IV. Luxation en haut et en avant

Très rare, cette luxation s'accompagne le plus souvent de fracture de l'apophyse coracoïde et de déchirure des muscles sous-scapulaire, sus et sous-épineux.

Description.

Les signes varient avec les variétés.

1. Variété extra-cor acoïdienne. — Hennequin a décrit le signe pathognomonique de cette variélé. On se place derrière le sujet et on compare les deux épaules en enfonçant les doigts au-dessous du bord externe de l'acromion. Il y a du côté lésé une dépressibililé anormale des tissus à ce niveau. En outre on trouve : léger écartement du coude, légère saillie du deltoïde, douleur réveillée par les mouvements passifs, mouvements actifs nuls, bras en rotation externe prononcée.

2. Variété sous-cor acoïdienne. — L'attitude du blessé est caractéristique : le coude du côté blessé est très écarté du corps et soutenu par la main du côté opposé, le tronc et le cou sont inclinés du côté malade^ l'épaule est aplatie, l'acromion fait légèrement saillie, la paroi antérieure de l'aisselle est allongée, il y a une dépression manifeste sousTacroniion, bras en rotation interne

légère. La pulpe des doigts dirigés du dehors dans l'aisselle permet de sentir une tumeur dure, arrondie, régulière qui se meut en même temps que le bras remué passivement. La tète humérale est sous le bec de la coracoïde. Le mensuration du bras, de l'acromion à l'épitrochlée, donne un allongement de 10 à 15 millimètres. Mouvements actifs nuls, mouvements passifs douloureux, adduction du bras impossible.

3. Variété intr a-cor acoïdienne. — Le Dentu nie l'existence réelle de cette variété par rapporta la précédente. Tous les symptômes de la variété sous-coracoïdienne se retrouvent ici : aplatissement de l'épaule et saillie de l'acromion plus marquée, rotation interne du bras plus prononcée, tête difficilement sentie dans l'aisselle, absence d'allongement du bras ; quelquefois crépitation provoquée par les mouvements passifs de rotation du bras, toujours très douloureux.

4. Variété sous-claviculaire. — La voûte acromiocoracoïdienne très saillante prend la forme d'un fer de talon de botte, le coude est porté en arrière, le bras est raccourci, la tête roule sous la clavicule, la dépression sous-acromiale va très loin en avant.

5. Variété sous-glénoïdienne. — Abduction du bras qui peut aller jusqu'à l'angle droit ; paroi antérieure de l'aisselle allongée ; coude porté en arrière ; bras en rotation externe, allongé de 2 à 3 centimètres ; compression nette du paquet vasculo-nerveux, stase veineuse, engourdissement,

6. Variétés en mât et sous-tricipitale. — Ce sont des raretés dont les principaux signes reposent sur la position du membre en abduction très marquée, et sur la place qu'occupe la tête humérale en bas,

7. Variété sous-acromiale. — Bras dans la rotation interne, pendant le long du corps ; creux sous-aclromial postérieur rempli par une tumeur dure, arrondie, qui roule lorsque l'on provoque des mouvements de rotation du bras ; mouvements quelquefois possibles (Hamilton).

8. Variété sous-épineuse. — Creux sous-acromial; présence de la tête sous l'épine de l'omoplate ; les autres signes sont ceux de la variété précédente.

9. Variété sus-glénoïdienne. — L'épaule levée semble remontée; le bras pend en bas et en arrière, est raccourci et situé en rotation externe ; la tête humérale au-dessus est en avant de l'acromion.

Complications.

Les complications portent sur les téguments, les os, les vaisseaux et les nerfs.

a. Les téguments, muscles et peau, peuvent être déchirés. Cet accident entraîne une exposition de la tête humérale et de l'articulation à l'air et peut amener des phénomènes d'infection secondaire.

p. Les os voisins peuvent être fracturés, les tubérosités humérales arrachées. Les fractures portent sur la tête de l'humérus, le col anatomique ou le col chirurgical, l'apophyse coracoïde, l'acromion ou quelquefois le col de l'omoplate.

Y- Les vaisseaux peuvent être rompus (huit cas de rupture de l'axillaire dans la thèse de Ribereau) ou comprimés. L'absence du pouls radial, la gangrène, les anévrysmes diffus sont les accidents auxquels cette complication expose.

S. Les nerfs si nombreux dans celte région peuvent être tiraillés, comprimés ou dilacérés. Il en résulte de l'engourdissement, des troubles de la sensibilité et des paralysies qui sont variables et répondent au territoire du nerf ou des nerfs lésés.

Diagnostic.

A. Y a-i'il luxation ? — La connaissance d'un violent traumatisme suivi d'impotence du membre ; la position du membre ; la délimitation exacte de la place de la tête humérale, avec les doigts si le sujet est maigre, avec des points de repère acromial et coracoïdien marqués à la teinture d'iode si le sujet est gras ; la direction de l'axe du bras par rapport au moignon de l'épaule ; l'inspection de l'épaule qui montre des creux et des saillies anormales (dépression sousacromiale, coup de hache) éliminent vile la pensée d'une entorse de l'épaule, de la scapulalgie, des arthrites et des différentes fractures de la région et font poser le diagnostic de luxation.

B. Quelle est la variété de la luxation ? — Il est utile, pour résoudre ce problème de se reporter à la description des variétés de luxations en ayant présent à la mémoire le fait que dans 999 cas sur 1000 la luxation est antéro-interne. C'est ici encore la position du bras, le degré et l'orientation de la rotation de l'axe, la place qu'occupe la tète, la dépression plus ou moins marquée de la région sous-acromiale, les rapports de la coracoïde avec la tumeur dure sentie derrière la paroi antérieure de Taisselle, qui aideront à se prononcer. Qu'on se rappelle seulement que beaucoup d'auteurs nient la possibilité de diagnostiquer une variété sous-coracoïdienne avec une variété intra-coracoïdienne, et la variété sous-acromiale avec la variété sous-épineuse.

La principale erreur dans laquelle on peut tomber, c'est de confondre une luxation avec une fracture du col chirurgical de rhumérus. Mais dans cette afiection on trouve : un gonflement considérable de l'épaule, ecchymoses autour du siège de la fracture, crépitation osseuse nette, douleur vive au niveau de la saillie formée par l'extrémité du fragment inlérieur porté en dedans, membre généralement raccourci, coude €71 position normale.

C. Y a-t-il des complications ? — Le diagnostic d'une luxation avec fracture du col anatomique est très souvent impossible à faire, tandis que la fracture du col chirurgical concomitante est en général facile surtout au début de Taffeclion, avant le gonflement des téguments. Les autres complications entraînent un diagnostic aisé, puisqu'il suftira d'y songer et de rechercher avec soin la mobilité de l'acromion ou de la coracoïde, l'état de la sensibilité de la peau et de la contraction des muscles, l'état delà circulation du bras.

Pronostic.

Le pronostic est peu grave en général. Cependant il est des cas où les phénomènes d'irréductibilité nécessitent l'arthrotomie. Dans les cas ordinaires le blessé reprend l'usage de son membre au bout de trois semaines de traitement.

Luxations anciennes.

Ces luxations comprennent l'étude des déplacements irréductibles qui datent de un mois pour ïillaux, de deux pour Nélaton, de plus pour certains auteurs (Lafaurie).

LUXATION DE l'ÉPAULE 2431

Anatoinie pathologique.

A. Ligaments. — Au début, rétrécissement pur et simple des lèvres de la boutonnière capsulaire. Plus tard la capsule se rétracte et se fronce. Si la grosse tubérosité de l'humérus est arrachée, elle retombe dans la cavité glénoïde et tend à l'obstruer. Si elle n'est pas arrachée, la partie postérieure de la capsule forme une bande d'arrêt (Farabeuf) plaquée sur la glène, et une couche de tissu fibreux s'y ajoute bientôt. Quelquefois des ossifications apparaissent dans les débris de la capsule, la cavité glénoïde se comble, la tête a perdu droit de domicile. D'un autre côté il se forme autour de la tète une néarthrose entourée de bandes fibreuses dont la partie postérieure est formée par l'ancienne capsule. La partie antérieure, nouvelle, fibreuse, touche au paquet vasculo-nerveux. La tête humérale est coifîée d'une gaine fibreuse résistante, à laquelle s'ajoute souvent une bande résistante descendue de l'acromion.

B. Muscles. — Les muscles luxés ou désinsérés contractent des adhérences dans leur nouvelle position et perdent leur contractilité en se sclérosant. 11 est facile de comprendre que ce nouvel état de choses ajoutera encore à la difficulté de la réduction.

C. Os. — L'omoplate se creuse d'une cavité nouvelle au niveau du point où la tête humérale presse et roule sur elle. La partie antérieure du sourcil glénoïdien, usée, disparaît; l'apophyse coracoïde s'étale. Le cartilage de l'ancienne cavité glénoïde devient fibreux et constitue à la longue une bande étroite en forme de croissant. Quelquefois la tête humérale s'aplatit postérieurement.

Ces lésions expliquent comment il est si pénible de réduire de telles luxations et surtout de maintenir en présence ce qui reste des anciennes surfaces articulaires.

Luxations récidivantes.

Elles sont surtout fréquentes lorsqu'elles reconnaissent pour cause une contraction musculaire et, dans ce cas, elles se montrent fréquemment et se répètent à des intervalles de temps très courts (six fois en dix-huit mois chez un épileptique). Roser pense que l'élargissement de la capsule est la cause de cette tendance à la récidive ; Malgaigne accuse

2432 QUESTIONS d'iNTERNAT

le défaut de cicatrisation des lèvres de la capsule ; Yœssel et Lœbker attribuent cet accident au défaut de cicatrisation des muscles qui, insérés normalement à la grosse tubérosité, ont été arrachés lors d'un premier accident. Broca et Hartmann, en adm^^ttant celte dernière opinion pensent que la principale cause réside dans Xa^. non-consolidation des fractures du rebord glénoïdien et dans le décollement capsulopériostique non réparé.

Traitemeiit.