C. Aponévrose moyenne

Celte aponévrose remplit l'espace situé entre le muscle omo-hyoïdien d'un côté et celui du côté opposé. Elle s'étend de l'os hyoïde au sternum dans le sens vertical, d'une omoplate à l'autre dans le sens transversal. Richet l'appelle aponévrose omo-claviculaire. Gegenbaûr a montré que c'est un muscle cléido-hyoïdien rétrogradé et différencié en parties fibreuses et musculaires ; unique chez les reptiles, dissocié chez l'homme pour former les divers faisceaux des muscles sous-hyoïdiens.On retrouve encore desfibres musculaires dans les interstices aponévrotiques qui séparent ces muscles (Gegenbaûr, 1876). Elle engaîne les quatre muscles pairs sous-hyoïdiens^ qui autrefois faisaient partie d'un même muscle et comprend deux lames puisque ces quatre muscles pairs sont disposés sur deux plans. Ces deux lames sont l'une et l'autre triangulaires à sommet hyoïdien, à base étendue entre les deux omoplates en avant du cou.

a) La lame superficielle de l'aponévrose cervicale moj^enne est située en avant des muscles sous-hyoïdiens. Elle constitue le fond du creux sus-sternal et se trouve directement en arrière de l'aponévrose cervicale superticielle. Elle présente une consistance ferme et résistante, une couleur opaque, terne. Partie de l'os hyoïde, elle adhère intimement à la face profonde de l'aponévrose superficielle, puis s'en sépare au niveau du cartilage cricoïde pour se diriger en bas et légère-

ment en arrière au contact de la gaine des muscles sterno-hyoïdiens et s'insérer à la lèvre postérieure de l'échancrure slernale et à la face postérieure de la clavicule. Sur le côté elle se fixe au bord antérieur de la gaine du slerno-mastoïdien, excepté en bas où elle passe au-devant du chef sternal pour gagner l'interstice des deux chefs inférieurs du muscle (Charpy). Les classiques ne décrivent pas ce feuillet.

b) La lame profonde est située entre les muscles soushyoïdiens. C'est à elle qu'est échu le rôle de fournir des gaines à ces muscles. Elle s'insère en haut à la crête transversale de la face antérieure de l'os hyoïde. En bas elle s'insère à l'omoplate au niveau de l'insertion de l'omo-hyoïdien, au bord postérieur de la clavicule, au cartilage de la première côte, à l'extrémité interne de la clavicule et à la face postérieure du sternum au niveau des insertions musculaires des muscles soushyoïdiens. Elle fournit une gaine aux muscles omohyoïdiens et sterno-h3'oïdiens en avant, aux muscles sterno-thyroïdiens et thyro-hyoïdiens en arrière ; sur les côtés elle se fixe aux muscles orao-hyoïdiens et décrit comme eux une courbe à concavité dirigée en haut et en dehors. Les classiques arrêtent l'aponévrose moyenne à ce niveau. Les auteurs allemands la poursuivent jusqu'à la gaine des vaisseaux, sur laquelle elle se termine, ou jusqu'au prolongement latéral inter-trapézo-sterno-mastoïdien de l'aponévrose superficielle.

c) Espace sus-sternal. — C'est une cavité circonscrite en avant par l'aponévrose cervicale superficielle, en arrière par le feuillet superficiel de l'aponévrose moyenne, en dehors par le bord antérieur de la gaine du sterno-mastoïdien à l'endroit où la lame superficielle prcmusculaire vient s'insérer, en haut par la séparation des aponévroses cervicales superficielle et moyenne au niveau du cartilage cricoïde, en bas par le ligament inlerclaviculaire. Merckel fait de cet espace une dépendance de l'aponévrose cervicale superficielle entre les deux feuillets de laquelle il serait situé. En arrière de la clavicule^ derrière le faisceau sternal du muscle sterno-mastoïdien il existe un diverticule limité par les

aponévroses cervicales, dans lequel on peut mettre le doigt et qui communique avec l'espace central ; c'est le cul-de-sac de Gniber qui existe des deux côtés. Cet espace sus-sternal contient du tissu cellulaire, des ganglions lymphatiques et les veines jugulaires antérieures.

d) Espace sus-claviciilaire inter-aponévrotiqiie. — Ici comme pour le sternum, l'aponévrose cervicale superficielle s'insérantau bord antérieur de l'os, l'aponévrose moyenne s'insérant au bord postérieur, il existe un espace étroit inter-aponévrotique comblé par du tissu cellulaire.

e) Expansions aponèvrotiques intra-ihoraciques . — Sur la ligne médiane l'aponévrose cervicale moyenne envoie une expansion qui entoure le tronc veineux brachio-céphalique gauche et vient se fixer sur le péricarde. Sur les côtés elle envoie de même des expansions très résistantes qui entourent la veine jugulaire interne et la veine sous-clavière, et se fixent ensuite sur la première côte et sur l'aponévrose du sous-clavier.

D. Aponévrose profonde. — Les musclesprofonds du cou sont divisés en deux groupes : un groupe interne comprenant les droits antérieurs et le long du cou, un groupe externe constitué par les scalènes ; l'aponévrose cervicale profonde tapisse ces deux groupes de muscles en formant deux loges dont chacune correspond à un groupe musculaire.

a) La loge inteime s'étend de l'atlas et du crâne à la troisième vertèbre dorsale dans le sens vertical, du ligament vertébral commun antérieur aux tubercules antérieurs des apophyses transverses dans le sens transversal. Le grand sympathique est contenu dans un dédoublement des feuillets de cette loge.

b) La loge externe constitue la gaine des scalènes. Elle est donc aussi allongée que ces muscles et s'étend en bas jusque sur les côtes. Au niveau de la première côte la gaine du scalène antérieur, renforcée parla gaine du sous-clavier, envoie une expansion aponévrotique à la veine sous-clavière correspondante. Entre les deux scalènes l'aponévrose profonde se dédouble et laisse passer les nerfs rachidiens cervicaux. Le nerf phrénique est contenu dans la gaine du scalène antérieur.

C'est du bord externe de cette loge que part le pro-

longement latéral de l'aponévrose cervicale superficielle qui divise le cou en deux régions.

E. Game vasciilo-viscèrale. Aponévrose cervicale transverse de Sèbileau.

1. G aine viscérale. — CJiarpij décrit une gaine larnelleuse qui, partie de la base du crâne, tapisse la face postérieure du pharj^nx, prend la forme d'un étui à la partie inférieure du larynx et forme une gaine qui entoure à la fois l'œsophage, la trachée et le corps thyroïde sans les séparer. Cette gaine est fortement attachée en arrière à la colonne vertébrale par l'intermédiaire de l'aponévrose prévertébrale.

2. Gaine vasciilaire. — Tl y a d'abord une gaine commune sous laquelle il n'est pas rare de trouver la branche descendante de l'hypoglosse ; puis de cette gaine partent des cloisons lamelleuses qui forment une loge à part à la carotide primitive, à la jugulaire interne et au pneumogastrique. La loge artérielle permet à l'artère de battre sans gène, la loge du pneumogastrique est étroitement appliquée sur le nerf. Cette gaine vasculaire est attachée en dedans à la gaine viscérale et à son attache vertébrale, en dehors elle se hxe sur l'aponévrose moyenne, qui passe au-devant d'elle. La loge veineuse adhère intimement par sa face antéroexterne à l'aponévrose moyenne ; d'où le fait important suivant : dilatation de la jugulaire interne par contraction du sterno-cléido-mastoïdien.

Sèbileau fait de ces gaines précédentes un feuillet aponévrotique : aponévrose cervicale transverse, qui, partie de l'aponévrose cervicale moyenne, aborde le paquet vasculo-nerveux du cou, puis se divise en deux feuillets dont le postérieur passe derrière l'œsophage pendant que l'antérieur se dédouble de nouveau et enveloppe le corps thyroïde.

IL Région postérieure du cou. — Les aponévroses de la région postérieure du cou ont une disposition très simple. Elles sont ordonnées par les muscles qui forment une superposition de quatre couches. La première couche est formée par le trapèze, la seconde par l'angulaire et le splénius, la

troisième par le complexus, la quatrième par le transversaire épineux, et plus haut par les muscles droits et obliques de 11 tète. Ces groupes musculaires sont séparés de la région antérieure par la cloison latérale, dépendance de l'aponévrose superficielle. Ils sont également séparés de ceux du côté opposé, sur la ligne médiane par le ligament cervical postérieur. Chaque muscle est enveloppé d'une gaine. Cette gaine épaisse sur la partie inférieure du trapèze est mince en haut où elle est renforcée par un tégument épais à pannicule adipeux. Entre chaque espace musculaire et entre les muscles des gouttières vertébrales et les vertèbres existent des plexus veineux (plexus conglomérés de Foucher). Les veines jugulaires postérieures occupent le troisième espace intermusculaire.

Plivsiolo2:ie des aponévroses.

D'une façon générale les aponévroses du cou, en formant des uaines aux muscles, les maintiennent dans leur situation relative. Les muscles jouissent de la liberté qui leur est nécessaire, mais ne peuvent ni abandonner la place qui leur est assignée, ni s'écarter notablement des organes voisins sans être presque aussitôt rétablis dans leurs rapports primitifs.

V aponévrose moyenne joue un rôle très important.

a. Rôle musculaire. — Elle règle la course des muscles sous-h3"oïdiens dans leur coulisse, et les empêche de faire des écarts lorsqu'ils se contractent.

p. Rôle vasculaire. — Le soutien du péricarde est problématique. Elle maintient les veines de la base du cou béantes à la coupe. Cette béance augmente à chaque inspiration parce que les os en s'écartant tendent l'aponévrose qui s'y fixe. 11 y a appel de sang ; la rigidité de l'aponévrose neutralise la pression extérieure.

Richet pense que c'est la contraction des muscles omo-hyoïdien qui assure la tension de l'aponévrose moyenne. Bérard pense, avec plus de raison, que c'est l'élévation du thorax supérieur et l'écartement des os qui opèrent cette tension.