toute la superficie de la fossette prétrochantérienne
4. En haut suiva7it une ligne qui va du tubercule du grand trochanter à la partie moyenne de la face postérieure du col ;
6. En arrière suivant une ligne parallèle à la ligne intertrochantérienne postérieure, à 1 centimètre en dedans de celle-ci.
Sappe}^ dit qu'en arrière la capsule ne prend aucune insertion sur le col et se trouve constituée par un faisceau semi- annulaire qui n'adhère à celui-ci que par l'intermédiaire de la synoviale en rapport avec lui à sa partie moyenne. Poirier affirme que c'est une erreur, et que l'insertion postérieure est réelle et constante, mais assez faible d'ordinaire pour être détachée facilement ; quelquefois, cependant, elle est assez résistante pour déterminer une crête rugueuse sur l'os.
0. Déductions anatomiques et pathologiques. — Il résulte d'une pareille disposition :
1. Que la capsule fibreuse de la hanche s'étend sur le col du fémur beaucoup plus loin en avant qu'en arrière;
2. Qu'une portion du col, le tiers externe de sa face postérieure, est constamment placée en dehors de la capsule ;
3. Que toutes les fractures du col sont intra-capsulaires en avant;
4. Qu^elles sontintra-capsulaires en avant et en arrière lorsqu'elles intéressent la moitié interne du col;
5. Qu'une fracture intra-capsulaire en avant peut être extra-capsulaire en arrière lorsqu'elle porte sur la moitié externe du col.
£. Constitution. — La capsule articulaire est très épaisse et très résistante, même sans envisager les faisceaux de renforcement. Elle bride la tête fémorale et s'oppose à l'écartement des surfaces articulaires. L'endroit où la capsule atteint son maximum d'épaisseur siège à la partie supérieure de l'articulation. A ce niveau l'épaisseur est de 8 à 12 millimètres, tandis qu'à la partie
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inférieure l'épaisseur ne dépasse jamais 4 millimètres. A l'endroit de la capsule où passe le psoas iliaque, celle-ci s'amincit au point de présenter quelquefois une ouverture à travers laquelle la synoviale articulaire communique avec la bourse séreuse du psoas. La capsule se compose de fibres longitudinaleis et de fibres annulaires. Les premières sont les plus importantes, les plus nombreuses et les plus superficielles. Elles suivent un trajet parallèle à l'axe du col, c'est-à-dire qu'elles se dirigent en bas, en dehors et un peu en arrière. Les fibres annulaires ou très obliques occupent un plan profond et croisent les premières sous des angles divers. Elles acquièrent une certaine importance en arrière au niveau du point où Sappey nie l'adhérence de la capsule au col du fémur. A ce niveau elles forment à la limite externe du ligament un faisceau régulièrement courbe qui embrasse le col à la manière d'un demi-collier : c'est la zone orbiculaire on le ligament annulaire de Weber. b. Plica capsulge. — Poirier décrit des fibres profondes qui se réfléchissent sur le col et remontent sur lui en certains points jusqu'au pourtour de la surface articulaire. Ces fibres profondes forment des faisceaux qui soulèvent la synoviale et déterminent des replis, visibles surtout le long des bords du col. Ces replis étaient connus des anciens anatomistes sous les noms de plica, retinacula ou frenula capsulée. Ils sont plus apparents au niveau du point de la capsule qui correspond au bord inférieur du col.
IL Faisceaux de renforcement.
De même que la capsule scapulo-humérale et que toutes les capsules articulaires des grandes articulations, la capsule coxo-fémorale possède des faisceaux de renforcement produits par un épaississement des fibres longitudinales décrites plus haut et au nombre de trois. A. Ligament ilio-fémoral ou ligament de Bertin. — Il est situé en avant de la capsule et forme un faisceau fibreux obliquement étendu en manière d'écharpe, de l'épine iliaque antérieure et inférieure à la partie interne de la base du col. Il se compose de deux faisceaux : un faisceau supérieur et un faisceau inférieur.
257S QUESTIONS D IiNTERNAT
a) Faisceau supérieur. — S'étend de l'épine iliaque antéro-inl'érieure à un tubercule situé en avant du grand trochanteVy immédiatement en dedans de l'empreinte du petit fessier. C'est ce faisceau que Poirier appelle faisceau ilio-prétrochaniérien et que Sappey sépare du ligament de Bertin sous le nom de faisceau supérieur de V articulation de la hanche. Sa direction est presque horizontale, parallèle à l'axe du col du fémur. Son insertion iliaque se fait : 1" en arrière et au-dessous de l'épine iliaque antéro-inférieure, sous le tendon réfléchi du droit antérieur; 2" sur une surface osseuse de 2 ou 3 centimètres qui s'étend en arrière de l'épine iliaque antéro-inférieure, près de la partie supérieure du sourcil cotyloïdien. L'insertion fémorale se fait sur le tubercule piétrochantérien, toujours très accentué, par des fibres très résistantes. Le faisceau ilio-prétrochantérien est renforcé par des expansions tendineuses, non constantes, qui viennent du petit fessier en remontant vers l'os iliaque, ou du droit antérieur en descendant vers le fémur. Au point de vue de son rôle, le faisceau ilioprétrochantérien limite Vextension de la cuisse, l'adduction et la rotation en dehors.
b) Faisceau inférieur. — C'est ce faisceau qui, pour Sappey, constitue le vrai ligament de Bertin. 11 s'étend de l'épine iliaque antéro-inférieure à un tubercule, moins accentué que le précédent, et qui est situé en avant du petit trochanter et de la fossette prétrochantérienne, à la partie inférieure de la ligne que l'on appelle ligne intertrochantérienne, malgré qu'elle n'atteigne jamais le petit trochanter. Poirier appelle ce faisceau : faisceau ilio-prétrochanti)iien ; sa direction est presque verticale, sa forme est celle d'une bande fibreuse déterminant avec le faisceau supérieur un vaste éventail fibreux à sommet illiaque. C'est ce faisceau ilio-prétrochantinien qui soutient le poids du tronc dans l'attitude verticale, lorsque la ligne passant par le centre de gravité du corps tombe en arrière de l'axe de rotation du bassin. // limite rextension de la cuisse.
b) Partie moyenne de Véventail ligamenteux. — La partie moyenne de l'éventail ligamenteux dont les bords
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sont représentés par les deux ligaments précédents, est formée par des fibres à direction radiée, qui, parties de l'épitie iliai]uo anléro-inlerieure, s'insèrent à la ligne rugueuse étendue obliquement du tubercule antérieur du grand trochanter au tubercule prctrochantinien. Ces fibres forment un ensemble triangulaire à sommet inférieur et externe, très résistant aussi, quoique plus mince que les ligaments ilio-prétrochantérien et ilio-prétrochantinien. A travers ces fibres longitudinales on aperçoitdes fibres à direction circulaire plus profondément situées.
B. Ligament pubo-fémoral. — ^ Ce ligament pubo-fémoral, ainsi d'ailleurs que le suivant, n'est pas décrit par les anciens auteurs comme un ligament de renforcement à part, mais comme un simple épaississement de la capsule. Il a cependant son individualité.
Les insertions supérieures ou iliaques se font : 1° sur la portion pubienne antéro-inférieure du sourcil cotyloïdien et du bourrelet; 2° sur le sommet et les bords de l'éminence ilio-pectinée ; 3° sur le bord inférieur de la branche horizontale du pubis. De ces trois insertions partent des fibres qui se dirigent en bas et en dehors et un peu en arrière suivant une direction qui se rapproche de Ihorizontale et qui rejoint du côlé du fémur l'extrémité inférieure d'insertion du faisceau ilio-prélrochantinien. Ace niveau les insertions se font dans la partie antérieure de la fossette prétrochantinienne située en arrière et en bas du tubercule de même nom. Poirier l'appelle faisceau piibo-prélrochantinien, pour rappeler ses insertions. Il forme la branche inférieure d'un N couché dans le sens de l'axe du col du fémur, et dont la branche moyenne est représentée par le faisceau ilio-prétrochantinien, et la branche supérieure par le faisceau ilioprétrochantérien. Entre lui et le premier de ces deux ligaments la capsule est fortement amincie, représentée par quelques fibres longitudinales, et souvent percée d'un oritice par lequel la synoviale articulaire communique avec la lîourse séreuse située sous lepsoas-iliaque. Quelques expansions tendineuses venues de l'aponévrose du muscle pectine et de l'aponévrose du psoas le renforcent à son passage sur la capsule. Au point de vue de ses rapports, il est recouvert par les muscles pectine et psoas-iliaque, il descend par-
1580 QUESTIONS d'internat
fois jusqu'à l'épine pubienne, il donne insertion par son bord tranchant au tendon du muscle obturateur externe. Au point de vue de sa constitution, les libres qui le forment déterminent des saillies moins prononcées que les ligaments précédents sur les os qui leur donnent insertion, et représentent un faisceau plus mince et moins résistant que ces ligaments. Aupointde vuéphysiologique illimiter abduction.
C. Ligament ischio-fémoral. — Nous savons déjà que les auteurs anciens n'en font pas mention. Il s'étend du sourcil cotyloïdien à la fossette digitale du col du fémur. Les insertions supérieures se font à la partie postéro-inférieure du sourcil cotyloïdien qui répond à Tischion et à la gouttière sous-cotyloïdienne. De ces insertions partent des fibres qui se dirigent presque horizontalement en dehors, en haut et en avant, de manière à croiser en sautoir la partie inférieure et postérieure du col fe'moral. Finalement ces fibres aboutissent à la partie supérieure du col du fémur, à la surface osseuse située au-dessus et en avant de la fossette digitale, empiétant un peu sur cette fossette, au niveau de laquelle elles se mêlent avec les fibres d'insertion commune de l'obturateur interne et des jumeaux qui sont situés en arrière d'elles. Poirier l'appelle faisceau ischio-siis-cervical. Quelques-unes de ses fibres, les plus externes, n'arrivent pas à la partie supérieur du col et se terminent dans la zone orbiculaire de manière à former ce qu'on a appelé le faisceau ischioorbiculaire. Au point de vue de ses rapports, le ligament ischio-sus-cervical longe le tendon de l'obturateur interne et se trouve séparé du ligament pubo-prétrochantinien par un espace au niveau duquel la capsule est très mince malgré les renforcements qu'envoie à la capsule la membrane obturatrice. Au point de vue de son rôle, le ligament ischio-suscervical limite la rotation du fémur en dedans.
D. Ligament annulaire. — C'est un ligament qui n'a pas été compris de la même façon par tous les auteurs. Voilà la description la plus généralement admise. Le ligament annulaire, encore appelé zone orbiculaire, est situé sur le plan profond de la capsule articulaire. 11 se compose de deux ordres de fibres :
