III. Ligament intra-articulaire

C'est une bandelette fibreuse aplatie et triangulaire, nommée à tort ligament rond, et qui s'étend, dans l'inte'rieur de l'articulation, de la lète fémorale à la graisse qui remplit l'arrière-cavité cotyloïde. Il naît delà moitié supérieure de la dépression que présente la tête du fémur et de la partie correspondante du cartilage diarthrodial. De cette double origine le ligament se dirige verticalement en bas, en s'enroulant sur la tète fémorale, s'élargissant et s'arnincissant de plus en plus, et s'attache, par son extrémité opposée : 1° à la corne supérieure de l'échancrure ischio-pubienne, immédiatement en avant du cartilage ; 2° à la corne inférieure de l'échancrure et à la face externe de l'ischion; 3° sur le ligament transverse de l'acetabulum. En outre, Testut décrit une insertion au pourtour de l'arrière-fond de la cavité cotyloïde ; Poirier la nie et n'admet que quelques travées fibreuses, soulevant un repli synovial que la pince arrache facilement. Ainsi compris le ligament rond présente deux faces, dont l'une, externe, concave, embrasse la moitié inférieure de la tète fémorale ; et dont l'autre, interne, convexe, répond à l'arrière-cavité cotyloïde. Il soulève la synoviale en pénétrant dans l'articulation et détermine une sorte de tente dont la base s'attache au pourtour de l'arrière-fond de la cavité cotyloïde. Il contient dans son épaisseur un groupe d'artérioles et de veinules tributaires de la tête du fémur. Au point de vue de sa constitution il se compose de tissu fibreux extrêmement résistant et pouvant supporter des tractions de 30 à oO kilogrammes (Gilis).

Au point de vue de son rôle une foule de théories ont été émises :

Gerdy pense qu'il est destiné à limiter les mouvements d'adduction de la cuisse et à suspendre le tronc sur le fémur.

CruveiUiier et Sappey écrivent qu'il a pour principal usage de protéger les vaisseaux qui se portent à la tête du lémur ; c'est une sorte de gaine qui assurerait l'intégrité des vaisseaux en supportant seule tous les efforts de traction produits par le déplacement de la tète fémorale.

Welker lui reconnaît comme rôle d'étendre la synovie sur les surfaces articulaires (?).

Tiliaux en fait un ligament d'arrêt s'op posant à ce que la tête vienne presser et défoncer l'arrière-cavité colyloïde dans une chute sur le fémur.

U anaiomie comparée nous enseigne que c^est un reste de tendon qui s^est séparé de son muscle dans le cours du développement philogénique et qui existe encore chez r autruche, où il fait suite à un muscle qui est V analogue de notre pectine.

D'après les expériences de Morris, Gilis et Poirier, le ligament rond se tend dans la flexion de la cuisse sur le bassin et limite les mouvements d'adduction et de rotation en dehors de la cm'u^Q préalablement fléchie.

En définitive le ligament rond ri^est ni un support du tronc, ni une gaine vasculaire, ni un balai de la synovie, ni un ligament d'arrêt, ni un agent mécanique capable de limiter exclusivement certains mouvements; c'est un tendon qui s'atrophie et qui remplit accessoirement tous les rôles qu'on lui a prêtés.

Synoviale articulaire.

Partie du pourtour du bord libre du bourrelet cotyloïdien, la synoviale descend sur la face externe de ce bourrelet, se réfléchit sur la face interne de la capsule, abandonne la capsule au niveau de son insertion fémorale, s'étale sur la partie interne du col et se termine autour du cartilage d'encroùlement de la tête fémorale. Le ligament rond la soulève et forme la tente synoviale que nous avons décrite plus haut.

Au niveau des libres zonulaires, la synoviale forme un cul-de-sac qui déborde la capsule en arrière du col. Au niveau de ce que nous avons décrit sous le nom de plica capsula?, la synoviale forme des logetles dont la plus importante s'enl'once sous le re[)li pectinéu-fovéal d'Amantini. Une injection poussée avec force dans la synoviale la fait se déchirer au niveau du cul-de-sac postérieur ; et isi ce cul-de-sac résiste,

la cuisse se met en flexion sur le bassin. La sjmoviale communique souvent avec la bourse séreuse du psoas.

Rapports.

a) Face antérieure. — Psoas et sa bourse séreuse, pectine en avant du ligament pubo-prétrocliantinien, tendon direct du droit antérieur de la cuisse en avant du faisceau ilioprétrochantinien.

b) Face postérieur. — Pyramidal, obturateur externe et les deux jumeaux, en dessous le carré crural ; en arrière de ces muscles : grand et petit nerf sciatique, artère iscbiatique.

c) Face supérieure. — Petit fessier, dont le tendon envoie souvent des expansions au faisceau ilio-prétrochantérien.

d) Face inférieure. — Corps musculaire de l'obturateur externe qui passe en sautoir pour gagner le trou obturateur.

V^aisseaux et nerfs.

1. Artères. — Les artères articulaires sont fournies par une foule d'artères de la région qui viennent plus ou moins directement de la fémorale profonde et de l'iliaque interne.

a. La circonflexe antérieure^ branche de la fémorale profonde, donne une branche articulaire qui perfore le ligament de Berlin vers sa partie moyenne,

p. La circonflexe postérieure, branche de la fémorale profonde, décrit avec la précédente un cercle artériel autour de l'articulation et donne une branche qui passe par l'orifice ischio-pubien et gagne la tète fémorale par l'intermédiaire du ligament rond.

Y. \J obturatrice, branche de l'iliaque interne, donne une branche qui irrigue le tissu adipeux de l'arrièrecavité cotyloïde.

ô. Uischiatique, branche de l'iliaque interne, donne quelques artères articulaires peu importantes à la partie postérieure de Tarticulation.

s. La fessière, branche de l'iliaque interne, donne des branches à la partie supérieure et antérieure de l'articulation.

2. Veines. — Les veines répondent aux artères, suivent la même direction, sont au nombre de deux pour chaque artère, et gagnent en fin de compte la veine iliaque interne.

3. Nerfs. — Chandelux donne rinnervation suivante : la branche musciilo-interne du nerf crural innerve la partie antérieure de la capsule; le premier nerf sacré donne des filets à la partie postérieure ; quand ces filets n'existent pas, ils sont remplacés par des filets qui viennent du nerf petit sciatique. Duzea admet une innervation plus complexe : le plexus lombaire donne des filets directs à la capsule (nerfs lombaires externe et interne); le nerf obturateur et le nerf crural donnent des filets indirects.

Physiologie.

Comme toutes les énarthroses, l'articulation coxo-fémorale peut exécuter des mouvements de flexion et d'extension, d'abduction et d'adduction, de circumduction et de rotation.

A. Flexion. — La tête du fémur roule dans la cavité cotyloïde sur un axe fictif qui serait celui du col de l'os. La partie antérieure de la capsule se relâche, la partie postérieure se tend. Ce mouvement peut déterminer des luxations postérieures. En même temps il se produit un certain degré de rotation externe du fémur qui permet au sourcil de glisser sur le col fémoral.

B. Extension. — C'est le mouvement inverse. La tête proémine en avant, le faisceau vertical du ligament de Bertin, faisceau ilio-prétrochantinien, se tend et limite très vite le mouvement. Quand il y a hyperextension de la cuisse, les ligaments de l'articulation accentuent leur enroulement sur la tète du fémur et plaquent davantage celle-ci contre la cavité.

C. Abduction. — L'articulation est le centre du mouvement en arc de cercle qu'exécute le fémur. Il y a roulement transversal de la tête dans la cavité. La tête sort en bas de l'articulation et proémine contre la partie inférieure de la capsule. La rencontre du bord supérieur du fémur et du pourtour de la cavité cotyloïde limite le mouvement. Poirier nie ce contact et décrit comme limite du mouvement la tension limitée du faisceau ilio-prétrochantinien pendant l'extension et par la tension du faisceau pubo-prétrochantinien pendant la flexion.

D. Adduction. — Mouvement inverse limité par la tension du faisceau ilio-prétrochantérien dans l'extension, et du ligament rond dans la flexion. Comme on le voit, les ligaments

jouent un rôle important dans la physiologie de l'arliculation. Paul Uichet a démontré déjà que la station verticale n'était pas due au jeu des muscles fessiers, mais à lèlasiicité des ligaments, résistant à la pesanteur.

E. CiRCUMDUCTIOX OU MOUVEMENT EN FRONDE. C'eSt le

passage de l'un à l'autre des mouvements pri^cédents. Le fémur décrit un cône plus étendu en avant et en dehors qu'en dedans et en arrière. La tète du fémur décrit, elle aussi, dans la cavité cotyloïde un petit cercle dont le centre répond à peu près au centre de la cavité cotyloïde (Berlin).

F. Rotation. — La rotation en dehors est limitée par la tension du faisceau supérieur du ligament de Berlin. La rotation en dedans est limitée par le ligament ischio-suscervical pendant la flexion et par le faisceau ilio-prétrochantinien pendant l'extension.

Le bassin se meut sur les deux fémurs comme les roues d'une voiture autour de ses essieux (Berlin).

Nous connaissons la physiologie du ligament rond. Le bourrelet cotylcïdien a pour rôle d'agrandir la cavité cotyloïde et de protéger son rebord contre les pressions de la tèle fémorale. Son rôle de soupape circulaire s'opposant à rentrée de l'air dans l'articulation est tout à fait accessoire.

Oibliographie : Kirmisson in Traité de chinirqie de Diiplay, t. VIII. — DuPLAY, itoGHARD et Drmoulin. Manucl de diagnostic chirurgical, p. 677. — Gazette hebdomadaire, 189G, n° 73. — Lan.nelOiNgue. Tuberculose chirurgicale, p. 59. — Traité des quatre agrégés — Dict. Dechambre.

On entend communément aujourd'hui parle mot coxalgie la coxo-tuberculose, et non simplement une affection douloureuse de la hanche. C'est cette tuberculose coxo-fémorale que nous allons décrire.