TUBERCULEUSE DE CES GRAINS

Serge P , 11 ans.

S. P. a été bien portant dans son enfance. Il a subi le 19 janvier 1885 la résection de la hanche droite à Zurich et a été opéré par le Dr Kaufmann ; la maladie avait débuté sans cause connue, sans traumatisme, par des douleurs dans le genou, prises d’abord pour du rhumatisme. En 1883, le Dr Kaufmann diagnostique la coxalgie et la traite d’abord par le repos simple et par l’appareil de Taylor ; au mois de décembre 1884 on commença le traitement par l’extension, mais il survint alors de violentes douleurs, et une subluxation se produisit de sorte que le Dr Kaufmann proposa et pratiqua la résection ; les lésions osseuses étaient, paraît-il, déjà très avancées.

Les suites de l’opération furent bonnes, mais il resta à la partie inférieure de l’incision une petite fistule qui ne se ferma jamais complètement, et ne se cicatrisait en apparence que pour se rouvrir bientôt après. — L’enfant marche néanmoins sans douleurs depuis le mois de juin 1885. — Au mois de septembre 1886, il vient à Genève avec sa mère et peu après on voit se développer vers la partie supérieure de la cicatrice une grosseur qui augmente peu à peu et finalement s’ouvre spontanément le 1er octobre ; il en sort un peu de pus clair, mais en pressant sur la poche on en fait sourdre par la petite ouverture des grains riziformes, losangiques en forme de pépins de melon, aplatis.

Le 2 octobre, cet enfant nous est présenté par son oncle le Dr Œlznitz, alors étudiant en médecine; nous trouvons en effet une très petite ouverture ayant l’aspect d’une fistule fongueuse ; en pressant dans le voisinage nous faisons sourdre un à un les grains en question.

Nous devions agrandir l’ouverture le lendemain, mais, comme l’enfant est pris d’une légère bronchite, l’opération est retardée ; elle est pratiquée le 6 octobre à notre clinique particulière. Depuis la veille la cuisse s’est brusquement placée en adduction et flexion très accusée, en même temps qu’uue vive douleur se manifestait.

Anesthésie. — Incision sur la fistule et la cicatrice; on tombe

dans une cavité tapissée par une membrane fongueuse, contenant des grains riziformes ; plusieurs d’entre eux sont appendus il la membrane par un pédicule mince comme un fil. Jecure la cavité et arrive sur l’extrémité du fémur qui est à nu dans une petite étendue ; je la racle avec la curette et cautérise au thermocautère. Pansement : tamponnement à la gaze iodofonnée, ouate, gutta-percha et bande. — Je remets le membre le lendemain dans l’extension continue avec des poids.

La marche de la plaie est bonne ; elle se comble assez rapidement, et à mon retour de Paris, le 26 octobre, je trouve la cicatrisation très avancée.

Dans le courant de novembre, une fistulette se rouvre au point où il en existait une après l’opération, puis les restes de mon incision qui avaient aussi présenté un petit orifice fistuleux, prennent un aspect fongueux; les deux fistules sont très petites du reste. — Le 6 et le 12 décembre, cautérisations au thermocautère. — L’enfant marche depuis une quinzaine de jours sans douleurs, la position du membre s’est tout il fait rectifiée, on continue l’extension la nuit avec une guêtre de cuir.

20 décembre 1886. La fistule est plutôt agrandie, toujours d’aspect fongueux ; thermocautère et compresses d’eau salée.

27 décembre. Un petit séquestre blanc s’élimine par la plaie.

3 janvier 1887. Malgré l’élimination, la plaie n’a pas fait de progrès.

Dans le courant de janvier la fistule se rétrécit peu h peu.

31 janvier. La plaie est couverte d’une croûte sèche, je n’y touche pas ; l’ancienne fistule est fermée, mais il y a manifestement une goutte de pus sous l’épiderme.

, 7 février. La croûte est tombée, il s’en est reformé une sous

laquelle est une petite surface ulcérée. — Thermocautère. — Une goutte de pus à l’ancienne fistule.

Le 7 mars je commence des injections de liqueur de Villatte qui sont faites tous les deux ou trois jours ; sous leur influence, la plaie diminue rapidement d’étendue. Ce traitement est continué jusqu’en mai.

9 mai. Je constate la guérison de la plaie ; cicatrice bien organisée, blanche, enfoncée; le petit pertuis fistuleux ancien est aussi fermé et paraît l’être définitivement. L’enfant est . tombé sur les genoux il y a quelques jours et souffre de son membre, je ne constate rien, mais je le remets àl’extension continue nuit et jour.

Les douleurs persistent, assez vives par moments, très violentes le 17 ; le 19 un petit abcès à fond grisâtre s’est ouvert au point où aboutissait l’ancienne fistule et le soulagement a été complet.

22 mai. Croûte au niveaji de la fistule, la cicatrice de l’abcès à grains riziformes reste solide ; de ce côté la guérison paraît assurée. L’enfant ressent encore quelques douleurs dans le membre, mais elles sont de plus en plus rares et de plus en plus faibles et l’attitude reste bonne. J.-L. R.

Les petits corps libres que j’ai eu à examiner sont composés de tissu conjonctif aux diverses périodes de son développement. Ils sont incomplètement enveloppés d’une coque plus ou moins épaisse que leur forme une matière analogue à la fibrine, et sont parsemés de nombreux tubercules miliaires.

I. — Le tissu fondamental varie d’aspect suivant les régions que l’on considère. Comme je l’ai dit, on peut y suivre, en quelque sorte, les diverses étapes du développement du tissu conjonctif. Ici, par exemple, on rencontre un amas de cellules arrondies, embryonnaires, serrées les unes contre les autres, séparées à peine par une légère trame intercellulaire qui n’apparaît, du reste, que dans certaines préparations où les éléments figurés ont été chassés accidentellement en certains points. — Ailleurs les cellules s’allongent, deviennent fusiformes, se juxtaposent sous forme de faisceaux. — Puis l’importance de la substance intercellulaire s’accroît; elle dissocie les cellules dont les prolongements deviennent ainsi plus apparents. — Tantôt cette substance intercellulaire reste incolore et le tissu garde l’aspect muqueux; tantôt elle se colore plus ou moins vivement en rose; enfin on la voit, parfois, transformée en travées plus solides et même en véritables fibres conjonctives.

Des vaisseaux, assez nombreux, parcourent ce tissu fondamental et, suivant les régions qu’ils traversent, leurs parois se rapprochent plus ou moins de l’état embryonnaire. — Dans certains des corps libres que j’ai étudiés, ces vaisseaux sont entièrement vides, ou plutôt ne renferment plus que des débris de globules; ils tendent à s’oblitérer par tuméfaction de leurs éléments endothéliaux, autour desquels s’infiltre une matière gélatiniforme. — Ailleurs les globules sont encore parfaitement dis-

tincts, quoique un peu pâles. Le nombre des globules blancs est alors relativement considérable.

Chez l’un des corps examinés, dans une région qui semblait n’être qu’un reste de pédicule, se retrouvait une véritable artériole munie de ses fibres musculaires lisses.

II. — Telle est la structure fondamentale de ces grains organiques. Mais, au milieu de ce tissu conjonctif variable d’aspect, certaines modifications se rencontrent, qui méritent une mention spéciale.

En certains points, d’abord, des hémorragies se sont produites. On en retrouve les traces sous forme d’amas de matières colorantes, ou même de nappes d’hématies plus ou moins altérées.

Ailleurs, les éléments cellulaires du tissu conjonctif ont subi la dégénérescence granulo-graisseuse: ils ne se colorent plus que fort mal par les réactifs. Cet état appartient exclusivement à certains points voisins de la surface.

C’est également dans les régions superficielles qu’on rencontre parfois des éléments arrondis granuleux, mal colorés, véritables globules de pus, serrés les uns contre les autres et occupant en masses plus ou moins considérables les bords de la coupe.

,Ces bords, eux-mêmes, sont tantôt libres, tantôt recouverts d une couche, variable d’épaisseur, d’une matière homogène, réfringente, colorée en rose vif par le picrocarmin. Elle se présente tantôt en amas mamelonnés, tantôt en lames plus ou moins régulièrement parallèles.

Mais, ce qui constitue le caractère le plus saillant de ces productions^ est la présence, dans leur sein, de nombreux tubercules élémentaires, offrant leurs caractères typiques : amas de cellules épithéloïdes en un point duquel se rencontre la cellule géante, et que sertit une zone d’éléments conjonctifs sphériques

Iou allongés, colorés en rose vif par le réactif. — Tantôt ces follicules tuberculeux sont isolés, tautôt ils sont agminés au nombre de deux ou trois. Mais toujours ils sont d’une netteté et d’une pureté remarquables.

En résumé nous nous sommes trouvé vis-à-vis de véritables . bourgeons charnus tuberculeux détachés de leur point d’implantation depuis un temps variable, temps que l’on peut calculer en quelque sorte par l’état d’altération plus ou

moins avancé des globules sanguins contenus dans leurs vaisseaux. A. M.

Plusieurs auteurs avaient déjà signalé la nature tuberculeuse des kystes à grains riziformes, ou tout au moins les liens de parenté qui existent entre les synovites à grains et les synovites fongueuses ; mais ce sont surtout Kœnig 1 en Allemagne, Nicaise, Poulet et Vaillard * en France qui ont contribué à faire admettre la nature tuberculeuse des synovites à grains ; Kœnig signale la présence possible des grains riziformes dans cette forme de tuberculose articulaire à laquelle il donne le nom d'Iiydrops articidationis tuberculosus ; les trois auteurs français démontrent, à l’aide d’une observation d’hygroma, de trois observations de synovites tendineuses à grains riziformes, et d’examens histologiques complets, la nature tuberculeuse de l’affection ; dans les trois cas dans lesquels l’examen microscopique a été fait, les parois de la poche contenant les grains étaient plus ou moins farcies de granulations tuberculeuses, et l’on y rencontrait le bacille de Koch. Dès lors les observations cliniques et les examens microscopiques n’ont fait que confirmer cette opinion; il est donc assez généralement admis aujourd’hui que les synovites tendineuses ou articulaires à grains riziformes sont en réalité des synovites tuberculeuses et que la nature des hygromas à grains riziformes est, elle aussi, tuberculeuse.

Dans le cas de mon jeune malade, nous avons bien des grains riziformes contenus dans une poche à parois fongueuses, mais il ne paraît pas qu’il s’agisse d’une synovite ; on pourrait se demander, il est vrai, si cette poche n’avait pas pour origine la bourse séreuse trochantérienne ; le Dr Oelznitz s’est adressé pour élucider cette question au Dr Kaufmann qui avait opéré le malade ; celui-ci lui a répondu qu’il avait fait dans ce cas une résection sous-trochantérien ne et que même, la diaphyse s’étant trouvée malade, il avait dû en enlever une partie ; la plaie n’a pas été suturée et on a fait un pansement ouvert ; il n’est guère admissible dans ces conditions que le foyer à grains riziformes ait eu pour origine la bourse en question. D’ailleurs une lois

1 Fr. Kœnig, Die Tuberculose des Knochen und Gelenke, Berlin, 1884, p. 17.

, 2 Nicaise, Poulet et Vaillakd, Nature tuberculeuse des hygromas et des syno-

vites tendineuses à grains riziformes. Aevue de chirurgie, 1885, n° 8.

l’incision faite, la cavité évacuée, j’ai senti au fond de celle-ci l’extrémité du fémur à nu et malade dans une petite étendue ; il semble bien que l’origine de la poche à grains doit être attribuée à un petit foyer de tuberculose osseuse ; cette poche se trouvait avec la lésion osseuse dans les mômes rapports qu’un abcès ossifiuent.

La poche était du reste tapissée par une couche de tissus ayant h l’œil nu toutes les apparences du tissu fongueux, se laissant comme lui détacher par lambeaux avec la curette, seulement, au lieu de pus ou de liquide puriforme, c’étaient les grains riziformes qui la remplissaient ; comme dans l’observation d’hygroma de Nicaise, ces grains formaient même à eux seuls tout le contenu, au moins au moment de l’opération.

Les grains riziformes ont été considérés tantôt comme des produits de coagulation de la fibrine épanchée par suite d’une hémorragie ou d’une inflammation exsudative, tantôt comme le résultat d’un bourgeonnement actif de la paroi ; enfin, Nicaise, Poulet et Vaillard pensent que les grains riziformes sont formés par l’enroulement de lambeaux nécrosés (nécrose de coagulation) et détachés de la surface du kyste.

Dans notre cas c’est la seconde théorie que l’on doit admettre ; déjà en vidant la cavité de ces grains nous avons constaté très nettement qu’un certain nombre d’entre eux étaient pédiculés et rattachés à la membrane fongueuse; ce ne sont donc ni des caillots fibrineux, ni des lamelles détachées et enroulées ; leur structure montre du reste que leur constitution est beaucoup plus compliquée ; ce sont, dit M. Mayor, de véritables bourgeons charnus tuberculeux : tissu conjonctif plus ou moins embryonnaire ou plus ou moins adulte, vaisseaux perméables ou oblitérés, enfin nombreux follicules tuberculeux isolés ou agminés ; l’on peut en quelque sorte juger de l’époque où les grains, produits de la membrane fongueuse, s’en sont détachés par les altérations plus ou moins profondes qu’ils ont subies par le fait de l’oblitération de leurs vaisseaux et de la dégénérescence granulo-graisseuse. Il faut noter la présence ici bien constatée de follicules tuberculeux dans les grains riziformes eux-mêmes. Nicaise, Poulet et Vaillard disent qu’ils ont cru reconnaître les traces de follicules tuberculeux englobés au milieu des faisceaux enroulés ; dans notre fait le soupçon se change en certitude, et non seulement l’origine, mais la nature tuberculeuse de ces produits, est démontrée pour ce cas. Enfin,

ce qui donne un intérêt particulier à cette observation, c’est qu’ici la cavité fongueuse à grains riziformes paraît avoir pour origine l’os, et qu’elle s’est développée absolument comme un abcès ossiliuent en relation avec un foyer de tuberculose osseuse. J.-L. R.

Appendices congénitaux de la région auriculaire et du cou (fibrochondrômes branchiaux de Lannelongue).

N° 6. — Couprian, Gaston, né en février 1884 nous a été présenté à l’âge d’environ six mois au dispensaire du professeur D’Espine ; sa mère désirait consulter pour de petites grosseurs congénitales siégeant à l’oreille gauche, à la joue et au cou.

Au cou l’on trouvait à gauche, dans la région correspondant au bord interne du sternomastoïdien, à la hauteur du bord inférieur du cartilage thyroïde une tumeur saillante formée d’un petit pédicule bifurqué à son extrémité ; les deux portions de la bifurcation divergent l’une de l’autre à angle très obtus ; l’ensemble de la production est rigide, reprend sa place lorsqu’on l’infléchit ; cutanée en apparence à la vue elle contient dans son intérieur une sorte de squelette dur et élastique donnant la sensation d’une mince tige cartilagineuse ; la peau qui la recouvre est normale ; la tige centrale paraît se prolonger dans les tissus sous-cutanés du cou, mais elle se perd sans que l’on puisse se rendre compte de la profondeur de cette sorte de racine.

A l’oreille gauche on trouve deux petites saillies dressées également, siégeant l’une immédiatement en avant, l’autre en avant et au-dessus du tragus.

Enfin au milieu de la joue gauche, un peu au-dessous d’une ligne qui irait du tragus à la commissure labiale se trouve une petite tumeur hémisphérique un peu aplatie, du volume d’un pois, mollasse, circonscrite en avant par un petit sillon, et adhérente par sa base avec les tissus sous-cutanés dans lesquels elle paraît se prolonger.

J’enlève quelques jours après les deux tumeurs de l’oreille et celle du cou ; celle-ci contient dans son centre une colonnette d’apparence cartilagineuse, qui plonge assez profondément dans le cou et une partie a été laissée ; la guérison se fit sans incident, et les tumeurs enlevées furent remises au Dr Mayor.

J’ai recherché cet enfant et ai pu le revoir dernièrement ; les cicatrices de l’oreille sont à peine visibles ; celle du cou est plus apparente et on sent encore à sou niveau un petit corps dur, donnant la sensation du cartilage, qui se perd dans les parties profondes.

La mère interrogée me répond que les différentes grosseurs qu’avait son enfant existaient à sa naissance, qu’elle n’avaient pas augmenté de volume. Elle ne connaît aucun exemple de vice de conformation dans sa famille, ses deux autres enfants n’en présentent aucun, non plus que son mari. La mère de son mari a, d’après elle, vers la racine du nez, entre celle-ci et l’angle interne de l’œil droit une grosseur un peu rougeâtre et congénitale ; elle n’habite pas Genève et je n’ai pu la voir.

Le père de l’enfant Couprian avait 30 ans et la mère 31 au moment de la naissance du petit Gaston.

N° 7. — Thérèse Gaud, âgée de un mois, nous est envoyée par une sage-femme le 24 mai 1887.

Cet enfant est née de parents bien conformés ; le père a 29 ans, la mère 19; ni lun, ni l’autre ne connaissent d’exemples de difformités dans leur famille. L’enfant présente à l’oreille droite une petite grosseur allongée (2a), longue de neuf

F»g- L Fig. 2.

millimètres, cylindrique et légèrement renflée à son extrémité libre; elle s’implante juste au-dessus du tragus par un pédicule de la même épaisseur que son corps ; cette petite tumeur est dressée, et un peu inclinée vers la joue ; on peut la fléchir facilement, mais, dès qu’on l’abandonne à elle-même, elle reprend sa position.

La peau qui la recouvre est fine, analogue à la peau des parties voisines ; elle est recouverte de poils follets, ceux-ci plus abondants à son extrémité libre y forment un petit bouquet ; on sent en palpant la petite production qu’elle renferme dans son intérieur comme une petite tige résistante, qui ne paraît absente qu’au voisinage de l’extrémité libre, tandis qu’au contraire elle paraît plonger dans les tissus sous-cutanés au niveau du pédicule; elle ne paraît pas se continuer avec les cartilages de l’oreille.

L’oreille est du reste normalement conformée, sauf au niveau du tragus; celui-ci (1 a) paraît incomplètement développé à son bord supérieur; sa hauteur verticale paraît diminuée, et l’intervalle qui sépare son bord supérieur de l’hélix augmenté; c’est dans cet intervalle, à une petite distance du tragus et de l’hélix, que s’insère la tumeur. On n’aperçoit aucune anomalie du côté de la joue.

L’oreille gauche présente, exactement au même point, une toute petite tumeur (2 ô), évidemment de même nature, le tragus (1 b) présente la même conformation qu’à droite, et c’est au-dessus de son bord supérieur que l’on voit un petit relief arrondi, du volume d’un grain de blé.

La mère nous dit que la tumeur de droite s’est légèrement accrue depuis la naissance ; elle désire la voir enlever à son enfant.

Je circonscris son petit pédicule par deux petites incisions et le sectionne; au moment de placer un point de suture sur la petite plaie, on aperçoit au centre de celle-ci un corps blanc, qui n’est autre que la tige centrale qui plonge au-dessous de la peau; on la saisit avec une pince et l’excise à 2œra plus bas, elle semble se prolonger plus loin. Un point de suture et collodion. Les fils sont enlevés le 27, la petite plaie est guérie.

Examinée à l’œil nu la tumeur présente au niveau du pédicule, une petite tige blanche de lmm à peu près de diamètre, de la consistance du cartilage, et qui fait une saillie prononcée sur la coupe, à cause de la rétraction des téguments. La pièce est remise à M. A. Mayor. J.-L. R.

L’anatomie de ces petites productions est identique dans les deux cas (n0B 6 et 7). Elle peut se décrire en quelques mots.

Le centre de la tumeur est occupé par une tige cartilagineuse

enveloppée d’un périchondre et recouverte successivement par le tissu adipeux sous-dermique, par le derme avec ses dépendances, et par l’épiderme.

A. La tige centrale est constituée par du cartilage réticulé, c’est-à-dire du cartilage dans lequel la subtance fondamentale est remplacée en grande partie par des trousseaux de fibres élastiques entrecroisés en divers sens. Cette structure est donc

semblable à celle des cartilages du pavillon de l’oreille, de la trompe d’Eustache.

B. Ce cylindre cartilagineux est entouré d’un périchondre à lames fibreuses parallèles, semées de cellules plates en séries. Par sa face externe ce périchondre se transforme graduellement en un tissu conjonctif serré où se rencontrent des fibres élastiques et que parcourent des artérioles, des veinules, de petits troncs nerveux. Les faisceaux conjonctifs se dirigent vers le derme, mais en se subdivisant et s’anastomosant de façon à dessiner des logettes plus ou moins régulières que remplissent de belles cellules adipeuses soutenues par quelques fibrilles conjonctives. Ainsi se trouve formé un véritable tissu adipeux sousdermique, auquel fait suite le derme proprement dit, avec sa structure classique, ses papilles, ses glandes sudoripares, ses appareils pilosébacés en nombre relativement considérable. Cette peau est innervée et irriguée abondamment par des ramuscules nerveux et vasculaires émanés des troncs qui parcourent les couches conjonctives profondes (Voir la planche figures 1, 2 et 3). A. M.

Lorsque je communiquai les deux cas précédents â la Société médicale de Genève, le D1 Léon Gautier eut l’obligeance de m’indiquer une famille dont plusieurs enfants présentent des difformités analogues et dont voici l’histoire.

La famille M. se compose du père, de la mère, et de trois enfants; mais il y en a eu deux autres morts en bas âge.

Le père, âgé de 35 ans, ne connaît pas de cas de difformités dans sa famille, mais lui-même présente au côté droit de la poitrine un mamelon surnuméraire avec aréole brune bien marquée, de dimension moindre que le mamelon normal et situé à trois travers de doigt au-dessous et un peu en dedans de celui-ci.

La mère est bien conformée ; elle a 30 ans.

Passons aux enfants :

N° 8. — 1° Henriette M. est née le 24 janvier 1880; elle ne présente pas d’autre difformité qu’une petite grosseur (3 a) en avant de l’oreille gauche ; elle n’a guère que le volume d’une forte tête d’épingle et forme un bouton arrondi, de consistance

molle, sans aucun squelette intérieur; il s’implante à un demicentimètre environ en avant du tragus; pour être plus exact, le tragus paraît incomplet par en haut ; l’espace qui le sépare de la racine de l’hélix est plus large que d’habitude, c’est à un niveau correspondant à cet espace qu’est logé le petit bouton.

L’oreille droite est normale.

2° Un garçon mort en bas âge ne présentant aucune difformité à l’oreille.

3° Louise-Marie M., née le 19 mai 1881, ne présentant rien non plus.

4° Johannès Marie M., né le 27 mars 1884, mort en bas âge, avait aux deux oreilles des grosseurs semblables à celle de Henriette.

N° 9. 5° Antoine M., né le 29 août 1885. Celui-ci, sain du reste et sans autre difformité, présente à l’oreille gauche une grosseur (4 a), allongée, en forme de baguette de tambour un peu renflée à son extrémité; elle s’insère en avant du sillon de séparation du tragus et de l’hélix, à un demi-centimètre à peu près ; le tragus est incomplètement développé en hauteur ; la petite tumeur a plus d’un centimètre de longueur ; elle me rap-

pelle au premier abord absolument celle de la petite Gaud, mais un examen plus attentif me montre qu’elle en diffère ; la tumeur est, il est vrai, dressée et se dirige obliquement au plan de la joue, faisant saillie, mais si son pédicule est droit l’extrémité renflée retombe légèrement par son poids, décrivant une

courbe à convexité regardant en haut; la palpation m’apprend la raison de ce fait ; sous la peau fine et normale, le doigt ne rencontre que des parties molles, il n’y a pas trace appréciable de cette tige cartilagineuse centrale signalée dans les autres cas analogues et dont la présence est facile à reconnaître. Il manque, il est vrai, la sanction d’un examen direct, mais si j’en juge par mes autres observations, je ne crois pas qu’il puisse y avoir erreur.

Voici enfin une observation que je viens de recueillir pendant les vacances :

N° 10. — Philibert Ch., 30 ans, garçon de café, Dauphinois.

Ph. ne connaît chez ses proches parents pas plus que chez ses parents éloignés aucun exemple de difformité congénitale de quelque espèce que ce soit. Son père, sa mère, ses quatre frères et ses deux sœurs sont tous parfaitement bien conformés, aucun d’eux ne présente rien d’analogue à ce qu’il a lui-même aux oreilles.

C’est en effet aux deux oreilles qu’il présente une difformité congénitale, beaucoup plus marquée du reste à droite qu’à

Fig. 4.

gauche. A gauche c’est une simple petite proéminence acuminée qui s’élève sur le tragus, elle n’a pas plus de quelques millimètres de saillie, mais malgré son petit volume elle attire l’attention par sa coloration; au niveau de son point culminant le tissu cartilagineux transparaît à travers la peau mince et tendue et forme ainsi un point d'un blanc vif qui tranche sur les parties voisines.

L’oreille droite est beaucoup plus difforme; elle est ornée de deux saillies : l’une arrondie du volume d’un gros pois, rosée, siège à la surface du tragus lui-même; elle est de consistance assez molle et ne renferme évidemment pas dans son intérieur de squelette cartilagineux; l’autre a la forme d’une sorte de corne allongée d’arrière en avant, libre dans sa moitié antérieure qui est à peu près cylindrique et se termine par une sorte de bouton légèrement renflé; la moitié postérieure n’est pas libre, elle fait simplement à la surface de la peau un relief très marqué ; sa direction figure une courbe légèrement convexe en haut et elle se termine au niveau de la racine du cartilage de l’hélix avec lequel elle paraît se confondre ; en somme la production dans son entier figure une corne saillante en avant et libre, de un centimètre et à quelques millimètres de longueur, rattachée elle-même à l’oreille par un pédicule adhérent de la même longueur. Cette production paraît formée d’un revêtement cutané, mince, rosé, hérissé de quelques poils follets et d’un squelette cartilagineux; au niveau du pédicule le cartilage paraît avoir la forme d’une sorte de lame tranchante en haut, rattachée au cartilage de l’hélix vers sa racine; dans la partie libre le cartilage semble avoir la forme d’une petite colonnette ; elle suffit pour maintenir la petite tumeur dans une position rectiligne et fixe; si l’on recourbe la petite corne, par en bas par exemple, elle se redresse immédiatement.

Enfin du même côté droit, sur la partie antérieure et inférieure de la joue, un peu en dehors et au-dessous de la commissure labiale on remarque un petit bouton surmonté d’un bouquet de gros poils.

Ph... ne présente du reste aucune autre difformité. A plusieurs reprises on lui a proposé de lui enlever sa grosseur de l’oreille droite, mais elle ne le gêne en aucune façon et ne grossit pas; elle n’a subi, à ce qu’il croit, dans son enfance qu’un développement en rapport avec celui des autres parties normales de la face.

Comme chez les autres sujets que j’ai observés le tragus paraît incomplètement développé; au lieu de n’être séparé de la racine de l’hélix que par un étroit sillon, son bord supérieur en est beaucoup plus distant . que d’habitude ; c’est cet espace libre qui est occupé par le pédicule de la petite tumeur congénitale.

Les petites tumeurs congénitales que présentaient les sujets des observations précédentes ne sont pas communes, sans que pourtant leur rareté soit extrême; Lannelongue qui les a décrites d’abord sous le nom d’appendices congénitaux do la face', puis sous celui de fibrochondrômes branchiaux-, en publie 12 observations, et on voit qu’en peu de temps j’ai pu en voir 5 cas.

La première fois que j’ai rencontré des tumeurs de ce genre, je ue savais absolument pas à quoi j’avais affaire; j’avais vu depuis, dans le traité de Lannelongue, les figures qui illustrent le texte, et lorsque j’ai été consulté pour le second cas, la ressemblance avec ces figures était telle, les caractères de la tumeur étaient si bien ceux décrits par Launélongue que l’hésitation était impossible. Lorsque j’ai communiqué mes deux observations à la Société médicale de Genève, le docteur Léon Gautier a eu l’obligeance de m’indiquer la famille M. ; enfin h Uriage, où j’avais emporté mes notes pour cet article, la chance a voulu que le garçon de restaurant qui me servait présentât un bel échantillon de ces tumeurs. Ces productions sont donc probablement plus communes que ne semble l’indiquer le petit nombre de recherches faites à leur sujet. Il faut bien dire aussi que ce sont plutôt des curiosités tératologiques qu’autre chose; la difformité est minime et n’a rien de très choquant, rarement le chirurgien est appelé à intervenir et cela sur le désir des

Mais dans le domaine des anomalies congénitales rien n’est indifférent, aussi est-il bon de faire connaître ces faits dans leurs détails.

Si je résume les caractères des appendices congénitaux de la lace que j’ai observés, je les trouve concordant en général avec ceux indiqués par Lannelongue, en différant par quelques

parents.

: chirurgie de Paris, tome VIII, 1882, :vsles congénitaux, Paris, 1886, p. 171.

2 Lasnelosgce et Achard, Traite .les kvsles

Ces appendices sont toujours congénitaux, de volume médiocre, tantôt sous forme d’un petit bouton, tantôt sous celle d’une petite tige longue de 1 centimètre ou un peu plus, renflée à son extrémité, tantôt sous la forme d’une tige terminée par deux bifurcations divergeant à angle obtus. Ces boutons et appendices revêtus d’une peau normale, quelquefois couverte de poils folets, sont ordinairement durs à l’intérieur, ce qui est dû à la présence d’une sorte de squelette cartilagineux; mais ils peuvent aussi être complètement mous, sans squelette, si j’en juge au moins par l’examen clinique. Lorsqu’un appendice un peu long est muni de sa tige cartilagineuse centrale, il est naturellement dressé, rigide, se courbe sous la pression, mais reprend sa direction quand on l’abandonne; dans le cas contraire la production peut être infléchie par le poids de son extrémité, mais elle présente néanmoins une direction fixe, érigée, moins rectiligne seulement que dans le cas précédent.

La tige cartilagineuse centrale, quand elle existe, paraît plonger plus ou moins profondément dans les tissus voisins, et dans quelques cas se continuer soit avec le cartilage du tragus, soit avec celui de l’hélix ; chez l’enfant Couprian, la racine de l’appendice bifurqué plongeait profondément et l’on sent encore aujourd’hui un petit nodule dur, dans les parties molles du cou.

Ces productions ont été observées autour de l’oreille, et particulièrement sur le tragus ou à son voisinage ; dans plusieurs de mes cas le tragus paraissait avoir subi un arrêt de développement; sa partie supérieure était avortée, le tragus moins développé en hauteur, le sillon qui le sépare de l’hélix plus large et c’est dans ce sillon que l’appendice prenait racine. Lanuelongue en a observé un cas à la face muqueuse de la lèvre ; , nous en avons vu lui et moi chacun un cas à la partie latérale : du cou. Faut-il en séparer de petites tumeurs siégeant sur la ligne médiane du nez décrites par Lannelongue sous le nom de ^ tumeurs dermoïdes lipomateuses de la partie médiane du nez? | Ces tumeurs présentaient, dit Lannelongue \ une grande analogie avec les fibrochondrômes branchiaux, mais elles ne renfermaient pas de cartilage et leur siège excluait la possibilité J de leur développement aux dépens des arcs branchiaux. Si l’on

Traité des kystes congénitaux, p. 472.

se reporte à mes observations, on voit qu’à l’oreille aussi l’on peut observer des appendices dépourvus de squelette cartilagineux appréciable à la palpation ; comme les appendices nasaux de Lannelongue, celui de Antoine M. était mou, retombait un peu par son poids, mais cependant conservait une direction fixe; en l’absence d’examen histologique je ne puis être affirmatif, cela va sans dire; mon impression est cependant qu’à l’oreille comme au nez le squelette cartilagineux peut manquer; il m’a paru absent dans l’appendice auriculaire d’Antoine M., absent aussi dans l’appendice que j’ai laissé à la joue de l’enfant Couprian.

Le terme de fibrochondrôme ne seraitdonc pas toujours justifié; le qualificatif branchial l’est-il complètement? Si les tumeurs du nez sont de même nature que l’appendice auriculaire mou de mon petit malade, elles doivent être probablement aussi de même origine; or les tumeurs du nez 11e pouvant provenir de l’arc branchial d’après Lannelongue lui-même, la théolie qui fait dériver les appendices faciaux et cervicaux qui nous occupent d’une anomalie dans le développement des arcs branchiaux, prête le flanc à quelques objections; et c’est en raison de^ces difficultés d’interprétation que je préfère employer jusqu’à nouvel ordre, le terme, tout vague qu’il est, d’appendices congénitaux, plutôt que celui de fibrochondrômes branchiaux.

Il s agit, cela est certain, d’une anomalie congénitale, assez souvent symétrique; quelquefois l’hérédité a été observée, soit que la même anomalie se rencontrât chez l’un des parents de l’enfant, soit que plusieurs enfants de la même famille la présentassent, soit qu’une autre anomalie congénitale existât chez 1 un des parents; je ne connais sous ce rapport que le cas de la famille M..., où le père présentait un mamelon surnuméraire.

Enfin ces appendices peuvent coexister avec une atrésie du conduit auditif, un bec de lièvre commissural, etc. ; ce sont même ces coïncidences qui ont amené à l’idée du point de départ branchial. Les appendices congénitaux 11e paraissent pas se développer d’une façon marquée après la naissance ; ou du moins ils 11e paraissent que suivre parallèlement le développement des parties voisines, la difformité peu choquante qu’ils constituent ne s’accentue pas.

Il est bien simple du reste d’en débarrasser les porteurs • la petite tige cartilagineuse centrale n’a même pas besoin d’être enlevée en entier ; chez mon premier petit opéré on sent encore

dans les parties molles du cou un petit noyau dur, cartilagineux: il ne paraît pas avoir pris de développement depuis l’opération.

N° 11. — Hernie crurale non étranglée; cure radicale.

(Contribution a la question du siège de l’étranglement,