Après avoir étudié les ligaments phériphériques, faire
sur le triceps deux incisions verticales, l'une en dedans, l'autre en dehors, et écarter les parties latérales du muscle pour observer le prolongement que la synoviale envoie audessous de son tendon.
5. En renversant en avant le tendon du triceps ainsi que la rotule et le ligament rotulien un autre prolongement de la S5'noviale, le ligament adipeux, deviendra manifeste.
6. Diviser le fémur au-dessus des condyles, et séparer ceux-ci par un trait de scie appliqué sur la partie moyenne de l'espace intercondylien. Celte section aura pour avantage de montrer les ligaments croisés et les fibro-cartilages interarticulaires (Sappey),
Siirraees arlîciilaires.
A. FÉMUR. — L'extrémité inférieure du fémur, qui concourt à former l'articulation du genou, présente à considérer deux parties distinctes : une partie antérieure en forme de gouttière à fond lisse, la trochlée, qui entre en rapport direct avec la rotule ; deux parties latérales, les condyles, et l'échancrure qui les sépare en arrière, surfaces osseuses plus directement en rapport avec le tibia.
a) Trochlée. — La trochlée est dans le prolongement de l'axe du corps du fémur. Elle est séparée des condyles par les rainures condyliennes. Elle se compose d'une gorge ou gouttière peu profonde, lisse, médiane, et de deux joues ou lèvres qui limitent la gorge sur les côtés. La joue externe est plus large, la joue interne est moins haute, toutes deux se continuent en arrière en se perdant dans l'échancrure intercondylienne.
b) Condyles. — Ils sont au nombre de deux séparés l'un de l'autre en arrière et en bas par l'échancrure intercondylienne, en avant par la trochlée.
1. Le condyle interne très déjeté en dedans, très saillant, présente : une face intercondylienne, très haute et très excavée, qui donne attache dans sa moitié supérieure au ligament croisé postérieur ; une face cutanée subdivisée en deux versants par la tubérosilé du condyle interne et dont le versant postérieur présente le tubercule du troisième adducteur ; enfm une face articulaire, qui commence au niveau de la rainure condylienne
interne, puis se prolonge en arrière et en haut en décrivant une courbe qui appartient d'abord à un cercle de grand ra3'on, puis dans sa portion terminale à un cercle de très petit rayon. C'est une courbe spirale à rayon décroissant. Le condyle interne mesure 10 centimètres d'avant en arrière, de la rainure condylienne interne au bord postérieur du cartilage.
2. Le condyle externe est moins saillant, moins déjeté, mais plus épais que l'interne. Il présente : une face intercondylienne moins excavée que la face correspondante du condyle interne et qui donne insertion dans sa moitié postérieure au ligament croisé antérieur ; une face cutanée divisée en deux versants par la tubérosité du condyle externe au-dessous de laquelle on trouve la fossette d'insertion du muscle poplité ; une face articulaire étendue de la rainure condylienne à la partie postérieure du cartilage. La rainure condylienne ou intertrochléo-condylienne externe est, comme la rainure interne, précédée d'une crête osseuse, mais elle est moins accentuée que l'interne. Elle répond à la pression du fémur sur le fibro-cartilage pendant l'extension de la jambe. La surface articulaire du condyle externe mesure 2 centimHres de moins que celle du condyle interne, c'est-à-dire qu'elle a un chemin de 2 centimètres de moins à parcourir sur le plateau tibial pendant les mouvements de l'articulation. La courbe spirale que cette surface décrit a un rayon de 53 millimètres au début et de 17 millimètres seulement à la fin de sa course. Un cartilage revêt la surface articulaire dans toute son étendue. Il acquiert une épaisseur maxima de 3 millimètres au point le plus saillant de la face articulaire.
B. Rotule. — La rotule présente sur sa face postérieure une large surface articulaire qui entre en rapport avec la première partie osseuse que nous avons décrite sur le fémur : la trochlée.
La face postérieure de la rotule est plus large dans le sens transversal. Elle est légèrement concave de haut en bas, et se trouve parcourue dans le même sens par une crête mousse médiane et verticale qui la partage en deux facettes secondaires. La facette externe est concave et répond à la joue
AUTICULATION DU GENOU 2625
externe de la trochlée, convexe ; la facette interne est plane et s'articule avec la joue interne de la trochlée. Cette dernière facette présente sur son bord interne un méplat que certains auteurs décrivent comme troisième facette. La crête mousse, verticale médiane, répond à la gorge trochléenne. Au-dessous de cette face articulaire existe la continuation de la face postérieure de la rotule qui en représente environ le cinquième et qui répond à la synoviale articulaire.
C. ïiBiA. — L'extrémité supérieure du tibia est formée par deux masses appelées condijles tibiaux, excavées supérieurement. La face supérieure de ces condyles représente le plateau iihial, ovalaire, à grand axe transversal, divisé en deux par une crête osseuse à direction anléro-postérieure. La présence de cette crête osseuse a pour effet de partager le plateau tibial en deux surfaces secondaires appelées cavités glénoides. La cavité glénoïde interne est ovalaire, plus longue et plus concave que l'externe. Vers la partie moyenne du plateau tibial existent les épines du tibia, éminences pyramidales, articulaires par une de leurs faces, et dont la saillie augmente la concavité transversale des cavités glénoïdes. Sur la face antérieure de l'extrémité supérieure du tibia, on trouve la tubérosité antérieure qui présente une ligne d'empreinte pour le tendon rotulien. Sur les faces latérales des tubérosités du tibia, qui portent le plateau tibial^ on rencontre la margo infra-glenoïdalis .
Fîbro-cartîlag-es iiiter-artîculaîres.
La disposition osseuse que nous venons de décrire à l'articulation du genou montre la nécessité d'organes surajoutés pour obtenir une concordance plus parfaite des surfaces articulaires. Les cavités glénoïdes ne sont, en effet, pas assez concaves pour les condyles fémoraux, et les cartilages semilunaires dont nous allons entreprendre maintenant l'étude ont pour raison d'être d'augmenter la profondeur des cavités tibiales. Les cartilages semi-lunaires, au nombre de deux, un interne et un externe, présentent chacun deux faces et deux circonférences. La face inférieure correspond aux bords de la cavité glénoïde, tibiale ; la face supérieure correspond aux condyles fémoraux qu'elle coiffe; la circonférence externe adhère aux ligaments latéraux ; la circonférence interne forme un cercle ayant pour centre celui de la cavité glénoïde.
2(j2o yUE^5^10^S D INTERNAT
a. Le fibro-carlilage externe s'insère par sa corne antérieure sur la surface triangulaire située en avant de l'épine du tibia, par sa corne postérieure, sur les tubercules que l'on trouve sur cette épine. La corne antérieure envoie un très important faisceau de renforcement au ligament croisé postérieur (Testut). Comme on le voit, le cercle que décrit le fibro-cartilage externe est presque complet; l'épaisseur de l'épine du tibia l'interrompt seule dans sa partie interne.
p. Le fîbro-cartilage interne s'insère par sa corne antérieure en avant du ligament croisé antérieur sur la surface prœ-spinale, par sa corne postérieure sur la surface osseuse rétro-spinale, un peu en avant du ligament croisé postérieur. Il ne décrit que les deux tiers d'un cercle, car la surface osseuse qui l'interrompt vers sa partie externe est beaucoup plus étendue que celle précédemment décrite au sujet du tîbro-cartilage externe. Poirier admet et décrit au fibro-cartilage interne des insertions un peu différentes : il sattache par le ligament de sa corne antérieure au bord antérieur du plateau tibial, vers l'angle interne de la surface triangulaire antérieure ; le ligament de sa corne postérieure va s'insérer sur la surface triangulaire postérieure, loin en arrière de l'attache postérieure du fibro-cartilage externe.
En avant des deux cartilages semi-lunaires on trouve un ligament transversal qui les réunit. Ce ligament a reçu le nom de bandelette transverse ou ligament jug al. La caractéristique des cartilages semi-lunaires est leur souplesse, leur mobilité et leur malléabilité.
Moyens cruniou.
Les moyens d'union des surfaces articulaires, rotuliennes, fémorales et tibiales sont constitués par une capsule fibreuse et par des ligaments au nombre de six qui renforcent la capsule en avant, en arrière, sur les côtés, et en dedans d'elle (ligaments croisés).
A. Capsule. — C'est un manchon fibreux incomplet, interrompu en avant par la rotule, sur les côtés par les cartilages semi-lunaires. Les différentes insertions se font :
a. Au fémur, à 1 centimètre du fond de la trochlée
ARTICULATION DU GEiNOU 2627
et sur le bord du carlilauf , au niveau des angles de la trochlée ; à 5 ou 6 uiillimètres du revêtement cartilagineux sur les côtés ; à 1 centimètre et demi du cartilage en arrière du fomur, au niveau d'un point où la capsule se confond avec l'insertion des jumeaux; enfin dans le fond de l'échancrure intercondylienne, point au niveau duquel elle se continue avec la partie externe des ligaments croisés.
p. Au tibia, à 5 millimètres du revêtement cartilagineux sur les côtés, sur la surface triangulaire antérieure du plateau tibial en avant, sur le bord du revêtement cartilagineux en arrière ; en dehors l'insertion descend jusqu'au ligament interne de l'articulation péronéotibiale supérieure ;
ï. A la rotule, sur tout le pourtour du revêtement cartilagineux.
Les libres nées de ces différentes insertions ont, pour la plupart, une direction verticale, parallèle à l'axe de la jambe. Elles forment une capsule très lâche en avant, formant un cul-de-sac très accentue', sous le tendon du muscle triceps ou quadriceps de la cuisse, très serrée sur les côtés, avec interruption de la capsule sur la face externe ou grande circonférence des cartilages semilunaires, invaginée entre les deux condyles fémoraux pour être remplacée bientôt par les ligaments croisés. Sur chaque condyle la capsule forme une coiffe qui engaîne l'os ; la coque du cond3de externe contient un os sésamoïde.
B. Ligaments. — Ils sont au nombre de six.
\. Ligament antérieur. — Encore appelé ligament rotulien, ce ligament est situé sur le prolongement du tendon du quadriceps. Il a une direction oblique de haut en bas et d'avant en arrière, une longueur de 6 centimètres, une largeur de 30 millimètres supérieurement et de 20 seulement intérieurement, une épaisseur de G millimètres. Il a la forme d'un faisceau triangulaire à sommet tronqué inférieur. Sa face antérieure est séparée de la peau par l'aponévrose fémorale ; sa face postérieure est en rapport en haut avec une masse celluloadipeuse inter-condylienne très considérable ; avec une
bourse séreuse qui lui permet de glisser sur le tibia, en bas ; ses bords sont arrondis et indépendants de l'aponévrose fémorale qui passe devant. Sa base s'insère au sommet de la rotule, mais se continue en avant d'elle avec une lame iibreuse, résistante, qui vient du tendon du quadriceps ; son sommet s'insère à la partie rugueuse de la tubérosité antérieure du tibia. Au point de vue de sa constitution il se compose de faisceaux longitudinaux unis entre eux par un tissu conjonctif serré. Sa structure nous permet de considérer avec Sappey, comme annexes du ligament rotulien, les feuillets aponévrotiques suivants :
1. Un prolongement de l aponévrose fémorale, qui descend jusqu'au tibia en passant devant le ligament rotulien, recouvre le ligament latéral interne en dedans, le ligament latéral externe en dehors et s'attache à la tubérosité externe du tibia, d'un côté, tandis que de l'autre il se continue avec l'aponévrose jambière. De la partie interne de ce prolongement on voit se détacher une lame transversale, à fibres arciformes, qui croise perpendiculairement le ligament rotulien pour se perdre sur sa face antérieure ;
2. Une lame aponévrotique émanée du vaste interne^ étendue du ligament latéral interne au ligament rotulien;
3. Une lamelle provenant du tendon du quadriceps, qui finit par se confondre avec l'aponévrose fémorale ;
4. Des lamelles qui naissent des bords latéraux de la rotule et parmi lesquelles l'externe se termine dans l'aponévrose fémorale tandis que l'interne va s'attacher à la tubérosité du condyle interne du fémur.
Poirier ne décrit pas ces lames et lamelles aponévrotiques comme des annexes du ligament rotulien. 11 rattache la lame aponévrotique émanée du vaste interne et les lamelles qui naissent des bords de la rotule à la capsule articulaire qu'elles renforcent, mais dont elles sont tout à fait distinctes.
Testut décrit ces dernières lamelles sous le nom à! ailerons de la rotule.
IL Ligament latéral interne. — C'est un ligament aplati et rubanné, d'une longueur de 8 à 12 centimètres,
