XI U ACTION

commence, avec une sonde à petite courbure , par constater la position du corps étranger, ce qui n’est pas très-difficile en suivant le procédé que j’ai indiqué pour mesurer les pierres vésicales. 11 n'est pas très-difficile non plus avec cette sonde, de changer cette position, et de faire que ce corps étranger, ordinairement mobile, devienne longitudinal de transversal qu’il était. Gela fait, on introduit le porte-ligature dans la vessie, on dirige ses bras en bas, et on les écarte ; puis, ramenant vers le

i'ig. (9.

col l’instrument ouvert, ii se peut que le fil s’engage dans l’écartement, comme le représente la lig. 17. Alors la branche détachée est traînée à sa remorque par le fil, (*t son extraction s’opère comme on le voit fig. 19. Si l’on ne pouvait parvenir à engager le fil dans l’écartement, on

DKS COUPS KTRANtilîRS.

aurait recours a l’instrument représenté tig. 7-8, à moins que le diamètre de la portion brisée ne fût énorme.

L’application de ce procédé ne put être tentée sur le malade dont j’ai parlé tout à l’heure : il avait une double néphrite; la taille même ne put être pratiquée, et la mort eut lieu ; mais plusieurs fois depuis lors j’ai démontré, par des essais sur des cadavres, ou dans la main-fermée, la possibilité de faire, au moyen de l’un ou de l’autre des procédés que je viens d’indiquer, l’extraction d’une branche femelle tout à fait semblable. Les corps minces et longs que nous sommes appelés à extraire de la vessie de l’homme ne sont pas tous métalliques : les sondes, les bougies, nous en offrent des occasions au moins aussi fréquentes. Parfois elles sont entières, et longues de vingtquatre centimètres environ; d’autres fois il n’y a qu’un fragment détaché d’une longueur variée. Lorsque les sondes et bougies sont entières, elles sont recourbées sur ellesmêmes et pelotonnées ; elles doivent donc alors se présenter par le travers. L’instrument qui peut le mieux convenir a leur extraction, c’est le lilholabe à branche dépassante, représenté dans les fig. 14 et 15, qui les ploie sur ellesmêmes et les fait passer en double. Lorsqu’elles sont minces, leur extraction à travers l’urètre est facile; mais si elles sont d’un gros volume, il est impossible de les faire cheminer ainsi repliées. Il semble donc que ce soit un cas détaillé, car aucun instrument ne pourrait faire mieux, ne ferait même aussi bien. Cependant je ne me suis pas découragé: j’ai d’abord imaginé de mâcher la sonde, de l'aplatir pour pouvoir la faire passer avec plus de facilité. Voici comment je m’y suis pris : j’ai formé le brise-pierre de deux gouttières glissantes l’une dans l’autre, fig. 20 et21, et d’une branche pleine c, comme à l’ordinaire. La portion courbe de la gouttière interne q est ouverte comme l’exlerne a. La gouttière interne et la branche pleine peuvent

EXTRACTION

se mouvoir ensemble. La manœuvre pour saisir est la m£me que celle du brise-pierre ordinaire. Dans ce mo-

ment la branche pleine c est entre les divisions de la branche fixe ou gouttière externe a, comme on le voit fig. 20. La gouttière interne g étant écartée, la sonde est engagée entre les mors des branches a q, et aplatie, mâchée par la pression de ces mors. Si, après cet écrasement, la branche pleine c est tirée en arrière en même temps que les deux autres branches sont relâchées, elle force la portion de sonde qui vient d’être rendue souple par l’écrasement à s’engager dans l’écartement de la deuxième branche d, d’où il résulte qu’une nouvelle portion de sonde vient se présenter à l’action des mâchoires. Lorsque la trituration est complète, ou à peu près, l’extraction est

Fig. 2i.

DES COUPS ÉTRANGERS

plus facile. Cette manœuvre cependant offre des difficultés. J’ai, en conséquence, apporté à ce dernier instrument les modifications suivantes : Les branches C B peuvent dépasser la branche A, ou gouttière externe, comme on le

Fig. 22.

Fig. 25.

voit dans les fig. 22-23. La branche C est tranchanto dans le milieu de sa longueur, sur le bord qui regarde le col de la vessie. Pour introduire l’instrument, les branches sont réunies comme colles d’un brise-pierre, fig. 24. Expliquons maintenant la manœuvre. Les deux branches C et B, étant jointes par une vis 1), fig. 24-25, en un mouvement commun, sont portées au delà de la branche fixe A. La sonde, la bougie, etc., sont engagées entre les deux portions, et

DES COUDS ÉTRANGERS

lorsqu'elles sont fortement appliquées et retenues entre les branches A et B, la branche C, qui est tranchante, est tirée en arrière par l’action du pignon K, engrenant la crémaillère G; son mouvement doit être très-borné; la sonde, ou la tige de même nature, est alors coupée. Or, comme d’un côté de la branche A, il y a un espace ou écartement, il en résulte qu’une des moitiés de la sonde retombe dans la vessie, tandis que l’autre demeure serrée entre les branches A B, et peut être extraite à la suite de l’instrument.

J’ai encore imaginé, dans le but de couper les corps étrangers et d'en faciliter l’extraction, un autre arrangement du bilabe. Les mors y sont disposés en doubles cuillers comme dans le brise-pierre évacuateur, mais la branche mâle ou mobile, au lieu d’être pleine, est excavée en gouttière dans sa partie droite pour recevoir une tige qui se termine par une lame coudée sous le même angle que le brise-pierre; cette lame, assez épaisse, a la forme d’un canif à dos épais; elle est cachée dans la cavité de la cuiller mâle, et se meut avec elle lorsqu’on les unit par la pression d’une vis. Le corps étranger étant saisi entre les branches, on rend indépendante la tige terminée par une lame coudée, puis l’on frappe sur cette tige. Pour ne point émousser le tranchant, la cavité de la branche femelle sur laquelle il appuie est garnie de plomb ou d’étain. De cette manière, on peut couper en morceaux des sondes assez volumineuses pour ne pouvoir sortir ployées en double, ou des corps de même nature.

J’ai employé cet instrument avec succès pour faciliter l’extraction d’un morceau de bois de six centimètres de long sur un centimètre d’épaisseur qui avait pénétré dans ta vessie par le périnée. L’homme qui m’en a fourni l’occasion, maçon de son état, fut précipité d’un échafaudage, et tomba sur un éclat de planche (pii s’enfonça profondément dans le périnée; le tronçon fut immédiatement arraché par le

EXTRACTION

blesse, niais il ne s aperçut pus qu une portion se séparant restait profondément dans les chairs. Huit jours après, la plaie était fermée, et, trois mois plus tard, des douleurs commencèrent à se faire sentir en urinant; au bout de six mois, il entra à l’Hôtel-Dieu, où, l'ayant sondé, je reconnus un calcul déjà volumineux, puisqu’il avait pour un de ses diamètres la longueur du morceau de bois. Je pratiquai le broiement; la superficie de la pierre, formée de phosphate triple, comme cela se voit d’ordinaire quand elle a pour noyau un corps étranger; la superficie, dis-je, céda facilement à la pression, mais le centre offrant plus de résistance, il fallut employer la percussion pour rapprocher le mors du lithotribe. Gomme j’ignorais la présence d’un fragment de bois dans la vessie. , ma surprise fut grande lorsque, voulant retirer l’instrument, je ne pus le faire; pourtant il était mobile, ses mouvements n’étaient point douloureux, et l’échelle indicatrice montrait les brancl.es rapprochées presque complètement. Je supposai l’interposition d’un corps étranger flexible et susceptible de s’aplatir: j’interrogeai le malade sur les circonstances de son accident, et ma supposition fut corroborée par sa narration. J’écartai les branches du brise-pierre; puis, lui faisant exécuter avec lenteur et précaution un mouvement en cercle dans la vessie, je dégageai le corps étranger d’entre les mors, qui rapportèrent cependant quelques filaments ligneux. Dans les séances suivantes, je continuai la trituration de la pierre et des morceaux de bois, puis je coupai ce dernier en fragments plus courts, dont je fis ensuite l’extraction par l’urètre. La guérison fut complète.

Pour opérer la section des corps non métalliques, et peut-être même des corps métalliques, il suffirait de fixer au milieu de chaque cuiller du brise-pierre évacuateur ordinaire une lame qui, se rencontrant avec celle de l’au-

DES CORPS ÉTRANGERS

tre branche, trancherait à la manière des ciseaux; ce mécanisme serait plus simple que le précédent.

J’ai dit au commencement de ce mémoire que pour répondre à l’objection tirée du volume prétendu excessiT des instruments, j’avais cité à l’Académie des Sciences le fait d'un enfant de six ans, de la vessie duquel j’ai extrait une portion d’une des branches du trilabe ; j’entrerai dans quelques détails sur ce fait.

Un enfant âgé de quatre ans. né à la Ferté-sous-Jouarrc, fut amené en 1830 à l’Hôtel-Dieu. souffrant en urinant, et montrant tous les signes d’une pierre dans la vessie. Sondé une première fois par Dupuytren et M. Breschet, aucun corps étranger ne fut rencontré; quelques jours plus tard, une nouvelle exploration fit découvrir un calcul. Dupuytren, après une tentative de lithotritie, voulut bien me charger de l’opération, que j’exécutai immédiatement sous ses yeux, l.e calcul fut saisi sans recherche et attaqué par le foret; après trois perforations, l’opération fut remise à un autre jour. Dans la seconde séance, la pierre se brisa dès la première attaque ; plusieurs fragments furent ensuite écrasés par la pression du foret et la conslriction de la pince. Dans la troisième séance, un fragment, plus résistant sans doute que les premiers, occasionna la rupture de l’extrémité de l’une des branches de la pince, dans une longueur de cinq lignes. Je ne crus pas devoir mettre dans la confidence de ce qui venait d’arriver les deux ou trois cents personnes présentes : M. Lallemand, de Montpellier, fut le seul auquel j en fis part un moment après. Je me, tins sur mes gardes, prêt à agir suivant l’événement, mais la présence de ce nouveau corps ne se manifesta en aucune manière, pas même par la douleur. Je songeai d’abord, pour extraire la petite lige d’acier, à faire usage d’une sonde métallique divisée, dans une longueur de deux pouces giviron, en quatre ou cinq

KXTBACTKHV

bandes , lesquelles s’écartent par la traction d’une ti«e centrale, fixée sur le bouton qui la termine (instrument dont j’ai fait un dilatateur du col de la vessie); mais je craignais que les morceaux de pierre ne vinssent s'introduire entre les divisions écartées de l’instrument, et ne s’opposassent à sa sortie. Je me contentai donc de faire pratiquer, sur une sonde d’argent, des ouvertures longitudinales de sept à huit lignes de longueur ; je la fis pénétrer dans la vessie, et je donnai issue au liquide qu’elle contenait : après quelques injections, le choc d’un stylet contre un corps métallique me donna l’assurance que la branche rompue s’était engagée dans l’une des fenêtres de la sonde. Je la retirai avec précaution, mais je ne fus pas assez heureux pour l’amener immédiatement au dehors ; elle s’arrêta vers le bulbe de l’urètre, à quatre pouces environ du méat urinaire. L’enfant supporta, sans témoigner de la douleur et avec beaucoup de patience, toutes les manœuvres dont je viens de parler. Le lendemain je fis, en présence de MM. Breschet et Samson, l’extraction de la petite lame au moyen de ma pince urélrale, qui n’est autre que la pince à trois branches, terminées au lieu de crochets par des renflements coupés en biseau, afin de ne pouvoir pincer par l’extrémité.

Les corps étrangers, autres que des pierres arrêtées dans l’urètre, offrent aussi un point d’étude très-important* J’en ferai l’objet d’un autre Mémoire. Toutefois je reproduirai le fait suivant, que j’extrais des comptes-rendus de l’Académie des Sciences, 13 septembre 1841 ; il est relaté dans la lettre que j’écrivis à cette époque au sujet du rapport ci-dessus.

Pour donner plus de durée au Lube métallique dont certains porte-caustiques, celui de M. Lallemand, entre autres, sont recouverts, quelques fabricants ont imaginé de terminer ce tube par une douille en platine qui enveloppe

DKS CORPS ÉTRANGERS. 255

la cuvelle contenant le nitrate d’argent; et pour que la soudure qui joint cette douille au reste du tube en argent ait plus de surface et de solidité, ils ont coupé en biseaux aigus les deux points de jonction : disposition vicieuse, comme on va le voir.

« 11 y a une quinzaine de jours, un chirurgien instruit et habile voulut faire l’application d’un de ces portecaustiques sur un malade affecté de rétrécissements multiples très-prononcés avec fistules urinaires. Après avoir franchi le premier obstacle, l’instrument fut engagé dans un second. Voulant mettre à nu le caustique, le chirurgien poussa la tige de la cuvette en tirant à lui le tube d’enveloppe; mais la soudure manqua au point de jonction, et la portion en argent du tube revint seule, laissant à une profondeur de 15 centimètres, en arrière d’un premier rétrécissement, la douille de platine terminée en avant par un bec de flûte très-aigu, qui entrait dans l’épaisseur des parois de l’urètre lorsqu’on faisait des tractions sur la tige de la cuvette; cette tige faisait saillie hors du canal et dépassait le méat de 5 centimètres.

« Après avoir fait quelques tentatives infructueuses d’extraction, l’opérateur à qui ce malheur, dont il est bien irréprochable, était arrivé, m’appela à son aide. Six heures s’étaient déjà écoulées. Nous agitâmes la question de la boutonnière, mais auparavant je proposai quelques nouveaux essais. Me rappelant l’histoire de la queue de cochon de Marchetti, je pris un tube un peu moins long que la tige de la cuvette; fixant cette tige avec un fil, je glissai sur elle le tube qu’elle dépassait. Mais, pour arriver jusqu’à la douille dont il s’agissait de masquer la pointe, il fallait faire franchir au tube le premier rétrécissement irrité et tuméfié ; j’y parvins avec un peu de soin cl de patience. Je dégageai le biseau aigu des chairs dans lesquelles il avait pénétré; et désormais, les parois de

extraction

l’urètre étant protégées, il me fut facile d’opérer l’extraction. Une petite sonde fut immédiatement introduite dans la vessie; et, au moyen de la dilatation coup sur coup, c’està-dire en augmentant d’un demi-millimètre toutes les six à huit heures le diamètre des sondes, la dilatation fut complète en quatre ou cinq jours. Cette, opération a eu lieu, il y a moins de quinze jours, dans la maison de santé de M. Dufrénoy, en présence du chirurgien dont >’ai parlé, de M. Devergie aîné, et d’un autre médecin.

Dans ce fait il ne s’agit pas, il est vrai, de la vessie, mais d’une région profonde de l’urètre dans laquelle les difficultés étaient plus grandes encore, à cause du peu d’espace et de l’engagement de la pointe dans les parois du canal.

Voilà l’exposé des procédés qui sont déclarés indignes d’intéresser l’Académie, et la description des instruments qui ont été renvoyés à leur auteur. Le nouvel examen de ce travail, que j’ose demander à MM. les membres de l’Académie, infirmera ce jugement, je l’espère ; du reste, je suis loin de regarder cette tâche comme accomplie, et je continuerai de m’y employer.