PARALYSIES DES NERFS MOTEURS DE L ŒIL

prismes, etc., on peut mesurer avec un strabomètre la déviation de l'œil strabique, c'est la déviation primaire.

3. Déviation secondaire, — Si maintenant on place un écran devant Fœil sain, c'est l'œil malade qui se met à fixer l'objet. Si on observe alors Vœil sain derrière récran, on voit qu'il est dévié beaucoup plus fortement que ne l'était précédemment l'œil malade en déviation primaire.

Cette déviation secondaire s'explique facilement ; car l'œil malade devant fixer l'objet, pour y arriver, il envoie dans son muscle paralysé une violente impulsion nerveuse, qui, si elle a un effet restreint du côté malade, donne son plein effet sur le muscle associé du côté sain. Ainsi le droit externe droit étant paralysé, le droit interne gauche, son associé, pour amener les deux yeux à droite, reçoit la même impulsion et se contracte énergiquement, La déviation secondaire dépend donc d'une contraction musculaire, tandis que la primaire vient seulement de l'insuffisance des mouvements de l'œil.

4. Fausse projection. — L'œil sain étant recouvert, de l'œil paralysé le sujet ne voit pas les objets dans leur position réelle. C'est le phénomène de la fausse projection. Le droit externe droit étant paralysé^ le patient verra un objet, situé un peu à droite, toujours trop à droite (expérience de Grœfe). Aussi s'il se sert seulement de l'œil paralysé, il marche en titubant, en zigzag, dirigeant ses pas trop à droite.

En effet, pour arriver à tourner son œil, il envoie un afflux nerveux considérable. Or, l'idée que nous nous faisons de la position des yeux repose sur le sentiment que nous avons de l'innervation musculaire. Le muscle obéit mal; le patient l'ignore, il croit que son œil est fortement dévié, et se figure que l'objet est déplacé dans la mesure de l'effort qu'il a fait pour le fixer. Les objets fixés par fœil paralysé sont donc toujours vus trop loin du côté du muscle paralysé.

Dans les degrés légers, les symptômes précédents sont peu accentués ; aussi recourt-on à la recherche du signe pathogjiomique, la diplopie.

2i82 QUESTIONS D INTERNAT

5. DiPLOPiE. — Ou phénomène de la double image. Dans les cas de paralysie complète, le sujet se plaint spontanément de voir double ; dans les cas minimes, il voit trouble.

C'est alors qu'en lui recommandant de tenir la tête droite (car en tournant la tête, il peut ne pas user du muscle paralysé), lui plaçant devant l'œil supposé sain, un verre coloré (en rouge le plus souvent) et lui faisant fixer une bougie allumée, qu'on déplace dans toutes les directions, il voit dans une direction deux lumières, une blanche et une rouge, diversement situées et diversement inclinées. La situation de ces deux images permet de diagnostiquer de quel muscle il s'agit.

Pour qu'un objet soit vu simple dans la vision binoculaire, il faut que l'image s'en peigne exactement sur des points correspondants des deux rétines. Cette condition n'est plus réalisée si un œil est dévié, d'où diplopie. L'image du côté malade est moins nette que celle du côté sain, car elle ne se fait pas sur la fovea centralis, partie la plus sensible de la rétine, mais bien à côté. La fausse image est donc trouble (sauf dans le cas où l'œil paralysé a une acuité très supérieure à celle de l'œil sain. C'est alors l'œil atteint qui fixe, ce qui peut entraîner de grandes difficultés de diagnostic).

A part ce cas, pour déterminer quel est l'œil atteint^ on fait mouvoir alternativement la lumière d'un côté et de l'autre.

Les images doubles s'éloignent l'une de l'autre, quand on fait mouvoir la bougie dans la direction de la sphère d'action du muscle paralysé, et vice versa.

La diplopie est dite : homonyme quand les images sont vues du même côté que l'œil impressionné.

Croisée (ou hétéronyme) quand l'image est du côté opposé à l'œil impressionné.

La diplopie Aomo??ym(? signifie paralysie d'un muscle abducteur.

La diplopie croisée signifie paralysie d'un muscle adducteur .

La diplopie et la fausse orientation sont facteurs d'un symptôme habituel.

PARALYSIES DES NERFS MOTEURS DE L CfEIL 2183

6. Vertige visuel. — Le vertige visuel qui rend le patient hésitant et inquiet, lui cause de la céphalalgie, voire même des nausées et des vomissements. Tl se manifeste déjà pendant la marche sur un terrain uni, s'accentue beaucoup plus pendant la montée d'un escalier, dans le travail de près, etc. // disparaît si Von ferme l'œil paralysé. Aussi le malade porte-t-il un bandeau, ou ferme-t-il son œil. Enfin il peut arriver à se débarrasser de cette gêne par le :

7. Maintien oblique de la tète déviée du côté de la sphère d'action du muscle paralysé. Aussi si le droit externe droit est atteint, la tête est tournée à droite, car si le malade regarde en face, les yeux sont alors tournés légèrement à gauche et le droit externe droit n'entre pas en fonctions.

Aussi pour chaque muscle y a-t-ilune altitude déterminée, caractéristique au point que de Grsefe « se faisait fort de reconnaître à distance par le maintien de la tête quel était le muscle paralysé » .

Symptômes dans les paralysies invétérées.

Tels sont les symptômes d'une paralysie récente. Mais au bout d'un certain temps, si la paralysie ne guérit pas, il arrive que :

1. Le symptôme de la fausse orientation disparaît peu à peu par une nouvelle éducation sur la position des objets :

2. La diplopie disparaît parce que l'image de l'œil paralysé est inconsciemment exclue de la vision ;

3. Il s'établit lentement une contracture du muscle antagoniste ; aussi le strabisme augmente-t-il de plus en plus, et peu à peu il peut embrasser tout le champ de fixation, gagnant de plus en plus de ressemblance avec le strabisme concomitant. Cette contracture peut survivre à la guérison de la paralysie et empêcher pour son compte la vision binoculaire.

Symptômes particuliers.

Pour reconnaître les signes de la paralysie de chaque muscle, il faut de toute nécessité se souvenir de leur action.

Elle seule permet de comprendre le pourquoi de ces symptômes '.

Nous allons envisager rapidement les signes des paralysies isolées, pour nous occuper ensuite des paralysies multiples des oplitalmoplégies .

Droit externe (sixième paire nerveuse).

Muscle exclusivement abducteur.

Abolition ou diminution des mouvements du globe en dehors.

Déviation primaire en dedans.

Déviation secondaire d'œil sain en dedans.

1 Pour retenir avec facilité l'action complexe des muscles de l'œil (abstraction faite du droit externe exclusivement abducteur , et du droit interne exclusivement adducteur), il suffit de se rappeler la figure suivante que nous donnons comme moyen memnobechnique.

Il suffi.t de jeter un coup d'œil sur ce tableau pour constater que par exemple le droit inférieur est abaisseur, rotateur en dehors, adducteur. Pour se représenter les images de la diplopie se rappeler que :

Muscle abducteur paralysé = diplopie homonyme.

=: // croisée.

=^ fausse image élevée.

= // abaissée.

= extrémité supérieure de la fausse image tournée en dehors (par rapport à l'axe vertical de l'œil paralysé ; en dedans, par conséquent, par rapport à l'image vraie si la diplopie est croisée).

Il rot. en dedans n = vice versa du rotateur en dehors.

adducteur élévateur //

abaisseur // rot. en dehors //

PARALYSIES DES NERFS MOTEURS DE L tEIL

Diplopie homonyme, images parallèles.

Maintien de la tête du côté paralysé.

Grand oblique (quatrième paire nerveuse).

Muscle abducteur, abaisseur, rotateur en dedans, donc :

Diminution des mouvements en bas et en dedans.

Déviation primaire en haut et dedans (puisqu'il est abducteur).

Déviation secondaire d'œil sain en bas et en dedans.

Maintien de la tête en bas, tournée du côté sain.

Diplopie homonyme, fausse image abaissée et inclinée.

Droit supérieur (filets de troisième paire).

Muscle élévateur, rotateur en dedans, adducteur. Diminution des mouvements en haut.

Déviation primaire en bas.

Déviation secondaire d'œil sain en haut.

Nous aurons donc les schémas suivants

( I est image vraie, g% image fausse.)

Œil droit :

Droit interne paralysé. Adducteur // externe ri Abducteur

i Élévateur . . . Rotateur en dedans Adducteur . . .

Abaisseur . . .

Droit inférieur . ^ Rotateur en dehors Adducteur . . .

! Élévateur . . .

Rotatear en dehors Abducteur . . .

f Abaisseur . . .

Grand oblique . < Rotateur en dedans ( Abducteur . . .

i il

Images vues à gauche droite.

Diplopie croisée.

Images parallèles.

Diplopie homonyme.

Images parallèles.

Diplopie croisée.

Fausse image élevée.

— inclinée en

dedans par rapport à l'axe de l'oeil droit, en dehoi's par rapport à la vraie image, puisque la diplopie est croisée.

Maintien compensateur de la face en haut. Diplopie croisée, fausse image abaissée et inclinée.

Droit inférieur (troisième paire).

Muscle abaisseur, rotateur en dehors, adducteur.

Diminution des mouvements en bas.

Déviation primaire en haut.

Déviation secondaire en bas.

Tête fléchie.

Diplopie croisée, fausse image abaissée et inclinée.

Droit interne (troisième paire).

Muscle exclusivement adducteur.

Diminution des mouvements en dedans.

Déviation primaire en dehors.

Déviation secondaire en dehors.

Face tournée du côté du muscle paralysé. Diplopie croisée, images parallèles.

Petit oblique (troisième paire).

Muscle élévateur, rotateur en dehors, abducteur.

Diminution des mouvements en haut en dedans. ^ Déviation primaire en bas et en dedans.

Déviation secondaire en haut et en dedans.

Face tournée en haut et du côté sain.

Diplopie homonyme, fausse image élevée et inclinée.

Parmi ces diverses paralysies isolées, celles du droit externe et du grand oblique, grâce à leur innervation distincte, et parmi les muscles dépendant de la troisième paire, celle du droit interne suit les plus fréquentes.

Rappelons enfin la possibilité de la paralysie isolée du releveur de la paupière supérieure se traduisant par le ptosis ou chute de la paupière supérieure. Elle peut être parfois légèrement relevée par la contraction énergique du muscle frontal (ce qui d'ailleurs a inspiré un procédé opératoire du ptosis).

Les muscles internes peuvent rarement être pris isolément.

Muscle ciliaire paralysé. — L'accommodation est supprimée, la vision nette de près est impossible.

Sphincter irien paralysé. — Dilatation pupillaire ou mydriase et immobilité pupillaire. Rarement seul, ce-

PARALYSIES DES NERFS MOTEURS DE l'cEIL 2187

pendant dans tabès (signe d'Argyl-Robertson où l'accommodateur est intact, tandis que la pupille ne réagit plus à la lumière).,

Enfin, dans la paralysie complète de la troisième paire, le faciès est caractéristique.

La paupière est flasque et pendante. La pupille est dilatée et immobile, l'accommodation est perdue. Le globe oculaire est tourné en bas et en dehors, entraîné par le droit externe et le grand oblique respectés. La face est tournée du côté sain.

Il y a un léger degré d' exophtalmie, à cause de la perte de la tonicité de quatre muscles sur six. La diplopie est croisée vu la prépondérance fonctionnelle des adducteurs tous paralj'-sés.

Cette forme est très fréquente^ mais il est assez rare qu'elle soit tout à fait complète.

Ophtalmoplégies.

Enfin le clinicien se trouve souvent en face de paralysies plus complexes, les ophtalmoplégies dont la connaissance est de date relativement récente (voire comme travail d'ensemble : thèse de Sauvineau, 1892). C'est là une question du plus grand intérêt pour les neuropathologistes et que nous ne pouvons qu'esquisser ici.

1. Ophtalmoplégie TOTALE simple ou double. — Ptosis, œil immobile, figé, dirigé en avant, pupille dilatée, perte de l'accommodation.

2. Ophtalmoplégie EXTERNE. — Atteint tous les muscles extrinsèques de l'oeil^ tandis que les muscles intrinsèques sontrespectés. Elle est plus fréquente quel'ophtalmoplégie totale. Elle s'explique par ce fait que les noyaux des muscles internes sont en avant de ceux des muscles externes. Cette ophtalmoplégie est donc toujours d'origine nucléaire.

3. Ophtalmoplégie interne. — Atteint seulement les muscles intrinsèques. On là provoque artificiellement par l'atropine.

4. Les PARALYSIES CONJUGUEES (Prévost) atteignent non pas des muscles isolés, mais intéressentles mouvements associés, en haut, en bas, latéralement. Ce sont les

2188 QUESTIONS d''Ïn'teRNAT

latérales de beaucoup les plus fréquentes. Ce n'est pas deux paralysies isolées, par exemple, du droit externe droit et du droit interne gauche, car ces muscles gardent leur action isolément. Ces paralysies dépendent d'une lésion descentres d'association des nerfs moteurs de l'œil.

^larclie. Durée.

Extrêmement variables suivant le siège de la lésion et la cause.

Ephémères. — Telles les ophtalmoplégies, suite de diphtérie, de pneumonie. Telles les paralysies de la période préataxique du tabès, qui ont pour caractère presque constant d'être fugaces, mobiles, transitoires.

Périodiques. — Forme rare. Telle l'ophtalmoplégie migraineuse d'origine hystérique.

Persistantes. — La grande majorité de ces paralysies.

Progressives. — Forme chronique d'ophtalmoplégie nucléaire où les lésions gagnent successivement tous les noyaux des nerfs moteurs de l'œil et gagne souvent le bulbe (polyurie, glycosurie, albuminurie, paralysie labio-glosso-laryngée).

Terminaison.

Certaines, par les complications causales, tuent rapidement le malade (ophtalmoplégie nucléaire aiguë).

Nous avons vu déjà que lorsque la paralysie dure longtemps, il persiste souvent une contracture des antagonistes et même après guérison la vision binoculaire reste compromise.

Cette terminaison est éminemment variable suivant la cause de l'afïection.

Ainsi les uns sont ;

Curables. — Syphilis, névroses, intoxications, etc. ; Graves. — Tuberculose, tumeurs diverses, etc. ; Incurables. — Paralysies tardives du tabès, un grand nombre d'ophtalmoplégies congénitales.

L'importance du diagnostic causal et régional est donc capitale dans le pronostic et la thérapeutique.