DANS LES HERNIES CRURALES

Eh., Elise, 27 ans, tailleuse, de Neukirck (Schaffhouse).

Elise E. vient me demander, au commencement d’avril 1887, de lui faire une opération pour la guérir d’une hernie crurale droite qui l’incommode beaucoup et qu’elle ne peut maintenir avec son bandage. Elle sait que son père est également affecté de hernie et porte un bandage. Elle-même a toujours eu une bonne santé ; sauf une lièvre typhoïde qu’elle eut à 17 ans, elle n’a pas souffert d’autres maladies.

C’est entre 19 et 20 ans que sa hernie a apparu ; peu de temps auparavant elle avait fait un violent effort pour soulever un char à la grange, et éprouvait depuis une sensation de douleur et de poids dans l’aine droite. Une fois la hernie formée et reconnue, elle ne s’en préoccupa pas d’abord, mais un an après le début, après une course par le froid, la hernie s’étrangla, devint très douloureuse ; deux ou trois ;heures après le début des accidents, un médecin pratiqua la réduction par le taxis et prescrivit le port d’un bandage. Depuis lors il n’y a plus eu d’étranglement complet, mais assez souvent la hernie sort malgré le bandage et la malade est obligée de s’étendre sur son lit pour pouvoir la faire rentrer.

Actuellement la hernie est réduite ; je constate facilement la présence au-dessous de l’anneau crural d’une petite grosseur de très minime volume et souple ; je sens à ce niveau une très légère impulsion en faisant tousser la malade, mais c’est tout, la hernie reste réduite.

Désirant, avant d’intervenir, me rendre un compte plus exact de la nature de la hernie, je conseille à Elise Eh. de marcher sans son bandage et de me faire appeler dès que sa hernie sera sortie. Le 15 avril, elle me fait demander, la hernie est au dehors depuis peu de temps ; néanmoins je trouve une tumeur du volume d’une grosse noix, tendue, dure, douloureuse à la pression ; c’est sans contestation une hernie crurale en train de s’étrangler ; je la réduis, mais non sans quelque peine.

Comme d’une part la santé générale est bonne, que d’autre part

la présence d’une hernie crurale chez une femme est une menace constante d’étranglement, que dans le cas particulier la hernie ne peut être maintenue.efficacement par le bandage approprié que porte la malade, je cède facilement à son désir et lui prescris de prendre un bain, de se purger et d’entrer à notre clinique particulière.

Opération le 21 avril 1887. Anesthésie générale par l’éther; la hernie est réduite et on ne peut la faire sortir en faisant tousser la malade ; pendant l’éthérisation, sous l’influence d’efforts de vomissements, on constate une impulsion visible dans la région herniaire ; on peut sentir l’anneau crural de dimensions assez petites, et immédiatement au-dessous de lui une petite tumeur molle, grosse comme une amande, et qui paraît être le sac vide.

Après que la région a été rasée, lavée au savon et à l’acide phénique, je fais une incision verticale de 8 centimètres, un tiei s au-dessus de l’arcade de Fallope, deux tiers au-dessous ; j’arrive sur l’aponévrose fémorale qui est parfaitement normale ; au-dessous d’elle se trouve un lacis do filaments blanchâtres, déliés qui paraissent être les lymphatiques ; puis je tombe sur une petite masse de tissu adipeux qui double le sac ; je l’isole très facilement avec le doigt jusqu’à l’anneau ; j’attire alors le tout fortement en bas de la main gauche, tandis que l’index droit déchire peu à peu les adhérences qui unissent le collet du sac à l’anneau, ce qui se fait du reste sans difficulté ; on voit très distinctement la marque circulaire de l’anneau sur le collet du sac, et on continue à attirer celui-ci au-dehors jusqu’à ce que près de trois centimètres de péritoine se présentent hors < el anneau. Ceci fait j’ouvre le sac avec précaution avec les ciseaux ; il est bien vide et sa face interne est lisse et blanche. Attirant alors le collet fortement en bas, je passe à plus de deux centimètres au-dessus de lui, le plus haut possible, à travers le pédicule, avec une aiguille mousse, successivement trois forts catguts, et je lie le pédicule en trois portions; au-dessus de cette première série de ligatures j’en fais une seconde ; passant avec l’aiguille mousse au milieu du pédicule un catgut, je lie d abord une moitié de ce pédicule, puis avec le même fil le pédicule en totalité. Résection du pédicule au-devant des Iffia-

ures ’ 'Ie repousse le moignon dans l’anneau et il va se uerdre au-dessus. ^

Je rétrécis alors l’anneau crural au moyen de deux points de catgut, puis je fais trois points de suture perdue sur les tissus plus superficiels, place un drain et réunis la peau au moyen de la suture de Girard.

Les lavages ont été faits avec le sublimé au millième; le pansement se compose d’iodoforme, de gaze iodoformée, d’ouate benzoïque et d’un spica sans imperméable.

Dans la journée vomissements fréquents, bilieux, verdâtres, mais pas de douleurs, ventre indolore, état général bon.

22 avril. Etat bon, les vomissements ont cessé.

23 avril. Pansement, j’enlève le drain, état local et état général parfaits. Le soir un peu de sensation de brûlure, en urinant, urines chargées; graine de lin.

25 avril. J’enlève toutes les sutures, la réunion paraît complète.

28 avril. Il y a un léger écartement des bords de la plaie à sa partie supérieure et il en sourd une goutte de liquide sérosanguinolent trouble, l’état général est du reste excellent.

i,r mai. Il ne reste plus qu’un petit bourgeon gros comme une tête d’épingle que l’on cautérise avec le crayon de nitrate d’argent ; diachylon.

2 mai. La malade commence à se lever avec un bandage de flanelle maintenant sur Panneau une petite éponge comme pelote.

4 mai. La cicatrisation est complète.

5 mai. On essaie un bandage crural qui va bien ; la malade se promène avec ce bandage toute la journée.

7 mai. Elle quitte la clinique.

Elle n’a pas eu de fièvre du tout ; le thermomètre est monté à 37°5 dans l’aisselle le 21 au soir, depuis lors il n’a pas dépassé 37 °4.

10 mai. Je la revois et l’examine, la fais tousser étant debout ; pas la moindre impulsion au niveau de la cicatrice.

13 juin. Elle vient me consulter pour des douleurs qu’elle éprouve dans le côté droit du ventre ; elle coud à la machine et s’est fatiguée. Extérieurement rien de nouveau, pas trace de récidive de la hernie, mais douleur à la pression à son niveau ; on provoque aussi de la douleur par le toucher vaginal en pressant du côté du canal crural droit.

19 juin. Actuellement la région herniaire n’est plus douloureuse, mais, dès que l’opérée veut travailler, les douleurs de

ventre reparaissent sans siège fixe, tantôt à une place, tantôt à une autre. Je lui prescris des gouttes noires. Les douleurs disparaissent assez rapidement.

Je revois pour la dernière fois Elise Eh. le 14 septembre 1887 ; elle va partir pour son pays. Les douleurs de ventre n’ont pas reparu, le bandage est bien supporté et il n’y a pas trace de récidive de la hernie; j’examine attentivement la région de 1 opération, fais pousser et tousser la malade sans percevoir la moindre impulsion ; jusqu’ici la guérison persiste complète et est très satisfaite du résultat de l’opération.

Le temps écoulé depuis l’intervention chirurgicale est certainement beaucoup trop court pour que la persistance de la guélisou puisse être considérée comme définitive dès maintenant. Cependant notre malade a certainement bien des chances pour elle ; le collet de la hernie a pu facilement être attiré au dehors; le péritoine pariétal le suivant aisément sous l’influence de tractions très modérées, les ligatures ont pu être placées les haut, à un centimètre et demi au moins au-dessus du collet, comme j’ai pu le constater rigoureusement sur la pièceaussi, ces ligatures faites et le sac réséqué au-devant, le moignon est remonté presque de lui-même et a été se perdre audessus de l’anneau. Socin a surtout insisté avec raison sur la nécessite de cette attraction du péritoine au dehors, sans laquelle 1 operation risque de laisser au niveau de l’orifice herniaire une sorte d’entonnoir séreux tout prêt pour une récidive;

hampionmu-e insiste également sur l’importance qu’il y a à supprimer ce qu’il appelle les surfaces glissantes.

Si Lon est d’accord sur ce but à atteindre, l’on sait bien

O?rhlUFine?nPaSt0UJ0m'SaiSe d’en réaliser les conditions. ^ h iEffiSeiEh' C6 tempS de 1,0Pérati0ü a été des plus aisés ; aucune difficulté pour décoller le collet fixé par des adhérences

conjonctives peu denses avec l’anneau fibreux, aucune violence ne^san-e pour faire descendre ce collet et av^c lui le périme P "ntn, ’. evidemment ^s facilités toutes particulières que j’ai , m œ CaS tieuueut à l’âge de la hernie qui ne

, p qUr df- Sept ans au plus’ à son Petit volume, à l’absence de comphca mas dues à l’étranglement. Au point de vue de 1 opération elle-raeme, il y a donc tout avantage à opérer d» bonne houre lorsqu’il y a indication à le faire* et q^ n’y a autre part aucune contre-indication tirée de l’état général • dans le cas particulier la menace perpétuelle d’^anglemem

que constitue chez la femme une hernie crurale me paraît une raison suffisante d’intervenir. Opérer de bonne heure, c’est se ménager une opération facile qui pourra être correctement conduite dans tous ses temps et donnera les meilleures chances possibles de guérison durable.

Contrairement à Championnière et à d’autres, je ne crois pas que la suture des piliers ou de l’anneau doive être négligée ; la barrière ainsi établie peut n’être que temporaire, il est vrai ; les tissus fibreux que l’on rapproche pourront peut-être s’écarter plus tard, mais, pendant les premiers temps au moins, immédiatement après l’opération en tout cas, c’est une porte fermée devant l’impulsion des viscères pendant les efforts divers de vomissement, de défécation, etc. D’ailleurs je ne suis pas convaincu que cette barrière soit si peu solide qu’on veut bien le dire ; j’ai déjà publié ici 1 l’observation d’un vieillard de 72 ans, opéré pour une énorme hernie inguinale incoercible ; l’anneau était énormément béant, il a été suturé; plus de trois ans après l’opération, je ne pouvais y introduire même le bout du doigt ; il en était à peu près de même chez un second malade opéré pour un énorme épiplocèle ; dix mois après l’opération, on ne pouvait introduire dans l’anneau que le bout de l’index.

Dans les hernies crurales, la suture de l’anneau paraît devoir être moins facile et moins efficace que dans les inguinales ; cependant la partie externe de l’anneau peut, comme je l’ai fort bien constaté dans le cas présent, être assez facilement rapprochée du bord interne constitué par le ligament de Gimbernat.

Ceci dit je désire attirer l’attention sur un point qui a trait au siège de l’étranglement dans les hernies crurales ; on sait combien il est en somme difficile pendant une opération de hernie étranglée ou à l’autopsie, de déterminer d’une façon précise quel est le siège et quel est 1 agent de 1 étianglement , et on se souvient des discussions sans fin auxquelles a donné lieu cette question de siège et d’agent d’étranglement pour les hernies crurales en particulier ; la hernie crurale s’étrangle-t-elle au niveau de l’anneau crural, comme cela était genéi aliment admis autrefois? s’ étrangle-t-elle sur le bord tranchant du ligament de Gimbernat, par vive arête, comme disait Cbassaignac? s’ étrangle- t-elle au niveau d’un des trous du fascia crebritor-

» Revue médicale de la Suisse romande, 1885, p. 237 et 210.

mis, clans un anneau celluleux peu à peu devenu fibreux, comme le voulait Malgaigne et comme l’admettait Gosselin pour la majorité des cas au moins ; l’agent d’étranglement est-il l’anneau fibreux, est-il l’anneau celluleux devenu fibreux, ou bien est-il le collet de la hernie ? Ces diverses opinions ont été soutenues, souvent d’une façon très exclusive, mais il est certain que l’opinion de Malgaigne est aujourd’hui prédominante dans nos livres classiques français ou allemands et que l’on admet très généralement la théorie de l’étranglement par le contour libro-celluleux de l’un des orifices du fascia crebriformis traversé par la hernie.

De temps en temps cependant quelques auteurs ont cherché à réagir contre cette opinion exclusive, et l’un de mes anciens collègues d’internat, le Dr Bax ', a, sous l’inspiration de Panas, soutenu en 1869 dans sa thèse inaugurale, la réalité des étranglements p ai 1 anneau crural aussi bien que la formation possible, mais rare, au niveau de l’anneau d’un collet pouvant jouer le rôle d’agent d’étranglement.

On se souvient que mon opérée présenta une année après le début de sa hernie un étranglement, qui a cédé il est vrai au taxis, que moi-même j’ai éprouvé une certaine difficulté h îéduiie sa hernie, et il n est pas douteux pour moi que si l’on n’était intervenu à temps, le taxis eût pu devenir inefficace ; en somme, à deux reprises au moins, l’étranglement a eu lieu,

mais a pu être vaincu parce qu’il en était encore à sa période de début.

Oi pendant 1 opération j’ai pu constater très nettement que le sac herniaire était recouvert par le fascia crebriformis intact, j ai dû, pour arriver sur lui, inciser une lame aponévrotique parfaitement distincte et traverser un lacis de filaments qui m’ont paru être des vaisseaux lymphatiques ; la lame aponévrotique u avait certainement pas été traversée par la hernie, lorsque j’ai dû réduire celle-ci avec quelque effort six jours auparavant : j aurais dans ce cas trouvé la trace de ce passage pendant 1a. dissection de la région. Pendant l’opération encore, j’ai dû décoller avec le doigt, du pourtour de l’anneau crural, particulièîement du bord du ligament de Gimbernat, une partie du sac rétrécie, présentant nettement une empreinte circulaire et pa-

Bax, De l'ttrangleraent des liernies crurales par l’anneau crural Th de Pat ii, 1869. ’

raissant assez résistante ; sur la pièce, après section du péritoine au-dessus de cette partie, j’ai constaté la présence d’un véritable collet ; voici du reste les notes que j’ai prises immédiatement après l’opération : « Sur la pièce on trouve le sac doublé d’un peloton adipeux ; ce sac présente un collet bien formé occupé dans la moitié de sa circonférence par un tissu blanc avec de petits rayons (stigmates) d’apparence cicatricielle ; la section du péritoine correspond à plus de un centimètre et demi au-dessus de ce collet ; dans le corps du sac la séreuse présente un aspect normal. »

Donc ce sac présentait un collet, mais bien accusé seulement dans la moitié de sa circonférence ; cette moitié correspondaitelle au ligament de Gimbernat? je ne puis le dire. Ce collet a-t-il été, ou avait-il pu jouer le rôle d’agent d’étranglement ? cela me paraît plus que probable. Dans ce cas nous ne pouvons hésiter qu’entre trois alternatives ; lors de l’étranglement commençant, celui-ci a pu être dû au collet seul, à l’anneau crural seul, ou à tous deux à la fois ; mais en tout cas il n’a certainement pas eu pour agent un .anneau accidentel du fascia crebriformis. Tout isolée qu’elle est, mou observation n’eu est pas moins péremptoire et prouve que l’opinion de Malgaigne ne peut être admise d’une façon exclusive, que, à côté de l’étranglement par le fascia crebriformis, il faut réserver une place pour celui qui se produit au niveau de l’anneau crural, que l’agent d’étranglement soit d’ailleurs, dans ce cas, ou l’anneau fibreux lui-même ou le collet du sac.

Quant à établir la fréquence relative des différentes variétés d’étranglement des hernies crurales, ce n’est que par l’accumulation d’observations précises que l’on pourra y arriver ; sous ce rapport il y a bien plus à compter sur les opérations du genre de la mienne, où le bistouri porte sur des tissus sains, où il est , facile de s’orienter exactement, que sur les opérations de hernies étranglées où au contraire les différents tissus sont plus ou moins modifiés et les rapports exacts des parties difficiles à reconnaître avec certitude. J- L- b.