A K TI C U L A T 1 0 \ U U G E N 0 V 262'J

étendu du fémur au tibia. Soninserlioii fémorale se fait sur la face interne du condyle interne immédiatement au-dessous da tubercule du troisième adducteur et sur la tubérosité du condyle interne; son inserlion tibiale se fait sur la partie la plus élevée de la face interne de cet os, à la limite de son bord interne, en arrière de l'insertion des muscles de la patte d'oie. Il s'élargit à mesure qu'il descend et présente un bord antérieur distinct, un bord postérieur qui se continue avec la capsule. Ce ligament est recouvert par les tendons des muscles de la patte d'oie ; il recouvre le fémur et le tibia dont il est séparé par deux bourses séreuses de frottement. Sa largeur moyenne est de 3 centimètres.

UT. Ligament latéral externe. — C'est un cordon arrondi d'une longueur de 5 à 6 centimètres, d'une épaisseur de 3 à 5 millimètres : il s'insère sur la tubérosité externe du fémur, à la réunion des S/6 antérieurs avec le 1/6 postérieur, sur la ligne du péroné ; le point précis de cette insertion est une petite éminence qui surmonte une dépression destinée au tendon du poplité et qui est au-devant d'une autre dépression destinée au jumeau externe. Son insertion inférieure, enveloppée par l'insertion du tendon bicipital avec lequel on est toujours tenté de le confondre, se fait à 1 centimètre en avant de l'apopbyse styloïde du péroné sur la partie antérieure de la face externe de cet os. Sa direction est oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Ce ligament est renforcé par le tendon du biceps qui confond en quelque sorte ses insertions inférieures avt c celles du ligament latéral externe (il faut fendre le feuillet externe de ce tendon pour dégager le ligament). Il est également renforcé par la bandelette du fascia lata qui va s'insérer au tubercule antérieur du tibia et qui envoie au bord externe de la rotule une expansion confondue avec le tendon du vaste externe.

[V. Ligament postérieur. — Le ligament postérieur de l'articulation du genou a été diversement compris par les auteurs.

Cruveilhier décrit un ligament postérieur médian composé de plusieurs ordres de fibres : 1° les unes,

obliquement dirigées de bas en haut et de dedans en dehors, appartiennent à une expansion considérable du demi-membraneux; 2" d'autres proviennent des tendons du poplité et des jumeaux ; 3" quelques laisceaux fibreux propres, les uns verticaux, les autres obliques, qui prennent naissance au-dessus des condyles du fémur, se portent au tibia.

Sappeyle divise en trois parties, dont deux latérales, accessoires, en rapport avec les condyles par leur concavité et avec les jumeaux par leur convexité, et une partie moyenne ou principale conslituéepar une expansion rubannée du demi-membraneux qui se détache du tendon de ce muscle au-dessus de la partie postérieure de la tubérosilé interne du tibia et possède une largeur de 8 à 10 millimètres.

Testut adopte une description à peu près identique. Les parties latérales du ligament forment des coques très résistantes qui se moulent exactement sur l'extre'mité postérieure, arrondie, des condyles fémoraux. Parmi ces coques, l'interne présente d'ordinaire une ouverture circulaire à travers laquelle le jumeau interne repose immédiatement sur le condyle sous-jacent. La partie moyenne du ligament comprend : 1° des fibres propres qui descendent directement du fémur sur le tibia; 2° des filDres de renforcement, provenant des muscles jumeaux, du poplité et du demi-membraneux. Le faisceau de renforcement du demi-membraneux se porte en haut et en dehors vers le condyle externe, et forme ce qu'on appelle le ligamentum popliteum obliqiium.

Poirier s'élève contre cette manière de comprendre le ligament postérieur de l'arliculation du genou. Pour lui, seules les coques condyliennes représentent le ligament postérieur. Toute la partie formée par les expansions tendineuses des muscles voisins ne fait pas partie de l'articulation. Il conclut ainsi : « L'articulation du genou, unique en avant, est divisée en arrière en deux articulations condyliennes séparées par une large échancrure et chacune de ces articulations a son ligament postérieur représenté par les coques condyliennes. » Nous verrons plus loin quelle est la signilication des ligaments croisés dans cette manière de voir.

ARTICULATION DU liENOU 2631

y. Ligaments croisés. — Ils sont encore appelés ligaments intra-articulaires, mais cette dénomination est impropre. Ils sont au nombre de deux : un antérieur et un postérieur.

a) Ligament croisé antérieur ou antéro-externe A. E.

— Il s'insère en bas, en avant de l'épine interne du tibia sur la surface triangulaire prae-spinale, et se dirige obliquement en haut, en arrière tt en dehors pour se fixer par une empreinte d'insertion verticale haute de 2 centimètres sur la partie postérieure de la partie profonde du condyle externe.

b) Ligament croisé postérieur ou postéro-interne P. I.

— Il s'insère en bas dans l'échancrure interglénoïdienne du plateau tibial sur la surface rugueuse triangulaire rétro-spinale, et se dirig;e en haut^ en avant et en dedans pour se fixer par une empreinte d'insertion horizontale longue de 2 centimètres sur la partie antérieure de la face profonde du condyle interne.

Les deux ligaments précédemment décrits s'entrecroisent à la fois dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur parce qu'ils possèdent chacun une double obliquité. Ils sont constitués par des faisceaux fibreux très épais et très résistants. Ils se continuent par leurs bords avec la capsule fibreuse, et par l'une de leur extrémité avec le fibro-cartilage externe qui leur envoie à chacun un faisceau de renforcement. La corne antérieure de ce fibro-cartilage renforce le ligament croisé antérieur, la corne postérieure renforce le ligament croisé postérieur.

Continuant sa description de deux articulations postérieures distinctes, Poirier ajoute à propos des ligaments, qu'ils opèrent un commencement de séparation entre les deux articulations fémoro-tibiales et qu'ils doivent être considérés comme les ligaments latéraux profonds de ces articulations.

Synoviale.

La synoviale du genou, qui dans les cas d'hydarthrose peut contenir jusqu'à 600 grammes de liquide, présente un trajet très compliqué.

^^532 QUESTIUNS D INTERNAT

D'une façon générale elle suit le même trajet que la capsule fibreuse; cependant, tandis que la capsule s'insère au delà du revêtement cartilagineux dos surfaces articulaires, la synoviale ne dépasse jamais ce revêtement.

1. En avant. Elle s'insère au rebord supérieur de la trochlée fémorale, puis remonte le long de la face antérieure du fémur sur une distance d'environ 3 à 5 centimètres ; elle se réfléchit bientôt en avant et tapisse la face postérieure du tendon rotulien jusqu'au rebord cartilagineux de la rotule au niveau duquel elle s'insère en s'interrompant. Le diverticule qui siège sur la face antérieure du fémur est doublé d'un sac analogue qui dépend de la capsule fibreuse. Ils sont l'un et l'autre situés sous le muscle quadriceps crural, forment le culde-sac sous-quadriclpital et donnent insertions à des fibres du muscle crural qui devient par ce fait tenseur de la synoviale. Cependant ce cul-desac supérieur présente plusieurs modalités : tantôt il n'y a pas de ligne de démarcation entre la grande cavité synoviale et la sienne ; tantôt il est séparé par un diaphragme percé d'un orifice ; tantôt, enfin, il y a séparation complète. Il existe, en outre, deux culs-de-sac synoviaux supérieurs et latéraux; l'un s'étale à la face profonde du vaste externe, fautre à la face profonde du vaste interne.

A la partie inférieure de la rotule, sur le bord du revêtement cartilagineux de sa face articulaire, postérieure, la synoviale du genou reprend des insertions et se dirige en bas. Mais bientôt elle est refoulée en arrière par la masse cellulo-adipeuse antérieure du genou qui s'enfonce dans elle comme un coin. Elle tapisse la face postérieure de cette masse, forme une gaine à un prolongement filiforme de cette masse qui arrive au niveau de la partie antérieure de l'échancrure intercondylienne et qui a été décrit à tort sous le nom de liyament adipeux ; enfin elle s'insère sur le tibia en avant de l'épine. Poirier pense que le ligament adipeux est un vestige de la cloison qui séparait primitivement les deux articulations fémoro-tibiales.

2. En arrière. — La synoviale forme deux feuillets qui occupent l'un le côté interne, l'autre le côté externe

ARTICL'LATTOX DU GENOU 2633

des ligaments croisés et qui se rénéchisscnt l'un et l'autre vers l'extérieur pour tapisser les parties latérales ou condyliennes du ligament postérieur. Il n'y a pas de synoviale entre les ligaments croisés (donc les ligaments croisés sont extra-articulaires) ; il n'y a pas de synoviale au niveau de la partie moyenne du ligament postérieur (donc cette partie moyenne ne fait pas partie de l'articulation).

3. Sur les côtés. — La synoviale naît sur le rebord du revêtement cartilagineux des condyles jusqu'à l'insertion supérieure des ligaments latéraux, se réfléchit en bas, tapisse la face interne des ligaments latéraux, puis vient s'insérer en s'interrompant sur la partie supérieure de la face externe des cartilages semi-lunaires. A la partie inférieure de ces cartilages la synoviale repart, se dirige en bas, puis vient se terminer sur le rebord des cavités glénoïdes du tibia en formant autour d'elles un cul-desac circulaire de 1 centimètre et demi de hauteur.

11 existe à la partie postérieure de l'articulation deux prolongements dont l'un, constant, s'étale au-dessous du muscle poplité, tandis que l'autre que l'on rencontre dans les deux tiers des cas s'étale au-dessous du muscle jumeau interne. La synoviale du genou communique une fois sur dix avec la synoviale péronéo-tibiale supérieure.

Procès synoA'iaiix.

Ce sont des bourgeons adipo-synoviaux décrits par Poirier, et dont l'existence est presque constante en arrière de l'articulation, au-dessus des condyles. Ils sont formés par de petits prolongements synoviaux lesquels accompagnent les lobules adipeux qui passent à ce niveau par les interstices des faisceaux d'insertion des jumeaux. Sur tout le pourtour de l'interligne fémoro-tibial la synoviale est soulevée en franges graisseuses qui viennent combler l'écart entre les surfaces articulaires au niveau du cul-de-sac circulaire que nous avons signalé au-dessous des cartilages semi-lunaires. Morris a décrit, sous le nom de ligaments alaires, des franges graisseuses disposées en bandes parallèles aux côtés des rotules.

Uiippoi'ls.

On trouve en avant les plans suivants : a. La peau ;

p. Le fascia superficialis ;

7. L'aponévroso fémorale qui passe devant la rotule; 0. Les ailerons de la rotule.

La partie postérieure de l'articulation du genou sert de fond à Timportante région poplitée dont les parois sont formées : par le biceps en haut et en dehors ; par les muscles demimembraneux, demi-tendineux, droit interne et couturier, en haut et en dedans ; par le jumeau externe en bas et en dehors, par le jumeau interne en bas et en dedans.

On trouve dans le creux poplité, plus ou moins directement en rapport avec l'articulation : l'artère poplitée, la veine poplitée, les nerfs scialiques poplités interne et externe, des ganglions lymphatiques, de la graisse, des bourses séreuses dont les principales siègent sous le tendon du jumeau externe, entre le tendon du biceps et le ligament latéral externe, entre le jumeau interne et le tendon du demi-membraneux, sous le tendon direct du demi-membraneux, etc.

Vaisseaux et nerfs.

l. Artères. — Elles sont fournies par la grande anastomotique, par la récurrente tibiale antérieure et par cinq branches articulaires poplitées.

1. Grande anastomotiqiœ. — Branche de la fémorale, cette artère prend naissance dans le canal de Hunter, descend le long de la face interne de la cuisse et fournit une branche importante destinée à la partie supérieure et interne de l'articulation et anastomosée avec les artères suivantes ;

2. Récurrente tibiale antérieure. — Branche de la tibiale antérieure, cette artère traverse le muscle jambier antérieur et fournit des vaisseaux articulaires destinés à la partie antérieure et inférieure de l'articulation et anastomosés avec la précédente et avec les artères articulaires ;

3. Artères articulaires. — Elles sont au nombre de cinq : deux supérieures, interne et externe ; deux inférieures, interne et externe, et une moyenne, qui naissent

toutes de l'artère poplitée. Les supérieures contournent les cond)des et arrivent à la face antérieure du genou ; les inférieures passent sous les ligaments latéi-aux correspondants; la moyenne s'enfonce dans l'échancrure intercondylienne et s'épuise dans les ligaments croisés.

Ces cinq artères contribuent à former autour de la rotule et en avant de l'articulation un cercle artériel très richement anastomosé, communiquant en bas avec l'artère tibiale, en haut avec la fémorale et formant une voie dérivative importante de-l' artère poplitée. IT. Veiîies. — Elles correspondent aux artères, sont au nombre de deux pour chacune d'elles et se jettent dans les veines tibiales antérieures, la veine poplitée et la veine fémorale.

m. Nerfs.

a. Le nerf sciaiique poplité interne donne des lilets qui accompagnent les artères articulaires internes et exercent leur action dans le territoire articulaire correspondant.

p. YiO, nerf sciatique poplité externe donne des filets analogues pour la partie externe de l'articulation.

Y- Le nerf crural fournit un rameau qui accompagne la grande anastomotique pour la partie supérieure de l'articulation.

0. Le nerf du vaste externe envoie un filet cour la partie supéro-externe de l'articulation.

Piijsîoioaît*.

L'articulation du genou est une articulation extrêmement solide grâce à l'étendue des surfaces articulaires, grâce à la réception de l'épine du tibia dans l'échancrure intercondylienne, malgré que l'engrènement de ses surfaces ne soit qu'incomplet ; grâce entin à la multiplicité des ligaments et des tendons qui entourent l'articulation.

L'articulation du genou présente des mouvements de flexion, d'extension, de rotation et de latéralité.

A. Flexion. — La section de l'un des condyles faite suivant un plan vertical montre que la circonférence du condyle représente grossièrement deux arcs de cercle appartenant à des circontérences de rayon différent et reliés entre eux par une

portion d'ellipse très aplatie. L'insertion des ligaments latéraux se fait assez exactement sur le centre de la circonférence à petit rayon (circonférence postérieure). Au commencement de la flexion, les divers points de l'arc postérieur se déplacent sur le plateau tibial autour d'un centre qui est celui de la circonférence à laquelle l'arc en question correspond. En d'autres termes : au début de la fle.rion il y a un mouvement de roulement pur et simple de l'arc postérieur, pendant que l'arc antérieur abandonnant le tibia se porte en haut.

Lorsque ce mouvement de roulement a atteint 15 ou 20 degrés, le ligament latéral se relâche, alors V action de la pesanteur tend à pousser le condyle en avant et il se produit un 7nouvement de glissement. Mais il arrive un moment où les ligaments latéraux se tendent de nouveau par suite de l'éloignement de leurs inserlions osseuses, et, si l'on continue la flexion, un nouveau mouvement de roulement intervient, mouvement qui se fait sur un centre, différent du précédent et situé sur la même ligne, en avant de lui. Le mouvement de glissement l'emporte sur le mouvement de roulement.

La flexion est liée à un mouvement de rotation de la jambe en dedans, mouvement en rapport avec les différences de courbure et de longueur des deux condyles, et avec la nature de la surface du tibia sur laquelle ceux-ci se meuvent : chemin tournant en forme de cô)ie dont Vépine du tibia constitue le sommet.

Le mouvement de roulement du début de la flexion se passe, dans l'articulation fémoro-méniscale ; le mouvement de glissement dans l'articulation ménisco-tibiale. La première articulation est une énarthrose, la seconde une arthrodie.

Le ligament latéral externe se relâche : le ligament latéral interne comprend deux faisceaux parmi lesquels le principal se relâche et l'accessoire se tend en assurant ainsi le contact des surfaces articulaires. Dans l'extrême flexion la rotule est en rapport avec les condyles par sa partie supérieure et avec le paquet adipeux prsetibial par sa partie inférieure.

B. Extension. — Le mécanisme précédent s'exécute en sens inverse. L'extensi^on s'accompagne de rotation de la jambe en dehors. Les deux ligaments latéraux sont tendus; la rotule roule dans la trochlée fémorale, et déborde cette trochlée par sa base dans l'hyperextension. Les liga-

ments croisés limitent l'extension de même que les ligaments latéraux.

Cependant le rôle des ligaments croises est plus complexe. x\ tout moment de la flexion et de l'extension, certaines des libres de ces ligaments sont tendues et empêchent les surfaces articulaires de s'abandonner.

Le ligament croisé antérieur est relâché dans la flexion et tendu à la lin de l'extension ; le ligament croisé postérieur se tend un peu pendant la llexion et beaucoup pendant l'extension.

Les cartilages semi-lunaires jouent un grand rôle dans la flexion et Textension, Ils agrandissent la cavité de réception du condyle et se moulent sur lui pendant ses changements de position sur le plateau tibial ; enfin ils l'accompagnent lorsqu'il glisse en avant. Mais comme ils sont solidement fixés au tibia par leurs cornes, ils calent le condyle et l'empêchent de se luxer en avant dans la flexion, ou en arrière dans l'extension.

C. ftoTATioN. — Lorsque la jambe est à demi fléchie sur la cuisse, elle peut exécuter des mouvements de rotation très bornés, soit en dedans, soit en dehors. Ces mouvements s'exécutent sur le condyle interne du fémur comme sur un pivot (Cruveilhier). Les deux condyles se meuvent en sens inverse autour d'un pivot conique formé par les épines du tibia (Poirier). Dans la rotation interne les ligaments croisés se croisent davantage, dans la rotation externe ils se décroisent.

D. Latéralité. — Les mouvements de latéralité nuls dans riiyperflexion et l'hyperextension sont très peu marqués pendant la demi-flexion et sont dus au relâchement des ligaments à ce moment du mouvement.

Les muscles extenseurs de la jambe ne prennent aucune part à la station bipède. Celle-ci est due à la largeur des surfaces articulaires juxtaposées et à la tension des ligaments latéraux et croisés pour ce qui concerne le genou.

Bililiograpliio : LA^'NELO^•GU^:. La tiibevciilofic cli inirç/tcale, in collection Léauté, p. 69. — Duplay, Uochard et Demoulin. Manuel de diagnoslic chirurgical, p. 740. Diciionnaire DcGhambre. — Traite de Chirurgie. — Traité Le Dentu-Delbet. — Mauuel des quatre agrégés.