Les espaces intercostaux

Etudions maintenant les plans qui forment cette paroi.

Forme extérieure de la région, — La paroi antérieure de l'aisselle est aplatie, excepté dans le cas de tumeurs développées dans l'aisselle, lorsqu'elles dépassent le volume d'une noix, ou dans le cas de luxation de l'humérus en avant, variété sous-claviculaire, cas dans lesquels l'aplatissement est remplacé par une tumeur qui bombe. L'axillaire peut être comprimée à travers cette paroi sur la deuxième côte. La limite externe de la région est représentée par l'interstice graisseux delto-pectoral dans lequel rampe la veine céphalique.

1. La peau ne présente rien de paiiiculier à noter dans cette région. Elle est fine et glisse facilement sur les plans profonds. Elle ne présente pas de poils.

2. La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée est partout lamelleuse, et otire une couche parfois très épaisse de tissu adipeux. Elle est traversée par des filets nerveux dont les uns dirigés de haut en bas et de dedans en dehors viennent du plexus cervical superficiel,

et les autres, dirigés plus ou moins obliquement en dedans viennent du plexus brachial.

3. Une lame fibro-celluleiise, qui double le fascia superficialis et qui recouvre les libres du grand pectoral, mérite le nom d'aponévrose. Cette aponévrose est plus épaisse au niveau du point où les fibres musculaires du deltoïde et du grand pectoral laissent entre elles un espace au-dessus duquel elle passe comme un pont. Elle s'insère supérieurement au bord antérieur de la clavicule, recouvre les libres du grand pectoral qu'elle accompagne jusqu'à l'humérus, puis se recourbe en bas sur le bord inférieur du muscle pour se continuer avec l'aponévrose axillaire.

4. Le muscle grand pectoral s'étend du thorax à l'humérus. 11 s'insère sur le bord antérieur de la clavicule dans ses deux tiers internes, sur la face antérieure du sternum, sur l'aponévrose abdominale du grand oblique, sur les cartilages des cinq ou six premières côtes, ainsi que sur la portion osseuse de la sixième ou de la septième. Ue là les fibres convergent vers la lèvre antérieure de la gouttière bicipitale, en formant un tendon constitué par deux lames fibreuses, situées l'une devant l'autre et représentant un U majuscule ouvert en haut. Les fibres charnues du muscle sont épaisses et parallèles, de sorte que pour pénétrer entre elles il faut faire une incision parallèle, ou presque, au bord inférieur de la clavicule.

Entre le bord supérieur du muscle et la clavicule se voit un espace triangulaire à sommet dirigé en dehors, et par lequel on pénètre pour découvrir l'artère axillaire immédiatement sous la clavicule. C'est le triangle clavi-pectoral.

3. La couche de tissu lamelleux, située au-dessous du muscle, permet les glissements du muscle sur les plans profonds, et varie d'épaisseur et de densité suivant les sujets.

b. \J aponévrose clavi'pector aie, née du bord inférieur de la clavicule et du sommet de l'apophyse coracoïde, forme une lame fibreuse très résistante qui descend au-devant du petitpectoral et se partage en deux feuillets

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entre lesquels ce muscle est contenu. Puis au niveau du bord intérieur du muscle les feuillets se fusionnent de nouveau et s'accolent à la face postérieure du grand pectoral, et, au niveau du bord intérieur de ce muscle se fixent solidement aux téguments de la base du creux de l'aisselle en dehors, tandis qu'en dedans ils se résolvent insensiblement en tissu cellulaire. C'est cette aponévrose que Gerdy appelle ligament suspenseur de l'aisselle^ et Richet, aponévrose coraco-axillaire.

Le petit pectoral, contenu dans cette aponévrose, s'insère en dedans sur le bord supérieur et la face externe des troisième, quatrième et cinquième côtes, par trois digitations qui forment un corps charnu, lequel se dirige en dehors et enhaut etvientselîxer sur la moitié antérieure du bord interne de rapoph3^se coracoïde.

L'existence de l'aponévrose clavi-pectorale, prolongement du feuillet moyen de l'aponévrose cervicale pour Tillaux, a une intluence considérable sur la marche des phlegmons de la région. Les collections comprises derrière le petit pectoral sont bridées par l'aponévrose, et entraînent fréquemmentla mort en fusant vers larégion sus-claviculaire ou à travers les espaces intercostaux.

7. Le tissu cellulaire lâche, situé en arrière du petit pectoral, favorise les glissements de ce muscle et présente une épaisseur variable.

8. Les espaces intercostaux et /e^ co^e^ qui les circonscrivent, présentent les insertions des muscles intercostaux sur lesquelles nous n'avons pas à nous étendre.

La paroi interne.

Cette paroi est formée par la portion latérale et supérieure du thorax, c'est-à-dire par les trois ou quatre premiers espaces intercostaux et les organes qu'ils contiennent. Cette paroi interne présente une forme convexe, arrondie ; une épaisseur peu prononcée, et est d'une exploration facile. On y rencontre une peau très fine, très mobile et très sensible ; du tissu cellulaire toujours très mince, entîn un muscle.

Ce muscle est le grantl dentelé. 11 s'insère sur la première et la deuxième côtes dans sa portion supérieure qui se termine sur l'angle supérieur du scapulura ; sur le bord

inférieur et la face externe des deuxième, troisième et quatrième côtes pour sa portion moyenne qui se termine sur toute la hauteur du bord spinal de l'omoplate ; enlin sur les cinquième, sixième, septième, huitième, neuvième el dixième côles par sa portion inférieure qui aboutit à la face interne de l'angle inférieur de l'omoplate. Ce muscle large et rayonné constitue un moyen puissant d'union de l'omoplate au thorax. En elï'et, lorsqu'il y a parésie ou paralysie de ce muscle, l'omoplate s'écarte du tronc, les omoplates prennent l'aspect d'ailes. En dehors de cette action coaptalrice du scapulum sur le thorax, le grand dentelé porle encore le moignon de l'épaule en dehors et en haut et peut devenir inspirateur lorsque l'omoplate est préalablement fixée enhaut.

On trouve encore le long du grand dentelé plusieurs organes importants, savoir :

a. Le nerf du grand dentelé ^ nerf respiratoire de Charles Bell, branche du plexus brachial ;

p. \] artère thoracique longue ou mammaire externe, branche de l'axillaire ;

Y. Les rameaux perforants des nerfs intercostaux, branches antérieures des nerfs dorsaux ;

0. Des ganglions lymphatiques nombreux, situés contre le muscle, sur le trajet de l'artère mammaire externe. Cette situation des ganglions explique pourquoi on peut extirper tous les ganglions de l'aisselle sans léserle paquet vasculo-nerveux qui traverse cette région, et pourquoi la recherche des ganglions de l'aisselle doit être faite avec la pulpe des doigts tournée vers le gril costal.

Paroi externe.

Cette paroi est la plus étroite des quatre. Elle est formée par la partie profonde de la région scapulo-humérale. En avant on trouve les muscles coraco-brachial et courte-portion du biceps qui nés du sommet de l'apophyse coracoïde descendent parallèlement à l'axe du bras pour gagner, l'un la face interne de l'humérus un peu au-dessus de sa partie moyenne, l'autre la tubérosité bicipitale du radius après s'être fusionné avec la longue portion du biceps.

On trouve plus en arrière la longue portion du biceps, qui^ partie de la portion la plus élevée de la cavité glénoïde,

glisse dans l'intérieur de l'articulation scapulo-humérale, et vient se loger dans la gouttière bicipitale située entre le trochin et le trochiter. De chaque côté de cette gouttière, ou coulisse bicipitale, on remarque encore les tendons du grand pectoral en avant^ des grand rond et grand dorsal en arrière.

Plus haut la paroi externe du creux de l'aisselle nous présente la face interne de la capsule scapulo-humérale qui, entre le bord inférieur du sous-scapulaire, la longue portion du biceps et le bord supérieur du grand rond, d'une part, et d'autre part le faisceau des muscles biceps et coraco-brachial, répond sans intermédiaire au tissu cellulaire de l'aisselle et au paquet vasculo-nerveux qui longe le bord interne et postérieur du coraco-brachial (Richet).

Au-dessus de cette portion articulaire on découvre la base de l'apophyse coracoïde qui, pour Tillaux, représente le sommet du creux axillaire.

Paroi postérieure.

La fosse sous-scapulaire, profondément excavée, avec ses deux ou trois crêtes osseuses obliquement ascendantes, et ses deux surfaces triangulaires d'insertion du grand dentelé, constitue le couvercle osseux de cette paroi. C'est dans cette fosse osseuse que vient s'insérer le muscle sous-scapulaire sur les trois crêtes osseuses signalées plus haut, et aussi sur la lèvre antérieure du bord spinal de l'omoplate, et sur la lèvre antérieure du bord axillaire. Les insertions du grand dentelé au bord spinal de l'omoplate, la présence plus bas des muscles grand dorsal et grand rond ferment complètement l'aisselle de ce côté.

Sommet.

D'après Tillaux le sommet répond à l'apophyse coracoïde, c'est-à-dire à la région du creux sus-claviculaire. Richet pense, avec plus de raison, que l'apophyse coracoïde fait partie de la paroi externe de la région, et que le sommet est représenté par la convergence des quatre parois au-dessous de l'apophyse coracoïde, en ce point par où pénètrent les vaisseaux et les nerfs qui viennent du thorax et gagnent le bras. Le sommet est un espace triangulaire circonscrit par le bord supérieur de la première côte, la face inférieure de la clavicule et la face antérieure de l'apophyse coracoïde.

CREUX DE l'aisselle 2419

C'est par ce point que le creux Je l'aisselle communique avec le creux sus-claviculaire, et c'est par là que iusent les abcès qui, développés dans l'une ou l'autre région, gagnent la région voisine. Par ce trou passent, en dehors et en arrière les nerfs, en avant les vaisseaux.

Base.

Elle revêt la forme d'un quadrilatère circonscrit par la partie inférieure des parois que nous avons décrites plus haut. Le bord antérieur est représenté par le bord inférieur du muscle grand pectoral que nous connaissons déjà. Le grand dorsal qui vient des apophyses épineuses et des ligaments inter-épineux des sept dernières vertèbres dorsales et des cinq vertèbres lombaires, de la crête sacrée, du tiers postérieur de la lèvre externe de la crête iliaque et de la face externe des trois ou quatre dernières côtes, et qui se rend sur la lèvre postérieure ou externe de la coulisse bicipitale, forme par son bord inférieur la limite postérieure de la base du creux de l'aisselle. En dedans et en dehors la limite est moins nette et la paroi se continue sans ressaut ni arrêt. L'espace limité par ces bords est tapissé par les téguments, lesquels se continuent d'un bord à l'autre et sont attirés en haut vers le centre du creux de l'aisselle par ce que Gerdy appelait le ligament suspenseur de l'aisselle.

La peau est fine et recouverte de poils chez l'adulte. Elle contient des glandes sébacées nombreuses et des glandes sudoripares qui sécrètent un liquide d'odeur spéciale qui détermine souvent chez les personnes grasses de l'intertrigo. Ces glandes sont souvent le siège de petits abcès et de collections purulentes appelées abcès tubéreux. La peau est doublée d'une lame graisseuse d'épaisseur variable et d'une aponévrose qui continue en avant celle du grand pectoral, en arrière et en dedans celles du grand dorsal, du sousscapulaire et du grand dentelé et" se fusionne en dehors avec l'aponévrose du bras.

Organes contenus clans le creux de l'aîsselle.

Ce sont les vaisseaux axillaires, les nerfs du plexus brachial, des ganglions lymphatiques, de la graisse.

Rapports.

Le paquet vasculo-nerveux qui passe par l'orifice compris entre la première côte et la clavicule, traverse en diagonale le creux axillaire et quitte la région au niveau du bord inférieur du muscle grand pectoral. Ce paquet est tout d'abord accolé à la paroi costale du creux axillaire ; puis il gagne son bord antérieur, s'accole à lui et gagne ainsi la paroi externe après avoir traversé la face postérieure du petit pectoral.

a) Au-dessus du petit pectoral^ la veine axillaire qui a reçu les veines superficielles et profondes du membre supérieur apparaît gonflée de sang, unique, volumineuse, et occupe une position antérieure par rapport à l'artère axillaire qui est située en haut et en arrière. C'est à ce niveau qu'elle reçoit la veine céphalique. Tout à fait en arrière on trouve les troncs nerveux qui, venus des branches antérieures des quatre dernières paires cervicales et de la première paire dorsale, vont former bientôt le plexus brachial. L'artère axillaire, née au niveau de la partie moyenne de la clavicule en continuant l'artère sous-clavière, est recouverte en avant par la peau, les faisceaux claviculaires du grand pectoral, l'aponévrose clavi-pectorale, la veine axillaire et le sous-clavier. Elle donne à ce niveau Varlère acromio-thoracique qui naît sur son côté antérieur, traverse d'arrière en avant l'aponévrose clavi-pectorale et se bifurque en deux branches dont l'une se distribue aux muscles grand et petit pectoral et dont l'autre se perd dans le deltoïde.

b) En arrière du petit pectoral, la veine axillaire devient interne et l'artère se rejette un peu en arrière entre les deux racines du nerf médian. Les autres cordons nerveux restentpostérieurs. Le faisceau vasculonerveux est accolé intimement à la face postérieure du petit pectoral. C'est à ce niveau que l'artère axillaire donne ses branches collatérales ; savoir :

a. \J artère thoracique inférieure ou mammaire externe dont nous connaissons les rapports avec le muscle grand dentelé ;

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p. h'artère scapulaire inférieure, qui prend naissance au niveau du bord inférieur du muscle sous-scapulaire, se porte obliquement en bas et en dehors et s'épuise par deux branches terminales dans les muscles sous-scapulaire, grand dentelé, grand dorsal, grand rond, petit rond et longue portion du triceps.

Y. Uartère circonp,exe antérieure qui gagne la partie antérieure du col chirurgical de l'humérus, sous le coraco-biceps, et qui s'épuise dans les muscles coraco-brachial, biceps, deltoïde, et dans la tète osseuse de l'humérus.

0. Enfin Varière circonflexe postérieure qui se porte en dehors et en arrière en compagnie du nerf circonflexe, passe par le quadrilatère formé par la longue portion du biceps en dedans, l'humérus en dehors, le petit rond en haut, le grand rond en bas, et arrive enfin à la face profonde du deltoïde dans lequel elle s'épuise.

Le plexus brachial est constitué dans cette région. Nous savons que le médian contient l'artère axillaire entre ses deux racines d'origine, interne et externe. En arrière on rencontre le nerf cubital, le nerf brachial cutané interne et son accessoire ; le nerf radial et le nerf circonflexe.

Dans cette région aussi partent un certain nombre de rameaux collatéraux du plexus brachial ; savoir :