I. Symptômes

On peut de façon un peu schématique diviser le tableau . symptomatique de la tuberculose ostéo-articulaire, quel qu'en soit le siège, en trois périodes :

a. période dite de début, caractérisée surtout par l'intermittence des symptômes révélateurs et l'absence presque complète de signes articulaires ;

p. La période dite d'état, qui correspond assez souvent à l'invasion de la synoviale par des fongosités et se manifeste par la présence de douleurs permanentes, l'existence d'attitudes vicieuses, l'épaississement de la synoviale ; T. La période des abcès et des luxations., véritables complications qui assombrissent singulièrement le pronostic de l'affection.

A. DÉBUT

« Un foyer tuberculeux peut siéger dans une épiphyse pendant des mois, des années même, sans que rien trahisse sa présence : il y est à l'état latent. Dans la grande majorité des cas il donne lieu, après un ou plusieurs mois d'existence, à des symptômes intermittents, fugaces môme et si légers qu'ils fixent peu l'attention. Ils sont alors une source fréquente d'erreurs de diagnostic. C'est cependant à ce moment qu'il y a le plus grand intérêt à reconnaître l'affection au triple point de vue de la rapidité, de la sécurité et de l'intégrité de la guérison. » Lannelongue.

a) Les signes fonctionnels sont minimes, mais demandent à être recherchés avec soin :

TUMEURS BLANCHES 2(k-59

a. G(hie fonctionnelle intermittente de l'articulation, sensation de fatigue anormale, claudication intermittente ;

p. Douleurs vagues et fugaces, souvent en un point éloignéderarticulation malade. (V.^oa7«/<7ze).

Ces troubles, sous la dépendance évidente du surmenage, de la fatigue, cessent rapidement, au moins au début, sous l'influence du repos. Ils devront amener le clinicien à pratiquer l'examen méthodique et complet du sujet mis absolument nu. b) Signes physiques.

On passera en revue minutieusement toutes les articulations, tous les segments du membre suspect qu'on comparera toujours à ceux du côté sain.

On constatera :

y.. Que les mouvements articulaires sont limite's dans certains sens par suite de la contracture précoce des muscles péri- articulaires et en même temps que la main qui mobilise les segments articulaires, a cette sensation de résistance, la main libre peut pincer parfois la corde saillante et tendue des muscles contractures (adducteurs dans la coxalgie).

p. Que les muscles voisins de l'articulation suspecte sont atrophiés. Cette atrophie est parfois sensible à la vue, elle l'est souvent à la mensuration, elle l'est presque toujours à la palpation. Il faut, pour l'apprécier de façon rigoureuse, opérer de la façon conseillée par Lannelongue, c'est-à-dire « prendre les masses musculaires à pleines mains alternativement d'un coté et de l'autre en répétant vingt, trente fois l'expérience. On apprécie ainsi une diminution non seulement du volume, mais de la consistance des muscles qui sont moins fermes, se rapprochant plus ou moins de la pâte molle. »

Y. On procédera alors à l'examen direct des épiphyses, en donnant à l'articulation la position dite d'examen, toujours la même pour une articulation donnée, et qui fait le mieux saillir les extrémités articulaires. On explorera ainsi méthodiquement, par la pression et la palpation^ les extrémités

osseuses péri-articulaires et on reconnaîtra, que cette pressio7i réveille de la douleur en des points parfaitement déterminés et toujours les mêmes, quel que soit le moment de l'examen ; ces points correspondent aux foyers de la, tuberculose osseuse.

0. Enfin on palpera les ganglions de la région qu'on trouvera « plus gros, nombreux, plus durs que du côté sain. »

L'atïectionbien traitée peut guérir et guérir complètement sans laisser de troubles appréciables; négligée ou méconnue, elle s'aggrave, les troubles deviennent permanents et les lésions quasi définitives.

B. PÉRIODE d'État.

a) Les douleurs deviennent plus vives, plus continues ; elles condamnent les malades à l'immobilité. Les mouvements communiqués sont extrêmement douloureux. Le repos de quelques jours au lit n'est plus suffisant pour faire disparaître ces douleurs.

b) L'atrophie musculaire péri-articulaire s'accentue.

c) Les contractures musculaires s'exagérant créent des attitudes vicieuses permanentes, et toujours les mêmes pour une articulation donnée ; parce que ce sont toujours les mêmes muscles qui sont contractures.

a. Flexion de l'avant-bras pour le coude ;

p. Extension du pied pour l'articulation tibiotarsienne ;

Y. Flexion et rotation externe de la jambe pour le genou ;

ô. Flexion, abduction et rotation externe de la cuisse pour la hanche, etc.

A ces déformations primitives s'ajoutent des déformations secondaires compensatrices des premières :

1. Abaissement de l'épaule, incurvation de la colonne vertébrale dans les lésions du coude;

2. Inclinaison du bassin, scolioses secondaires dans le coxo-tuberculose et la gonotuberculose (V. Coxalgie.)

d) A ce moment la palpation attentive de l'articula-

tion malade fait percevoir un èpaississemetU de la synoviale, surtout appréciable au niveau des culs-de-sac sj^noviaux qui forment un bourrelet assez facilement perceptible.

c) A un degré plus avancé le gonflement évident de l'article contraste avec l'atrophie des segments voisins. Les dépressions normales sont effacées. La palpation permet de sentir des zones d'empâtement, des bosselures, parfois une h3'pertrophie osseuse manifeste. On perçoit des fongosités évidentes, surtout dans les culs-de-sac synoviaux. Il s'y joint presque toujours un certain épanchement intra-articulaire. La peau présente alors une couleur blanche, blafarde, particulière ; elle est plus chaude que celle du côté sain. On est en présence de la tumeur blanche, du fongus articulorum des anciens auteurs.

La guérison peut encore être obtenue à cette période par la transformation fibreuse et l'ankylose. Mais dans ces conditions le membre reste souvent atrophié ; il y a allongement ou raccourcissement manifestes du membre, le jeu de l'article est perdu, l'infirmité est déiinitive. Si les lésions continuent leur marche progressive, les attitudes vicieuses, s'exagérant, aboutissent aux luxations, les fongosités à la suppuration.