Plan vasgulo-nerveux sous-cutané

A. Veines. — On est habitué à la description classique de l'M majuscule dont le schéma estdùàWinslow. D'après ce schéma la veine médiane de l'avant-bras se bifurquerait à la partie inférieure de la région du pli du coude en deux branches obliques, une externe, médiane céphalique, qui va s'unir à la radiale superficielle pour former la veine céphalique ; une interne, médiane basilique, qui va s'unir à la cubitale superficielle pour former la veine basilique. Le type normal le plus fréquent paraît être celui en vertu duquel c'est la i^adiale superficielle qui aboutit au milieu du pli du coude et qui se divise en deux branches obliques. Parmi ces deux branches, l'interne est la plus grosse, continue la radiale et se jette dans la basilique, après avoir pris le nom de médiane basilique ; l'externe, collatérale de la radiale, plus grêle, se jette en dehors dans le commencement de la céphalique sous le nom de médiane céphalique. Quand à la veine médiane de l'avant-bras, lorsqu'elle existe, elle se jette dans la radiale avant que celle-ci ait gagné le milieu du pli du coude.

a. Veine médiane basilique. — Quoi qu'il en soit, la médiane basilique, formée de l'une ou de l'autre de ces deux façons, suit le bord interne oblique du biceps pour aller s'unir à la cubitale au-dessous de l'épitrochlée. Contenue dans une gaine du fascia superficialis, elle paraît sous-dermique, plus apparente, plus grosse que la médiane

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céphalique. Elle est accompagnée par des filets du nerf brachial cutané interne, qui passent par moitié au-dessus et au-dessous de la veine. Celte disposition léçilime le conseil qu'on a donné de sectionner à ce niveau la médiane basilique en long pour la saignée. Autre rapport important, la médiane basilique croise à angle aigu la terminaison de l' artère humer aie, à laquelle elle est sus-jacente, et dont elle n'est séparée que par l'expansion aponévrotique du biceps. Elle est quelquefois valvulée. Les rapports de la veine médiane basilique avec l'artère humérale expliquent la fréquence si grande des anévrysmes artérioso-veineux du pli du coude à la suite de traumatismes ou d'opérations chirurgicales (saignée).

p. Veine médiane céphalique. — Cette veine suit le bord externe du biceps pour aller former la veine céphalique du bras. Dépourvue de valvules, comprise dans une gaine du fascia superQcialis, elle est moins superficielle que la précédente. Les rapports qu'elle présente avec le nerf musculo-cutané sont moins dangereux dans l'opération de la saignée, car le nerf passe en dehors d'elle. Cest la veine de choix de la saignée.

Y. Veine médiane perforante. — Cette veine, née de la pointe de l'M majuscule a une direction transverse d'avant en arrière. Elle se termine dans les veines radiales ou cubitales profondes, entre le biceps et le brachial antérieur. Elle est dépourvue de valvules comme les précédentes.

B. Nerfs. — Les nerfs sous-cutanés de la région sont représentés par le nerf musculo-cutané et par le nerf brachial cutané interne.

a. Nerf musculo-cutané. — Branche du plexus brachial, ce nerf chemine au bras entre le brachial antérieur et le biceps. Tl se dégage du bord externe de ce muscle à 5 ou 6 centimètres au-dessus du pli du coude et traverse l'aponévrose brachiale pour devenir sous-cutané. A ce niveau il se divise en plusieurs filets dont nous connaissons les rap-

ports sous-jacents à la veine médiane céphalique et qui se distribuent à la peau de l'avant-bras.

p. Nerf brachial cutané interne. — Autre branche du plexus brachial, ce nerf est devenu superficiel, beaucoup plus haut que le précédent. Dans un quart des cas seulement tous les filets qui résultent de sa division sont sus-jacents à la veine médiane basilique ; dans la majorité des cas les filets sont sus et sous-jacents par moitié. Ces rapports expliquent les névralgies traumatiques rebelles qui succèdent si souvent à la saignée pratiquée au niveau de cette veine.

G. Lîjmphatiqiies. — Très nombreux, les lymphatiques superficiels proviennent de la main et de l'avantbras, et décrivent des flexuosilés très marquées, en arrivant au pli du coude, dont ils couvrent toute la surface. Ils sont plus nombreux au niveau de l'épitrochlée et rencontrent à ce niveau deux ou trois ganglions sus-épitrochléens dans lesquels ils se jettent. Les lymphatiques externes gagnent les ganglions de l'aisselle sans être passés par ces ganglions sus-épitrochléens.

. Plan aponévrotique.

Le quatrième plan de superposition de la région est formé par l'aponévrose antibrachiale. Celte aponévrose est la continuation du manchon aponévrotique qui entoure les muscles du bras ; mais à ce niveau elle s'amincit considérablement et se trouve réduite à une simple toile celluleuse sur les saillies musculaires latérales du pli du coude.

Expansion aponévrotique du biceps. — Au niveau de sa partie moyenne l'aponévrose du pli du coude est renforcée par une expansion aponévrotique importante. Partie de la face antérieure et du bord interne du tendon principal du muscle biceps, cette expansion aponévrotique se dirige en bas et en dedans et vient se perdre dans l'aponévrose. Elle fournit à la partie antéro-interne de cette dernière la plupart de ses fibres circulaires. Ce renforcement aponévrotique est plus ou moins résistant suivant les individus. Il est des cas où elle est tellement dense et résistante que Tillaux con-

seille de la diviser sur une sonde cannelée dans la ligature de l'artère humérale au pli du coude.