 1 indique dans un tableau relatif à l’âge de ces malades, neuf cas au-dessous de 5 ans ; sur vingt-quatre autres observations non comprises dans ce tableau, le plus jeune sujet avait 3 ans, mais il a observé depuis une ostéomyélite du fémur chez un enfant de 5 mois. Enfin notre confrère E. Martin 2 a observé un cas de périostite phlegmoneuse diffuse du fémur chez un enfant de 14 mois. Mon jeune opéré a présenté les premiers symptômes de la maladie à quatre semaines, mais il faut se souvenir qu’il était né à huit mois, ce qui en ferait le cas le plus précoce d’ostéomyélite. J.-L. R.

N° 3. — Tubercule anatomique renfermant des bacilles.

Silvio D..., 22 ans, étudiant en médecine.

Ce jeune homme me prie un jour au sortir du cours d’examiner son index où il s’est fait il y a quelque temps une piqûre anatomique pendant une autopsie ; malgré différentes cautérisations la petite lésion ne veut pas guérir. On voit à la face dorsale de l’articulation des deux dernières phalanges une petite surface arrondie, d’un gris rosé ayant absolument l’aspect des fongosités tuberculeuses ; c’est une petite masse d’un tissu mollasse qui remplit une perforation de la peau à bords assez nets. Comme d’autre part la piqûre a été faite pendant l’autopsie d’un sujet tuberculeux, je conseille à M. D. de ne pas tarder à se débarrasser de cette petite lésion que je crois de nature tuberculeuse. Voici du reste les renseignements donnés par le malade lui-même et que je transcris tels quels :

« Le 16 janvier 1888 je me piquai l’index gauche à la face dorsale de l’articulation de la phalangette avec la phalangine, à l’autopsie d’une femme morte de tuberculose pulmonaire. La petite blessure ne mesurait guère plus de deux millimètres de longueur ; j’en laissai couler le sang, ensuite je la cautérisai avec de l’acide acétique, après quoi je la recouvris de collodion phéniqué. Deux jours après le collodion se détacha et la petite plaie béante, disposée en entonnoir, contenait une goutte de

1 Lannelongue. De l'ostéomyélite aiguë pendant la croissance. Paris, 1879, p. 7S.

3 Revue médicale de la Suisse romande, 1887, p. 296.

séro-pus. Dans la nuit du second au troisième jour l’inflammation du doigt augmenta et ce dernier doubla presque de volume, cependant la tuméfaction fut toujours limitée aux deux dernières phalanges.

« Conseillé par M. le prof. Julliard, j’entourai le doigt malade de gaze imbibée d’une solution d’acide phénique à 2 ‘/a %. Au bout de quelques jours l’inflammation disparaissait, mais la petite plaie était toujours béante et toujours remplie d’une goutte de pus séreux. Je cautérisai de nouveau la blessure, me servant tour à tour de nitrate d’argent, d’acide acétique glacial et d’acide nitrique. M. le Dr Cristiani raviva les bords de la plaie et cautérisa le tout avec du nitrate d’argent. Rien ne changea dans l’état de la plaie, qui se recouvrait d’une croûte jaunâtre que le moindre mouvement faisait tomber. Ce fut dans ces conditions que j’eus recours à vos conseils.

« J’ai toujours eu une bonne santé habituelle, et aucun phénomène tuberculeux ne s’est manifesté jusqu’à présent dans ma famille. »

D’autre part, M. le prof. Zahn a bien voulu me renseigne]* sur les lésions présentées par le sujet à l’autopsie duquel M. L). a été piqué ; voici quel en est le diagnostic anatomique : abcès tuberculeux des côtes et du sternum, tuberculose pulmonaire et intestinale, inclusion de la capsule surrénale dans le rein droit, kyste ovarique gauche, calculs biliaires.

Le 26 février M. D. vint à notre clinique particulière et je le traitai suivant la méthode que je suis toutes les fois que cela est possible dans les affections tuberculeuses et qui consiste : 1° dans l’ablation de tout le tissu morbide, 2° dans la cautérisation énergique au thermocautère des surfaces mises ainsi à nu, 3° dans un pansement par tamponnement avec de la gaze iodoformée; le fer, le feu et le foison, comme je l’ai dit ailleurs, doivent s’allier pour concourir au but final, la destruction complète des foyers tuberculeux ; la cautérisation remplit pour moi deux indications importantes : elle permet en premier lieu d’atteindre au delà des tissus enlevés par l’instrument tranchant des parties qui peuvent contenir des bacilles, en second lieu elle obture les vaisseaux sanguins ou lymphatiques et peut ainsi prévenir les dangers d’une auto-inoculation.

C’est ainsi qu’il fut fait ; d’un coup de curette j’enlevai une petite masse fongueuse qui s’étendait jusqu’aux tissus fibreux profonds ; la place bien nettoyée fut cautérisée au thermocau-

1ère jusqu’à cessation de tout écoulement sanguin, enfin la cavité fut remplie de gaze iodoformée avec pansement à l’ouate. Les suites de l’intervention furent des plus simples ; trois pansements iodoformés furent appliqués et au bout de quinze jours la cicatrisation était complète.

Depuis lors le doigt fonctionne régulièrement et M. D. ne se ressent plus de son accident ; la santé générale est excellente.

La petite masse fongueuse a été remise au Dr A. Mayor ; comme on va le voir, s’il n’y a pas trouvé de follicules tuberculeux, il y a rencontré des bacilles qui présentent les réactions des bacilles de la tuberculose. J.-L. R.

Le tubercule extirpé est recouvert d’une couche d’épiderme, irrégulière et altérée, peu épaisse en général.

Sous cet épiderme se retrouve le tissu conjonctif du derme parcouru de vaisseaux qui, au niveau des papilles, sont dilatés par les globules, tandis qu’ailleurs, entourés de nombreuses cellules embryonnaires, ils semblent épaissis dans leur paroi, ce qui réduit fortement leur calibre.

Les travées conjonctives principales du derme subsistent, séparées par de longues bandes, ou des amas de tissu embryonnaire. En certains points les éléments de ces nappes embryonnaires sont moins nets, moins colorés et semblent se confondre les uns avec les autres.

Ces petits amas, irrégulièrement arrondis, n’ont cependant point l’aspect des groupes de cellules épithélioïdes du follicule tuberculeux. — Nulle part on n’y remarque de cellules géantes. Ils rappellent plutôt le centre des nodules inflammatoires qu’on remarque dans certains viscères (le foie par exemple) au cours des maladies infectieuses. Cependant c’est au voisinage de ces nodules, sur leur limite externe même, que j’ai rencontré, en plusieurs points, de petits groupes de bacilles ayant conservé la coloration rose de la fuchsine après l’action du réactif de Frænkel.

Quoiqu’il n’y ait donc pas ici de tubercules au sens morphologique du mot, il me paraît probable, vu leurs réactions, que ces bacilles étaient de nature tuberculeuse, ce qui, dans le cas particulier, s’expliquerait par l’origine des matières inoculées.

La question de la nature tuberculeuse des tubercules anatomiques n’est point encore résolue; s’il est avéré que dans un certain nombre de cas le tubercule anatomique était tuberculeux et renfermait des bacilles de Koch, d’autre part la recherche de ces parasites a été parfois infructueuse; c’est ainsi que Aug. Pollosson sur quatre tubercules anatomiques examinés par lui, et provenant un de lui-même, deux de médecins et un d’un garçon d’amphithéâtre, a constaté des lésions étrangères à la tuberculose et n’a pas trouvé de bacilles. Il est possible à la rigueur, quoique assez peu vraisemblable, qu’il y ait des tubercules anatomiques de différentes natures ; toujours est-il qu’il y a grand intérêt à publier les faits do cet ordre dans tous leurs

détails, c’est ce qui m’a engagé à relater le cas de M. D ,

d’autant plus que les circonstances étiologiques en sont parfaitement certaines ; le sujet autopsié était tuberculeux et c’est au niveau même de la blessure que s’est développée la lésion.

Il est vrai que l’examen histologique n’y a pas démontré la présence de follicules tuberculeux, ni de cellules géantes ; mais je crois que la découverte de bacilles présentant la réaction du bacille de Koch est suffisante ; d’ailleurs le tissu enlevé par la curette présente absolument l’aspect macroscopique des fongosités tuberculeuses; s’il n’y a pas dans ce tissu de follicules tuberculeux, n’est-ce pas à l’époque encore peu éloignée de l’inoculation qu’est due leur absence, et ne peut-on supposer qu’ils s’y seraient développés plus tard? Je pose la question, sans pouvoir du reste la trancher.

Il me semble d’autre part qu’il y a pour les étudiants en médecine et les médecins une conséquence pratique importante à déduire de l’étude du tubercule anatomique, au point de vue prophylactique et thérapeutique; s’il était démontré que le tubercule anatomique, au moins sous certaines formes, est réellement tuberculeux, qu’ordinairement local et susceptible de guérir spontanément il peut parfois être l’origine d’une généralisation plus ou moins complète, ne devrait-on pas se hâter de le détruire radicalement par les moyens appropriés ? poser cette question, c’est la résoudre, d’autant plus que, dans ses premières périodes, alors que la lésion est encore limitée, l’intervention radicale est aisée, et ne constitue qu’une minime opération. Ne se hâte-t-on pas de cautériser au fer rouge toute mor-

1 Aug Pollosson. Du tubercule anatomique. Province médicale, 1887, p. 437.

sure de chien seulement suspecte et la menace de tuberculose ne mérite-t-elle pas elle aussi l’emploi de moyens énergiques ?

Déjà un certain nombre d’observations ont démontré que le tubercule anatomique peut être tuberculeux au sens anatomique du mot et renfermer des bacilles de Koch ; M. Armand Lefèvre 1 vient récemment de rassembler ces faits dans sa thèse ; nous y trouvons en particulier les observations de Verneuil et de Verchère toutes deux concernant des étudiants en médecine, qui s’étaient blessés en faisant des autopsies de tuberculeux, celle de Karg concernant un garçon de l’institut pathologique ; celle de Kœnig qui a pour sujet un médecin ; ce médecin mourut au moment où on l’anesthésiait pour lui ouvrir un phlegmon provoqué par des injections de morphine et de cocaïne; on trouva à l’autopsie une tuberculose localisée aux parois abdominales, et l’on apprit qu’il avait fait à un phtisique avancé des injections sous-cutanées avec la seringue dont il se servait pour lui-même. Les cas de Lehmann, d’Elsenberg, d’Iiofmokl, de Eve sont bien connus: ils concernent de jeunes enfants israélites auxquels une tuberculose locale a été inoculée pendant la circoncision ; le rabbin opérateur était tuberculeux dans tous ces cas et c’est probablement par le fait de la succion que l’inoculation s’est produite. Ces faits et d’autres encore paraissent démontrer que la tuberculose peut être inoculée par des lésions de la peau, et prendre la forme du tubercule anatomique; c’est ce qui est arrivé chez plusieurs personnes appelées à soigner des tuberculeux et dont les mains, siège de petites blessures, se sont trouvées en contact avec leurs crachats (cas de Merklen, de Holst, de P. Raymond). L’une des observations de Paul Raymond est particulièrement intéressante en ce sens que la blessure avait été produite par une épine de ronce et que l’inoculation se lit secondairement; le malade soignait alors sa femme tuberculeuse, nettoyait ses crachoirs et frottait dans ses mains les mouchoirs dans lesquels crachait sa femme pour ne pas les envoyer aussi sales à la lessive. Avis aux médecins ou aux étudiants appelés à opérer ou à autopsier des sujets tuberculeux ; qu’ils sachent qu’une piqûre, une écorchure préalables peuvent servir de porte d’entrée aux bacilles.

1 Armand Lefèvre, Sur la tuberculose par inoculation cutanée ciiez l’homme. Paris, G. Steinheil, 1S8S.

C’est encore sous la forme du tubercule anatomique que se présentait la petite tumeur observée par Verchère sur une femme mordue au doigt par son mari tuberculeux; c’est le diagnostic que porta d’emblée ce chirurgien avant de connaître l’étiologie de la lésion.

Il est aussi démontré que la tuberculose cutanée par inoculation peut être suivie de propagation de la maladie probablement par les voies lymphatiques, et parfois de généralisation. Tel est le cas de Verneuil où à un tubercule anatomique succède un ulcère tuberculeux nécessitant l’amputation d’une phalange et de la moitié de la suivante, un abcès tuberculeux du dos de la main et plus tard des abcès froids probablement en rapport avec les masses apophysaires et les lames vertébrales lombaires ; tel encore celui de Karg où nous voyons se former h la suite d’un tubercule anatomique du pouce des abcès tuberculeux multiples de l’avant-bras sur le trajet des lymphatiques partant du pouce, et deux nodosités à la face antérieure du coude; après l’opération des bacilles ont été rencontrés dans les parois des abcès qui présentaient d’ailleurs la structure du tubercule.

Sur les 12 enfants inoculés par la circoncision, 7 ont succombé du fait de la tuberculose, dont 3 à la méningite tuberculeuse, 4 aux suppurations multiples ou à l’épuisement.

Il s’en faut, je me hâte de le dire, que le tubercule anatomique des médecins et des étudiants présente cette gravité; je crois ne pas me tromper en disant que dans l’immense majorité des cas la lésion reste définitivement locale ou guérit spontanément. Peut-être cette innocuité relative provient-elle du siège de l’inoculation ; les expériences entreprises sur les animaux avaient semblé démontrer que la tuberculose ne s’inoculait pas par la peau, mais bien par le tissu cellulaire sous-cutané. Bollinger avait conclu de recherches faites dans ce sens par le Dr Fritz Schmidt, d’Augsbourg, que la manipulation d’organes tuberculeux, les autopsies, l’abatage des bêtes phtisiques, ne constituent pas un danger au point de vue de l’infection de la peau; cette conclusion paraît aujourd’hui contredite par les faits, à moins que l’on ne suppose gratuitement que dans les cas d’inoculation le tissu cellulaire sous-cutané a été atteint.

Quoi qu’il en soit, de ce que le plus souvent, de beaucoup le plus souvent même, le tubercule anatomique reste local, il n’en résulte pas que l’on doive en négliger le traitement; puisque dans certains cas il peut se propager, que parfois une tubercu-

lose étendue ou généralisée peut en être la conséquence, que d’ailleurs nous n’avons pas de moyen de prévoir que cette extension du mal se fera ou ne se fera pas, le mieux n’est-il pas de détruire la petite lésion initiale d’emblée sans attendre sa propagation possible.

Cette manière de voir est certainement celle qui dirige Vidal et Besnier dans le traitement qu’ils appliquent au tubercule anatomique; ces deux éminents dermatologistes de l’hôpital Saint-Louis considèrent tous deux la lésion qui nous occupe comme tuberculeuse ; le premier enlève largement les tissus malades avec la curette tranchante et applique des pansements antiseptiques soit à l’acide phénique, soit au sublimé; le second larde la production morbide avec le galvanocautère ; pour ma part, comme je l’ai dit, je préfère combiner les deux moyens, enlever à la curette le tubercule et cautériser énergiquement la plaie au thermocautère jusqu’à production d’une escarre parfaitement sèche ; c’est du reste au même traitement que je dois un certain nombre de guérisons dans des cas de lupus. Le pansement iodoformé complète le traitement. J.-L. B.

Extrait de la Revue médicale de la Suisse romande

N° 1. — Maladie kystique du testicule. Castration. Récidive GANGLIONNAIRE ET VISCÉRALE DEUX ANS ET QUATRE MOIS APRÈS L’OPÉRATION.

M , Charles, 44 ans, cultivateur à Ferney.

M m’est adressé, au mois de février 1886, par le Dr Ger-

lier, de Ferney, avec le diagnostic hématocèle de la tunique vaginale ; l’examen de la tumeur, assez volumineuse, ovalaire, lisse, de consistance égale partout, qui occupe le côté gauche des bourses, confirmait pour moi la justesse du diagnostic de mou confrère; nous nous trompions tous deux comme on le verra.

M ne connaît dans sa famille aucun cas analogue au sien;

il ne connaît pas non plus de cas de tumeurs cancéreuses ou autres, et le Dr Gerlier confirme son dire; le père du malade est mort à 63 ans d’une gangrène du membre inférieur, provoquée par une blessure du pied par la chaussure ; on reconnut alors qu’il était diabétique; la mère, âgée de 63 ans, le frère et la sœur du malade, sont en parfaite santé.

M ue se souvient pas très bien des maladies qu’il peut

avoir eues dans son enfance; il a peut-être eu une fièvre typhoïde, il n’a pas eu la variole et ne croit pas avoir eu leb oreillons; il y a quatre ans, il a eu une attaque de rhumatisme

articulaire aigu qui, après avoir duré six semaines environ, a guéri sans laisser de traces.

A l’âge de dix ans, il reçut un violent coup sur le testicule gauche ; il s’amusait dans une grange avec son frère à se hisser réciproquement au moyen d’une corde et d’une poulie; à un moment donné, la poulie se décrocha et il tomba sur les bourses; le choc fut si violent qu’il se roulait par terre de douleur; mais il se garda d’en rien dire chez lui, et du reste ne s’en ressentit aucunement. Vers l’âge de dix-huit à vingt ans, il remarqua que ce testicule gauche était plus petit et plus mou que l’autre; que, de plus, il avait de la tendance à remonter vers l’anneau, ce qui lui occasionnait parfois d’assez vives coliques; il réussissait alors à le faire redescendre en pressant de haut en bas, du ventre vers les bourses; ce testicule, du reste, était autrefois dans les bourses comme l’autre et n’avait pas été retardé dans sa migration; le malade n’a jamais eu non plus de hernie.

Dans le courant du mois de septembre 1885, étant au labourage, la charrue rencontra une pierre qui l’arrêta, la corne vint frapper violemment le testicule gauche; il ne s’occupa pas d’abord de cet accident qui n’avait pas eu de suites, mais, au mois d’octobre, il s’aperçut que le testicule gauche avait notablement grossi, sans lui occasionner du reste de douleurs; il avait pris la forme d’un œuf et il ne pouvait plus distinguer le testicule des autres parties ; la tumeur augmenta dès lors graduellement, donnant lieu à des sensations de tiraillement dans le cordon, devenant lourde, occasionnant parfois des douleurs de ventre, quelques petites piqûres faibles, quelques douleurs de reins très peu accusées, et cela dans ces derniers temps seulement. Dans le courant de décembre, voyant que la tumeur augmentait toujours, lentement et sans soubresauts, il la montra au Dr Gerlier, qui lui lit porter un suspensoir et lui ordonna des onctions d’onguent napolitain; la marche de la maladie 11e fut nullement modifiée par le traitement, et le Dr Gerlier, pensant qu’une opération était nécessaire, me l’adressa au mois de février.

Voici le résultat de l’examen fait alors :

M est grand, fort, a un teint coloré ; sa santé générale est

excellente et on ne trouve rien d’anormal chez lui en dehors de la tumeur des bourses.

Le testicule gauche est remplacé par une tumeur ovale, du

volume du poing à peu près; lisse à la surface, sans aucune bosselure, de consistance dure et partout la même ; cette tumeur, qui s’avance jusqu’au voisinage de l’anneau inguinal, est surmontée par le cordon, plus épais que le doigt, anormalement volumineux; le canal déférent n’est pas augmenté de volume, et il semble probable que cette augmentation d’épaisseur est due aux vaisseaux ; la peau du scrotum présente, en effet, une vascularisation marquée.

La tumeur n’est nulle part transparente ; on ne sent entre elle et la peau aucune collection liquide, partout on arrive d’emblée sur une surface dure.

La palpation est peu douloureuse; cependant la pression sur sa partie postérieure éveille une sensation pénible, que le malade dit être semblable à celle que provoque la pression sur le testicule sain. Il n’y a pas de ganglions à la région inguinale.

Ces différents signes me font penser qu’il s’agit d’une hématocèle vaginale ou d’une hydrocèle à parois très épaisses ; je me propose donc d’inciser les parois de la poche, de les décortiquer suivant le procédé de Gosselin, ou de pratiquer la castration si la décortication ne peut se faire. Le malade, après quelques hésitations, se décide à l’opération et entre, le 21 février 1886, dans notre clinique particulière.

Opération le 22 février 1886.

Anesthésie par l’cther. Précautions antiseptiques. Pas de spray.

Incision à la partie antérieure du haut en bas ; les tissus sous-cutanés sont traversés de nombreuses veines volumineuses, turgides; couche par couche, j’arrive sur la tumeur et l’incise', sans qu’il s’écoule de liquide séreux; l’incision donne passablement de sang, j’y introduis le doigt et pénètre dans un tissu assez friable, sans arriver à une cavité ; il est aussitôt évident qu’il ne s’agit pas d’une hématocèle, mais d’une tumeur du testicule; je l’énuclée alors, ce qui se fait avec la plus grande facilité, et l’on voit que la tunique vaginale est épaissie, vascularisée, mais en partie non oblitérée; le cordon très épais est saisi, traversé d’un gros catgut pour le maintenir ; pendant que je le tiens entre mes doigts, je le coupe peu à peu ; il se présente d’abord un gros paquet de tissu adipeux mou en avant, puis derrière lui les éléments du cordon non dissociés ; je coupe à petits coups, et le Dr Auguste Reverdin pince les vaisseaux à

mesure. Le canal déférent paraît sain, il est de volume normal. Le cordon coupé, on fait les ligatures au catgut, puis le fil traversant le cordon est passé par ses deux chefs à travers les deux lèvres de la plaie, ils sont noués, ce qui maintiendra le cordon en place. Lavage de la cavité avec la solution phéniquée au 5 pour cent, résection d’une partie flottante de la vaginale au niveau du cordon, qui a été coupé dans la cavité vaginale.

Deux drains sortent au bas des bourses par une contre-ouverture ; deux points de suture profonde perdue. Suture continue de la plaie au catgut. Iodoforme, gaze iodoformée, gaze phéniquée, gutta-percha, ouate, bande de flanelle.

Pièce. Sur la coupe, il s’écoule en plusieurs endroits, surtout en bas, un liquide puriforme, qui paraît sortir par de petits orifices. Il n’est pas possible de distinguer exactement ce qui appartient au testicule ou à l’épididyme, tout paraît transformé en tissu néoplasique; on distingue cependant une partie périphérique et un noyau central paraissant séparés par quelques tractus fibreux plus marqués, mais la zone périphérique entoure de toute part le noyau central ; sur la coupe, on voit un tissu d’un ton rouge assez vif d’aspect brillant, sur lequel tranchent une quantité de petits kystes qui présentent le volume d’une tête d’épingle à un pois, paraissent translucides: le liquide qui s’en écoule est fortement filant, a 1 appaience d un liquide muqueux. Dans quelques points, notamment au ceutie et en haut, se trouvent des îlots de la dimension d’une pièce de 50 centimes, à bords festonnés nettement limités, jaunes, ayant l’apparence d’infarctus; l’albuginée et la vaginale testiculaire présentent à elles deux une épaisseur de plus de lm , on voit par transparence de gros canaux vasculaires qui les sillonnent. .

Une goutte de liquide transparent extrait d un kyste donne

avec l’acide acétique la réaction de la mucine.

22 février. Soir, T. 37°, 4. État parfait, aucune douleur.

Les jours suivants, rien à noter, sinon l’absence totale de

douleurs et de fièvre.

23 février. T. m. 36°, 9, s. 37’, 2.

24 février. T. m. 37 °,2, s. 37 ,1.

25 février. T. m. 36°, 8, pansement, état local excellent; j’enlève l’un des drains; le malade va à la selle spontanément dans la journée. T. soir 37' .

26 février. T. m. 37°. Je défais le pansement pour enlever

3e second drain ; gaze iodoformèe, ouate et suspensoiv. T. soir 37°.

27 février. 37°. Changé le pansement. Plaie réunie complètement, petit bourgeon au niveau du drain, pas de pus, liquide séreux peu abondant.

28 février. Le malade rentre chez lui à Ferney.

Depuis lors et jusqu’au mois de juin 18881a santé de M a

été bonne; mais à cette époque ont commencé à se manifester différents symptômes, dont l’interprétation était obscure au début, mais qui, au bout de quelque temps, ne laissèrent plus de doute sur le développement d’une récidive. Je n’ai pas vu le malade à cette époque, et voici la note que le Dr Gerlier a eu l’obligeance de me remettre à son sujet :

« Les débuts turent insidieux. En juin, une sciatique de la jambe gauche rend la marche difficile, et le point fessier est assez douloureux pour gêner la position assise. Je constate en même temps une voix éraillée et un changement dans le caractère. M. M ayant subi déjà trois atteintes de rhumatisme

articulaire aigu, je diagnostique sciatique rhumatismale et j’attribue les modifications de sa voix à des excès alcooliques, autant qu à son abus du larynx quand il excite ses bœufs à la charrue. Une légère hydartrose des deux genoux semble confirmer ma manière de voir.

« En juillet, la situation devient alarmante : à la sciatique et à l’extinction de voix, s’ajoutent de nouveaux signes. Anorexie complète; amaigrissement assez rapide pour entraîner en un mois une perte de poids de 30 livres sur 200 ; prostration des forces; fièvre rémittente à exacerbations vespérales; sueurs profuses; urine abondante égalant trois litres par jour, sans sucre ni albumine.

« L’examen des organes fournit les signes suivants : cœur et foie normaux, rate hypertrophiée, douloureuse à la percussion, râles sous-crépi tants dans les deux bases pulmonaires, abdomen volumineux, sans épanchement ascitique, la palpation de la fosse iliaque gauche laisse des doutes, la cicatrice opératoire est souple et mobile, on ne sent aucune dureté sur le trajet inguinal ; membre inférieur gauche manifestement moins volumineux que le droit ; réflexe rotulien conservé malgré un commencement de paralysie.

« Le dosage de l’urée, fait à la pharmacie Finck, ne fournit à son tour aucun renseignement positif. Pendant trois jours con-

sécutifs, il donne les chiffres suivants : 20 gr., 16 gi\, 22 gr.„ par jour.

« Au mois d’août, la cachexie cancéreuse s’accentue. La teinte subictérique de la peau, la prostration des forces, la dyspnée, s’exagèrent sous l’influence d’épistaxis assez rebelles pour exiger le tamponnement. L’extinction de la voix, la douleur sciatique, la paralysie du membre inférieur gauche, les phénomènes d’hypostase pulmonaire, trouvent alors leur explication dans une tumeur perceptible dans la fosse iliaque gauche, assez volumineuse pour simuler un rein déplacé. Aucun doute n’est plus possible : cette infection générale du sang est due à un cancer qui a débuté dans les ganglions situés aux origines du nerf sciatique. Le Dr A. Mayor, qui a deux fois examiné le malade avec moi, se range à cette opinion.

« La mort arrive le 18 août par les progrès de l’adynamie.

« Si l’autopsie eût été faite, elle eût permis de constater, outre la dégénérescence des ganglions lombaires, celle de la rate et du rein gauche. Et cependant, sur la foi de Vidai de Cassis, je ne considérais pas la tumeur kystique testiculaire comme une tumeur maligne. » J.-L. R.

Lorsqu’on examine, à l’œil nu, des coupes de la tumeur dirigées de la surface vers la profondeur, on rencontre les couches suivantes :

A. — Une enveloppe demi-transparente, peu colorée par le réactif, et qui semble formée de deux couches, adhérentes l’une à l’autre par place, distinctes au contraire en d’autres points, de façon qu’elles laissent alors entre elles des espaces plus ou moins considérables.

B. — Une couche opaque, d’un jaune brunâtre.

C. — Une nouvelle couche peu colorée, fibroïde, immédiatement au-dessous de laquelle se voient des kystes d’un certain volume (5 à 8 millim. de diamètre). Ces kystes appartiennent déjà au tissu propre de la tumeur, qui se présente à son tour avec ses inégalités de teintes, ses parties transparentes ou opaques, ses régions compactes ou parsemées d’une infinité de petits kystes.

En étudiant séparément au microscope ces différentes couches, nous constatons les faits suivants :

A. — Cette sorte d’enveloppe fibreuse de la tumeur paraît for-

înée de la réunion, ou de l’accoleraent incomplet, de l’albuginée avec la vaginale épaissie. Séparées par place par de vastes lacunes, les deux tuniques se réunissent ailleurs de façon à ne pouvoir être distinguées. Elles sont formées de bandes fibreuses parallèles, séparées par des traînées de cellules aplaties. Des vaisseaux assez nombreux les nourrissent. Les parois de ceux-ci sont généralement fibreuses, souvent très épaisses, et se confondent avec le tissu ambiant.

B. — Sous cette enveloppe compacte, vient une couche beaucoup plus lâche, formée de fibres ténues et régulièrement parallèles, semée d’amas cellulaires qui paraissent n’être que des débris épithéliaux spermatiques.

Puis apparaissent de nombreux capillaires sanguins, dilatés au point de rendre insignifiant le tissu qui les sépare, rompus aussi par place, et donnant lieu à des hémorragies interstitielles. C’est cette richesse de vascularisation, cette congestion sanguine, qui produit la teinte jaune brunâtre que présente cette couche à l’œil nu.

A cette zone si vascularisée, succède une région tout à fait semblable à celle qui la précédait, où dans un tissu conjonctif finement fibrillaire, se rencontrent des cellules probablement glandulaires, parfois en amas d’une certaine étendue. Il est impossible cependant, dans ce dernier cas, de décider s’il s’agit de tubes dilatés par l’accumulation de leur contenu cellulaire, puis bouleversés et rompus; ou si, au contraire, on n’a affaire qu’à des amas de corpuscules conjonctifs modifiés dans leur forme.

C. — Bientôt le tissu conjonctif devient plus dense ; les cellules j sont plus rares, disposées en traînées entre des fibres solides ■et parallèles. Tout à coup apparaissent les premiers kystes, volumineux comme je le disais, mais bientôt suivis d’autres plus petits.

Loisqu on examine en gros le parenchyme de la tumeur, on \ rencontre de très nombreuses cavités kystiques, dont le diamètre varie autant que la nature de leur revêtement épithélial intérieur.

Ces cavités sont creusées dans un tissu conjonctif d’aspect également variable, fibreux ici, là embryonnaire, muqueux en «certains points, ailleurs cartilagineux.

L examen méthodique des deux éléments de la tumeur, kystes et stroma, nous montre les détails suivants :

I. — Elément kystique. — Les plus volumineux d’entre les kystes sont revêtus généralement d’une simple couche de cellules cubiques. Parfois cependant ces épithéliums s’allongent, et passent, pour un instant, à la forme cylindrique ; ou bien ils se recouvrent d’une couche de grandes cellules aplaties, à gros noyaux ovoïdes, parallèles à la surface du kyste.

Mais ces deux formes d’épithélium — cylindrique et épidermique, — rares dans les kystes volumineux, se rencontrent fréquemment dans ceux de moindre importance.

Tantôt alors il s’agit de cellules prismatiques typiques, tantôt on voit apparaître dans l’épaisseur de celles-ci des globes muqueux ; et bientôt le revêtement, de cylindrique pur, devient caliciforme.

D’autres fois, sur un simple soubassement de cellules prismatiques ou cubiques, s’étagent des éléments qui, par leur aspect,, rappellent les couches successives de l’épiderme. Cependant je n’ai, dans le cas présent, jamais rencontré de granulations d’éléïdine; et les plus superficielles d’entre ces cellules, bien que fortement aplaties, et bien que colorées faiblement en jaune par le picrocarmin, 11e peuvent être considérées comme de nature cornée.

Dans la profondeur, les cavités kystiques, de parfaitement arrondies, deviennent fréquemment irrégulières. Çà et là, elles envoient dans le tissu ambiant des culs-de-sacs isolés ou juxtaposés ; ce tissu lui-même présente alors, fort souvent, la forme embryonnaire.

Les culs-de-sacs, tapissés de cellules cylindriques, sont généralement bien dessinés vers la profondeur, c’est-à-dire à leur surface de contact avec le stroma conjonctif. Il n’en est cependant pas ainsi d’une façon constante. Parfois les cellules épithéliales semblent pénétrer, diffuser pour ainsi dire, dans le tissu embryonnaire voisin. Elles prennent alors une forme ovoïde ou sphéroïdale, et leur gros noyau, arrondi ou polygonal, renferme un ou plusieurs nucléoles très brillants. En somme, de cellules de revêtement, les épithéliums passent à l’état glandulaire.

Dans les mêmes régions profondes de la tumeur, ou rencontre des amas composés exclusivement de ces dernières cellules. Tantôt ils sont parfaitement arrondis, limités par un tissu conjonctif dense dont les éléments fusiformes, disposés en couches concentriques, figurent une véritable membrane d’enveloppe.

Tantôt au contraire, le tissu ambiant retournant à l’état embryonnaire, l’amas épithélial est moins régulier clans sa forme, moins enkysté pour ainsi dire.

Parfois même, ces cellules épithéliales, disposées sur plusieurs rangs, figurent des traînées, ou constituent simplement de petits nids disséminés dans le tissu embryonnaire. Mais cette dernière formation, de beaucoup la plus rare, n’est point sans laisser quelques doutes sur l’origine de ces cellules épithéliales.

En tout cas, bien que la description, fort difficile à donner, d’une pareille lésion, puisse faire penser il certains carcinomes l’examen même de la pièce 11e laisse point en réalité cette impression. Les petits groupes cellulaires sont trop rares, trop disséminés, pour rappeler les logettes carcinomateuses.

Les cellules épithéliales qui constituent ces formations en amas plus ou moins enkystés, offrent un protoplasma tantôt granuleux et coloré en jaune par le picrocarmin, tantôt parfaitement transparent et incolore. En étudiant les diverses régions de la préparation, 011 peut facilement suivre les différentes formes intermédiaires entre ces cellules irrégulières ou cuboïdes et celles, parfaitement régulières, qui forment le revêtement des cavités kystiques.

Quant au contenu de ces dernières, pour celles qui l’ont conservé sur les coupes, il s’agit d’une masse d’aspect muqueux, faiblement colorée, qui, tantôt est parfaitement homogène, tantôt contient des débris cellulaires ou de nombreuses hématies plus ou moins altérées.

II. — Élément conjonctif. — Celui-ci, par sa masse, offre une certaine importance. Disposé en épaisses travées qui parcourent la tumeur en tous sens, ou bien en larges nappes semées de kystes, il offre, comme je le disais, presque tous les différents aspects du tissu conjonctif : embryonnaire ici, il devient plus loin fasciculé à cellules fusiformes, puis muqueux, cartilagineux ou fibreux.

Les nodules cartilagineux, hyalins, de très faible volume, sont le plus souvent entourés d’un véritable périchondre. Mais, fréquemment aussi, on les voit, sur l’un des points de leur surface, se continuer insensiblement avec le tissu fibroïde voisin, à tel point que l’on 11e sait à quel moment la cellule étoilée devient cellule cartilagineuse, en quel endroit la substance interstitielle cesse d’être fibreuse pour devenir chondroïde.

~ Les vaisseaux , nombreux dans les parties qui représentent le tissu testiculaire refoulé, sont, au contraire, infiniment plus rares dans la tumeur elle-même.

Ils n’y offrent rien de spécial à noter.

Parfois l’on rencontre sur la coupe une véritable lacune lymphatique pleine de leucocytes.

D. — Plusieurs coupes ont été pratiquées sur le cordon à son origine. Aucune d’elles ne montre le moindre élément morbide. De ce côté, le microscope 11e faisait constater, au moment de l’opération, aucune trace de propagation de la tumeur par les voies lymphatiques.

Comment classer une pareille tumeur?

Au point de vue macroscopique comme en clinique, le terme de tumeur kystique du testicule, terme d’attente cela va sans dire, peut et doit être conservé. Mais, en histologie, quelle dénomination plus exacte pourrons-nous affecter à la tumeur kystique que nous avons eue sous les yeux?

Tout d’abord, malgré l’importance, quant à sa masse, de la substance conjonctive, nous 11e pouvons ici admettre qu’elle puisse imposer son nom à la tumeur. Les mots fibrosarcome, chondrosarcome , ne nous paraîtraient en aucune façon répondre à la nature vraie du néoplasme. Que serait alors cette infinité de petits kystes avec leurs épithéliums si divers ? Des kystes par rétention? Rien 11e ressemble moins à des produits d’étouffement que ces cavités à prolongements en cæcums, que ces épithéliums de formes si variables, et qui prolifèrent si énergiquement. Rien, dans la tumeur, ne fait songer à des tubes étouffés, détruits par un tissu néoplasique qui se serait développé en les dissociant.

En un seul point, l'étouffement des canalicules seminifères est manifeste ; mais c’est justement dans une région qui paraît tout à fait étrangère au néoplasme, où celui-ci semble avoir simplement refoulé, par son développement, les éléments normaux de l’organe.

L’élément épithélial paraît donc bien ici l’élément actif. Comme toujours, il détermine par son développement une sorte de réaction dans le tissu conjonctif ambiant, lequel acquiert de l’importance, tantôt sous sa forme embryonnaire, tantôt, dans les régions où la prolifération est moins active, sous des formes adultes ou intermédiaires.

Nous avons donc affaire à un épithêlioim.

Quelle qualificatif spécifique ajouter à ce terme générique? Malassez ', dans un travail sur une tumeur kystique du testicule, a proposé, comme il l’a fait aussi pour les kystes de 1 ovaire, d’appliquer l’épithète myxoïde à ces épithéliomas où les cellules se disposent de façon à rappeler les revêtements muqueux. D’après lui, une tumeur semblable à la nôtre serait un épithélioma myxoïde, devenu enchondromateux et sarcomateux, et ayant acquis, de ce fait, un certain degré de malignité.

Mais il est un point qui me paraît plus important que l’existence du cartilage ou du tissu embryonnaire dans le sein de cette tumeur: ce sont ces régions oii les épithéliums semblent, en quelque sorte, pénétrer par effraction dans le tissu conjonctif ambiant, et où, de cellules de revêtement, ils passent a l’état de cellules sphéroïdales. C’est bien plutôt là ce qui, dans notre pensée, donne à cette tumeur la caractéristique de tumeur maligne. C’est là que l’on saisit une tendance de l’épithelioma à se transformer en carcinome, ou, tout au moins, en un type plus malin que ne le sont d’habitude les épithéliomas myxoïdes. Nous ne pouvons ne pas rappeler, à ce sujet, l’aspect tout a fait analogue que l’on observe parfois à la face profonde des prolongements de certains épithéliomas d’origine cutanée, où les cellules épithéliales semblent également pénétrer dans le tissu embryonnaire ambiant.

Qu eussions-nous trouvé dans les ganglions infectés secondairement, si nous avions pu les examiner? Du carcinome probablement, ainsi que cela a été le cas dans nombre d’observations de tumeurs kystiques avec généralisation.

En faut-il conclure à la tumeur mixte? Bien au contraire. Il ne me semble pas, en étudiant avec soin les modifications graduelles des épithéliums dans notre tumeur, que l’on puisse constater autre chose que la tendance de certains épithéliomas p Passer graduellement à la forme carcinomateuse. De ce que 1 01VJ cru P°uv°ir considérer — peut-être un peu à tort, nous semble-t-il — la tumeur kystique comme un néoplasme plutôt bemn, .1 ne s’ensuit nullement qu’il faille créer une classe anatomique à part pour y placer les cas où la généralisation s’est produite. Lorsqu’on étudie d’autres épithéliomas — pour ne

1 Areh. de phy». normale et pathologique, 1875, p. 122.

prendre qu’un exemple, ceux qui ont pour point de départ l’appareil pilosébacé — on retrouve l'es mêmes phénomènes. Certains cas sont remarquablement bénins, d’autres s’étendent avec une déplorable énergie, sans qu’il y ait lieu pour cela d’en faire deux classes anatomiques distinctes.

On l’a dit et répété : ce n’est pas exclusivement des caractères anatomiques d’une tumeur, que l’on peut, jusqu’aujourd’hui du moins, conclure à sa bénignité ou à sa malignité. On 11e s’étonnera donc pas trop que nous conservions, malgré les imperfections qu’elle peut présenter, la dénomination épithéliomci myxoïde , à la tumeur qui vient de nous occuper. Car nous ne pensons pas pouvoir la séparer d’un certain nombre de cas qui, avec raison, ont été décrits sous ce nom.

Quant à l’origine même de ces formations épithéliales, j’avoue qu’il m’est impossible de me prononcer. Pas plus que Malassez, je n’ai pu saisir ce passage du canalicule seminifère au kyste myxoïde, qu’ont vu, ou admis, un certain nombre d’auteurs (Rindtieiseh, etc.). Si l’on devait, avec Kocher, Ziegler, placer cette origine dans les canaux du rete testis, il va sans dire que ce n’est que sur des pièces où la lésion serait à son début, et fort limitée, que l’on pourrait étudier la réalité de cette hypothèse. Je 11e ne m’arrêterai pas, du reste, à faire ressortir les circonstances qui me paraissent militer en sa laveur, craignant d’avoir abusé déjà de la discussion purement théori-

J’ai donné à mon observation le titré de maladie kystique du testicule, et cela après réflexion, en me plaçant au point de vue clinique et en me basant sur l’aspect macroscopique de la tumeur.

Je crois que toute imparfaite que soit cette désignation qui date d’Astley Cooper, elle ne peut pour le moment être remplacée par une autre plus exacte ; je la trouve conservée dans le traité tout récent de Monod et Terrillon. Les discussions des histologistes sur la nature et la genèse de ces néoplasmes, discussions encore ouvertes, doivent imposer la résolve.

Si le pronostic de la maladie kystique de Cooper est variable, cependant ces tumeurs présentent une symptomatologie propre qui les différencie cliniquement des autres néoplasmes. On retrouve cet ensemble symptomatologique dans 1 histoire de mon opéré.

Le traumatisme paraît souvent jouer un rôle dans le développement de la maladie kystique ; dans notre cas il y avait eu un double traumatisme, l’un ancien, l’autre récent suivi de près par l’augmentation de volume du testicule.

La tumeur se développe en général graduellement, sans soubresauts, elle a et conserve une forme ovoïde, régulière sans bosselures ou irrégularités, elle n’occasionne pas de douleurs vives, mais seulement des sensations de tiraillements, de pesanteur dans les reins; le cordon n’est pas altéré; la vaginale souvent épaissie, renferme parfois une certaine quantité de liquide ; il n’y en avait pas dans notre cas. Je n’ai pas constaté le signe indiqué par A. Cooper, par Trélat, Monod et Terrillon, c’est-à-dire la sensation de dépressibilité générale de la tumeur, au contraire elle m’a paru dure et résistante partout.

L’absence d’une couche de liquide vaginal, la régularité de la tumeur, la forme rappelant celle du testicule, la consistance dure et uniforme, le traumatisme m’ont fait croire comme à mou confrère Gerlier qu’il s’agissait d’une hématocèle vaginale; cette erreur a été commise plus d’une fois en cas pareil ; nous n’avons peut-être pas assez tenu compte de la marche de la maladie.

L’aspect macroscopique de la pièce est bien celui de la maladie kystique; ce sont des cavités kystiques innombrables, variant du volume d’une tête d’épingle à celui d’un pois, renfermant un liquide filant; par place s’écoule une matière jaunâtre, puriforme; ces kystes sont séparés par un tissu rosé, d’aspect brillant; à la périphérie se trouve refoulé le tissu testiculaire. L’épididyme est difficile à distinguer, contrairement à l’habitude; il est englobé dans la tumeur, cependant un nouvel examen m’a permis d’en retrouver la trace à la partie supérieure. Comme on le voit, la tumeur n’est pas formée comme dans quelques cas uniquement par des kystes ; ceux-ci sont séparés par un tissu rosé assez abondant ; et ceci aurait pu nous donner des doutes sur le pronostic. L’examen microscopique fait parM. Mayor montre qu’il s’agit d’une production épithéliale, qui répond à ce que Malassez a décrit sous le nom d’épithélioma myxoïde ; que par place le tissu épithélial diffuse en quelque sorte dans le tissu conjonctif embryonnaire voisin ; enfin qu’il existe dans la tumeur des îlots cartilagineux. Cet examen, s’il avait été pratiqué immédiatement après l’opération, aurait pu faire craindre ou prévoir une répullulation.

On sait du reste que le pronostic de la maladie kystique doit toujours être réservé ; si A. Cooper crut pouvoir affirmer la nature bénigne de la maladie qu’il venait de décrire, on ne tarda pas à s’apercevoir que des tumeurs présentant les mêmes caractères anatomiques et la même marche clinique au début, pouvaient se comporter comme les néoplasmes les plus malins, et l’on fut amené à admettre deux variétés de tumeurs kystiques, l’une bénigne, l’autre maligne. Malheureusement l’on peut dire que rien ne permet de les distinguer d’une façon certaine ; si dans quelque cas l’examen microscopique fait découvrir dans une tumeur kystique en apparence typique, quelques parties d’un tissu malin, de carcinome, il 11e manque pas de faits où l’examen le plus attentif semblait permettre de porter un pronostic absolument favorable et où l’opéré succombait à une répullulatiou.

Voici ce qui est arrivé, d’après Monod et Terrillon ‘, à Perriquet, auteur d’une thèse sur ce sujet :

« Analysant avec soin une observation recueillie dans le service de Terrier, observation qui avait été le point de départ des recherches de Malassez, et la rapprochant de celles antérieurement publiées, il arrivait à admettre que « la maladie kystique du testicule est une affection toujours bénigne, » que, « si les auteurs ont admis deux types de maladie kystique, l’une bénigne, l’autre maligne, c’est qu’ils ont confondu, sous ce nom, des affections très diverses. »

La suite de l’événement se chargea de montrer que cette conclusion, si satisfaisante pour l’esprit, était prématurée. L’opéré de Terrier, sur lequel avait été recueillie la tumeur, considérée par Perriquet comme le type de la maladie kystique bénigne du testicule, succombait, à quelque temps de là, avec une généralisation dans les ganglions lombaires. »

Kocher 1 2, qui décrit ces tumeurs dans le chapitre intitulé « Kystoma et adenoma testis, » signale les cas de Billroth, de Féréol et le sien, qui montrent que même des kystomes anatomiquement purs peuvent être suivis de récidives et de métasta-

1 Ch. Monod et O. Terrillon, Traité des maladies du testicule et de ses annexes. Paris, 1889, p. 625.

2 Th. Kocher, Die Krankheiten der mànnlichen Geschlechtsorgane. Deutsche Chirurgie. Tome 50. b., p. 4.37.

ses; il ajoute plus loin : « On doit donc établir que, un kystome, un fibrokystome, un chondrokystorae, purs, ne sont point des tumeurs absolument bénignes ; il n’en reste pas moins certain que l'adénome et le kystoadénôme doivent être comptés parmi les tumeurs bénignes et permettre un pronostic favorable, aussi favorable que la plupart des kystes ovariques. Le danger de récidives et de métastases ne se lie jamais au kystome, comme tel, pas plus qu’au développement de tissu conjonctif ou cartilagineux qui l’accompagne, mais à son origine dans un développement cellulaire malin ou à sa combinaison avec lui. » Kocker paraît admettre, que dans les cas où une tumeur, dont l’ablation a été suivie de récidive, avait été trouvée à l’examen histologique purement kystique, sans mélange de tissus malins, c’est que les kystes, en se développant, avaient détruit ceux-ci par pression.

L’explication de ces faits paraît plus aisée, si l’on admet la dénomination de Malassez, d’épithélioma mucoïde; mais ce n’est pas à moi de discuter cette question, vu mon incompétence en pareille matière.

Il est regrettable que l’autopsie de mon opéré n’ait pas été faite, non que la note de mon confrère Gerlier laisse le moindre doute sur la nature de la maladie et l’existence d’une récidive ganglionnaire et de métastasés viscérales ; mais l’examen des tumeurs eût été instructif et intéressant en montrant sous quelle forme anatomique la répullulation s’était produite.

J’attire enfin l’attention sur la date de la répullulation, qui n’est devenue apparente que plus de deux ans après la castra-

N° 2. Kyste épidermique du bord cubital de la main