C. A LA PÉRIODE de MORTIFICATION. — Les cloîsons de tissu

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conjonctif ou lamelleux qui formaient les travées signalées plus haut ont été détruites. Sous la peau on rencontre des cavités pleines d'un liquide purulent qui s'écoule plus ou moins facilement^ suivant sa consistance. Le pus est plus souvent épais, crémeux, bien lié, sans odeur prononcée, pus louable des anciens auteurs ; mais quelquefois aussi, et c'est un indice des cas graves, il est semi-liquide, mal lié, louche, séro-purulent, strié, fétide, peuplé de débris, de détritus sphacélés, semblables à des écheveaux de fil, à des paquets (ïétoiipe, suivant la comparaison de Dupuytren, à des morceaux de peau de chamois mouillée, suivajit celle de Duncan. La peau privée de circulation se gangrène ; l'aponévrose résiste plus longtemps, puis se désagrège, « s'effiloche » par endroits. Si le chirurgien n'est pas encore intervenu, la suppuration ulcère la peau par sa face profonde, forme des pertuis antractueux, profonds, abords déchiquetés. Ces pertuis, en nombre plus ou moins grand, sont réunis les uns aux autres par des ponts de tissu sain, mais qui ne tardent pas à se gangrener à leur tour et à se séparer du membre lésé.

D. NÉcROBiosE TOTALE. — Dans les cas plus graves encore, comme lorsqu'il s'agit de suppuration totale d'un membre, les lésions n'en restent pas là. Par les vastes pertes de substance dues à la chute des plaques de peau sphacélées on aperçoit les aponévroses ternes, déchiquetées ; les muscles blafards, violacés, noirâtres, verls, infiltrés de pus, désagrégés ; les os sans périoste, dénudés, nécrosés; les jointures disjointes, ouvertes, remplies de pus. D'ordinaire, les vaisseaux et les nerfs résistent plus longtemps que les autres organes, et on les rencontre au milieu .du pus formant les vastes poches sous-aponévrotiques, disséqués en quelque sorte par la nécrobiose des tissus voisins, comparables aux cordes d'un violon sur leur chevalet.

Dans quelques cas les veines sont atteintes de péri et d'endophlébile, aboutissant à l'oblitération, à la thrombose du vaisseau. L'artère atteinte également d'endo-périaitérite oblitérante ajoute son appoint à la somme des lésions qui aboutissent à la gangrène du membre. Les nerfs sont quelquefois atteints de névrite septique. Il est rare que l'artère de moyen calibre, ulcérée, donne lieu à une hémorrhagie.

Enfin, il est des cas, heureusement rares, mais particu-

lièrement graves, dans lesquels la purulence n'a pas le temps de se produire. L'organisme n'est pas assez résistant pour lutter en formant du pus; on observe alors seulement des phénomènes de mortification des tissus et des phénomènes généraux graves avec absence de pus.

jE'.Lésions secondaires. — On retrouve ici comme dans toute suppuration, mais à un degré extrêmement prononcé, des lésions à distance qui interviennent à titre de complications.

Ce sont les lymphangites superficielles et profondes, les adénites suppurées, les arthrites phlegmoneuses et tout le cortège de l'infection purulente.

Symptoniatolog'ie.

Les symptômes varient avec le siège du phlegmon diffus, avec la virulence de l'agent pathogène, avec la prédominance des signes locaux ou des signes généraux. Chassaignac s'appuyant sur le siège du phlegmon en décrit quatre variétés, savoir :

1. Le phlegmon panniculaire développé immédiatement sous la peau dans les alvéoles graisseuses circonscrites par un tissu extrêmement lâche.

2. Le phlegmon en nappe purulente^ qui s'étale, sans tendance à l'extension profonde, au-dessus de l'aponévrose musculaire dans le tissu cellulaire sus-aponévrotique.

3. Le phlegmon profond, dont le siège est sous l'aponévrose et qui fuse dans les interstices cellulo-intermusculaires.

4. Le phlegmo7î total, à point de départ sus ou sousaponévrotique, à marche très rapidement envahissante, aboutissant à la purulence de tous les organes d'un membre ou d'un segment de membre.

Cette classification de Chassaignac est aujourd'hui abandonnée. En effet, la clinique ne reconnaît plus que deux groupes de symptômes qui répondent aux deux classes suivantes de phlegmon :

a) Le phlegmon sus-aponévrotique ou superficiel;

b) Le phlegmon sous-aponévrotique ou profond. A. Phlegmon sus-aponévrotique.

Cette variété est la plus fréquente et siège le pluâ

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généralement aux membres. Nous prendrons pour type de description un phlegmon du bras à porte d'entrée digitale.

a. Période de début. — Le début peut être signalé par des symptômes généraux tout de suite très graves, ou par les symptômes qui accompagnent toujours les infections, avant que l'attention n'ait été appelée du côté de la petite plaie qui est l'origine du phlegmon diffus à son début. Dans ce cas des frissons répétés, des troubles gastro-intestinaux, de la fièvre, du délire, ou des troubles d'excitation ouvrent la scène. Mais le plus souvent ces phénomènes sont au second plan, Vhistoire du phlegmon diffus débute par la douleur. Une petite écorchure, une plaie insignifiante faite avec un instrument pointu septique, une morsure du doigt, présentent une douleur qui ne semble pas en rapport avec les lésions de la peau simplement un peu rouge autour de la porte d'entrée du streptocoque.

p. Période inflammatoire. — Mais les symptômes s'accusent. La plaie banale du doigt, rougeàtre, légèrement œdématiée, commence à prendre les caractères d'un panaris à son début. La douleur devient lancinante, pulsalile, contusive, térébrante et ne laisse aucun repos au malade. La peau tendue, hypcesthésiée, présente une zone inflammatoire qui s'étend peu à peu en remontant vers la racine du membre atteint. Le doigt tout entier gonfle, rougit, devient douloureux. Cette rougeur très prononcée gagne Pavant-bras, le bras, puis se diffuse peu à peu et s'atténue progressivement vers le haut. L'infection s'étend également en profondeur et atteint l'aponévrose sus-musculaire qui forme une barrière à sa marche envahissante. L'œdème que l'on rencontre dans cette variété de phlegmon est élastique, souple et résistant. Cette période inflammatoire correspond au moment où le pus n'est pas encore formé, où la diapédèse commence et où une sérosité opaline emplit les travées du tissu cellulaire sous-cutané. Si le clinicien vient à déprimer la peau au niveau de la zone inflammatoire il constate que la dépression qu'il a formée avec la pulpe du doigt disparait immédiatement. Ce phéno-

mène est dû au fait suivant : le tissu cellulaire infiltré à haute pression par la sérosité qui emplit ses travées ne se laisse pas comprimer.

Dans les points où l'infiltration séreuse est très épaisse et doublée d'un tissu cellulaire moins lâche, la sensation que donne la tumeur tient de la mollesse de r œdème, de la dureté du phlegmon circonscrit et de V élasticité de l'emphysème. A ces symptômes s'ajoute une chaleur très marquée dans toute la zone rouge.

y. Période de mortification. — La période précédente a duré de trois à six jours et fait bientôt suite à la période de mortification. Si l'on se rappelle que peu à peu les travées celluleuses qui englobaient la sérosité primitive se détruisent en même temps que le pus devient verdâtre, on comprendra les symptômes auxquels cette période de l'affection donne lieu. En effet, la mortification ne se fait pas d'emblée dans tous les points du membre atteint. Lapalpation est seule capable derendre compte des zones inortifiées, au niveau desquelles on sent un ramollissement plus net, une fluctuation diffuse, limitée par des tissus plus denses, non encore sphacélés. Quelquefois les zones mortifiées, remplies de pus moins dense, communiquent ensemble et la fluctuation peut s'obtenir en deux de ces zones situées assez loin l'une de l'autre ; mais le plus souvent chaque espace atteint par le sphacèle forme un puits assez nettement limité. A cette période les phénomènes douloureux sont moins violents et font parfois défaut, car les extrémités nerveuses sont détruites. La peau elle-même est moins sensible. Les phénomènes généraux, au contraire, augmentent d'intensité : ce sont les frissons, les troubles gastriques, la céphalalgie et le délire.

0. Période de suppuration. — Bientôt, en un point qui correspond à l'une des zones où précédemment la palpation attentive a pu rendre compte d'une fluctuation plus ou moins nette, apparaissent des phlyctènes quelquefois remplies de sérosité sanguinolente. En même temps la peau correspondant à ces phlyctènes devient violette, tendue, noire et gangrenée. La plaque de peau sphacélée de cette façon est séparée de la peau

saine par un bourrelet plus ou moins circulaire au niveau duquel se fait la scission entre le tissu malade et le tissu sain. La plaque eschariliée se détache bientôt, laissant à jour une cavité anfraclueuse par où s'écoule un pus épais mélangé de débris de tissu cellulaire. Le nombre des ori lices ainsi produits sur un membre peut être considérable. Peu à peu les espaces de peau saine entre deux clapiers de ce genre diminuent, puis disparaissent, et enfin le membre présente de vastes pertes de substance qui mettent à nu l'aponévrose, superficiellement altérée, dépolie, terne. D'autres fois, tout le tissu cellulaire du membre s'élimine par trois ou quatre de ces ouvertures, et la peau, ridée, flotte librement sur un membre pour lequel elle est devenue trop grande. Si la marche de l'infection s'arrête là, si l'aponévrose a formé une barrière qui a été respectée, les phénomènes généraux s'amendent, le malade peut dormir, les maux de tète disparaissent, l'appétit revient ; en même temps les foyers se détergent et la lésion évolue vers la guérison. Sinon le pus traverse l'aponévrose, le phlegmon sous-aponévrotique est constitué.

B. Phlegmon sous-aponévrotique.

Qu'il prenne naissance par propagation d'un phlegmon sus-aponévrotique, ou directement par envahissement du streptocoque dans le tissu cellulaire sous-aponévrotique, le phlegmon profond est caractérisé dès le début par des symptômes beaucoup plus violents. Prenons pour type un phlegmon profond du bras succédant à une piqûre du pouce. L'infection gagne très rapidement les gaines des tendons fléchisseurs et remonte jusqu'au poignet, puis à l'avant-bras, en envahissant le tissu cellulaire si riche à ce niveau entre les muscles nombreux de l'avant-bras, La disposition anatomique des gaines séreuses de la main, leur communication les unes avec les autres, leur étendue jusque dans l'avant-bras rendent compte de la rapidité de l'envahissement. La douleur est intolérable et revêt les caractères les plus aigus. Le mouvement actif des doigts est impossible et les mouvements provoqués arrachent des cris aux malades. Les phénomènes généraux sont aussi bien plus

accusés et peuvent prendre une importance telle qu'ils masquent les symptômes locaux. A ces phénomènes se j'oijît un aspect presque normal de la peau. Elle n'est ni rouge ni œdémaliée, à peine un peu sensible. Le pus, dans cette variété de phlegmon, est bridé par une aponévrose en général résistante, et souvent aussi par une première couche de muscle, et c'est à l'abri de ces plans iîbro-musculaires que l'infection fait de rapides progrès, fase dans tous les sens, désagrège les muscles, ouvre les articulations, mine le membre pour ainsi dire, masquée par une peau qui parait saine ou qui est seulement légèrement œdématiée. Cependant, bientôt la circulation profonde est gênée, la circulation périphérique la supplée, et la peau se marbre de taches rouges, la tumétaction, l'œdème surviennent et le membre peut doubler de volume. La collection profonde marche vers l'extérieur, détruit la barrière aponévrotique, le pus se fraye un passage au dehors, et les phénomènes qu'on observe sont semblables à ceux de la variété précédente.

Que devient le phlegmon diffus ?

Il est bien rare qu'il guérisse spontanément, excepté dans les cas de phlegmon superficiel à bacilles peu virulents, chez des sujets résistants, mais encore ici cette résolution est exceptionnelle. Le plus souvent le phlegmon s'étend de plus en plus, l'agent pathogène exalte sa virulence, gagne de proche en proche et s'engage dans toutes les voies qui lui sont ouvertes. On cite des exemples de phlegmons qui, partis de la main, ont envahi tour à tour le bras, l'aisselle, la poitrine, le flanc, la cuisse, le membre inférieur correspondants. Dans certains cas l'infection purulente emporte le malade avant que le pus ait eu le temps de se porter à l'extérieur. D'autres fois des fistules nombreuses se font à la peau et une période de suppuration interminable commence, mettant le malade à la merci des associations microbiennes, par infections secondaires, ou donnant lieu à une cachexie qui s'installe lentement et qui est due à la suppuration prolongée, sans tendance à la guérison, exposant enfin aux complications multiples qui peuvent se faire du côté des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des nerfs, des articulations et des os.

Réparation. — Le chapitre précédent a montré que la réparation ne survient le plus g-éne'ralement que si le chirurgien est intervenu. Souvent des fistules restent intarissables avec élimination de séquestres, mais assez fréquemment aussi les anciens clapiers bourgeonnent, la peau se recolle sur les plans profonds, la continuité des tissus se rétablit.

Formes du phlegmon clifTus.

On décrivait autrefois les formes suivantes :

a. Forme diffuse érysipélateuse ;

p. Forme diffuse franche ;

y. Forme adynamique, fréquente chez les vieillards ;