II. — CHEZ L'ADULTE

Cet aperçu embryologique nous permet de déduire facilement la situation de l'estomac chez l'adulte.

Situ a lion.

L'estomac est situé dans l'étage supérieur de la cavité abdominale, au-dessous du diaphragme et du foie, au-dessus du côlon transverse et de son méso, qui le séparent du paquet intestinal, en arrière des fausses côtes gauches et de la paroi abdominale antérieure, au-devant du pancréas, à gauche de la vésicule biliaire, à droite de la rate.

Mais pour pénétrer plus avant dans la connaissance des rapports de l'estomac, il nous faut ouvrir la cavité abdominale.

A. Rapports de la face antérieure.

a) Dissection de la paroi abdominale antérieure. Angle épigaslrique. — Pratiquant donc la laparotomie médiane supérieure, nous rencontrons successivement : la peau, le tissu cellulaire souscutané, la ligne blanche avec, de chaque côté, les muscles droits dans leur gaine, le fascia propria du péritoine, enfin le péritoine pariétal.

Nous pénétrons ainsi dans la cavité abdominale et, si nous donnons du jour par une incision cruciale, nous apercevons un espace angulaire formé par la réunion au sternum du rebord des fausses côtes droites et gauches.

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Du sommet de l'angle descend l'appendice xiphoïde, au-dessous duquel on aperçoit une masse brun rougeàtre, c'est le foie ; au-dessous de celuici apparaît à son tour une surface blanc rosé, qui est l'estomac. Les proportions suivant lesquelles le foie et l'estomac se montrent ainsi à découvert sont très variables. Pour le foie, on sait qu'il descend plus ou moins bas, suivant que le sujet est debout ou couché ; normalement, sur la ligne médiane, le bord antérieur du foie peut descendre à 1,2,3 travers de doigt au-dessous du sommet de l'angle épigastrique. — Quant à l'estomac, il se montre plus ou moins, suivant qu'il est dilaté ou vide, se cachant presque complètement sous le foie, dans l'état de vacuité extrême, apparaissant au contraire sur une assez grande étendue de sa face antérieure, lorsqu'il est moyennement distendu. Sédillot était donc dans l'erreur en prétendant que l'estomac n'est en rapport direct, par aucun point de sa surlace, avec la paroi abdominale antérieure.

Les limites exactes suivant lesquelles la face antérieure de l'estomac dans l'état de moyenne dilatation, répond directement à la paroi abdominale sont : en haut, une ligne horizontale passant à trois travers de doigt au-dessous de l'appendice xiphoïde ; en bas, une ligne parallèle à la précédente, passant par la dépression facilement appréciable qui sépare la 10e de la 11e côte ; à droite, la Jigne médiane ; à gauche, le rebord costal.

Enfin dans l'angle épigastrique, au-dessous de l'estomac, nous apercevons, mais recouvert par la partie la plus élevée du grand épiploon, le côlon transverse qui repose lui-même sur la masse de l'intestin grêle. Ce n'est donc qu'après avoir retroussé le tablier épiploïque, qu'on pourra aller, sous la moitié gauche du côlon transverse, chercher l'angle duodénojéjunal et l'anse jéjunale, qui lui fait immédiatement suite, pour pratiquer une gaslro-entérostomie.

b) Mise à découvert de la face antérieure tout

entière. Topographie gastrique. — Mais nos manœuvres ne nous ont permis jusqu'à présent que d'apercevoir une portion seulement de la face antérieure de l'estomac. Pour découvrir complètement cef organe, il nous faut encore rejeter le foie en haut et à droite et réséquer le 5e, 6e, 7e, 8e, 9e et 10e cartilages costaux gauches, avec l'extrémité antérieure des côtes correspondantes.

Nous voyons alors, qu'en dehors des rapports directs que la face antérieure de l'estomac affecte avec la paroi abdominale, cette face est encore en contact, dans le reste de son étendue, d'une part à droite avec la face inférieure du foie, d'autre part à gauche avec les digitations du transverse et surtout du diaphragme. Par l'intermédiaire de ce muscle, l'estomac répond au péricarde et au cœur, à la plèvre et au poumon gauche, aux 4e, 5°, 6e, 7e, 8e et 9e espaces intercostaux gauches.

Il peut être utile de préciser les rapports réciproques de la plèvre et du poumon gauches avec l'estomac. Ces rapports sont les suivants : du 4e au 6e espace, interposition de plèvre et de poumon ; du 6e espace à la 8e côte, plèvre seulement ; de la 8e à la 1 0e côte, rien que des digitations musculaires. Dans une intervention qui demandera beaucoup de jour, on pourra donc réséquer les 9e et 10e cartilages costaux gauches, sans ouvrir la cavité pleurale.

Il importe d'ailleurs, tant au point de vue médical que chirurgical, d'établir sur le plan thoracoabdominal antérieur la topographie de la région prégastrique. Les limites de cette région sont : en haut, une ligne horizontale passant par les 4es espaces intercostaux ; en bas, une ligne parallèle à la précédente et passant par le bord inférieur du cartilage des 10es côtes, à 7cm,5 au-dessus de l'ombilic (Jonnesco) ; à droite, une verticale prolongeant le bord droit du sternum ; enfin à gauche, une verticale extrêmement variable suivant l'état de vacuité ou de plénitude de l'estomac, mais qui, dans le cas de moyenne dilatation de l'organe, passe par l'extrémité libre de la 11° côte.

146 QUESTIONS D'iNTERNAT

Le plan vertical médian antéro-postérieur laisse les 8/9 de l'estomac à sa gauche (Jonnesco) ; une bien petite portion de l'estomac est donc seulement à droite de la ligne médiane.

B. Forme. Dimensions. Direction.

Puisque notre estomac est complètement à découvert, nous pouvons en étudier à loisir la forme, les dimensions et la direction.

a) Forme. — L'estomac est généralement comparé à une cornemuse. Pour Sappey, cet organe affecterait la forme d'une corne à base arrondie et dont l'axe décrirait une courbe à concavité supérieure. On peut lui distinguer : deux faces, antérosupérieure et postéro-inférieure ; deux bords, droit et gauche ; deux extrémités, supérieure et inférieure ; un corps et deux orifices, œsophagien et duodénal.

a. Faces. — Les faces de l'estomac sont plus ou moins convexes suivant l'état de plénitude ou de vacuité de l'organe. Elles sont, dans certains cas, creusées d'un sillon circulaire, plus rapproché de l'extrémité droite que de la gauche, et donnant alors à l'estomac un aspect biloculaire, qui a été comparé tour à tour à une gourde de pèlerin, à un sablier, etc.. Cette biloculation est, ou bien temporaire et due alors à la contraction énergique des fibres musculaires circulaires (Sappey), ou bien permanente, et sous la dépendance d'une anomalie congénitale, rappelant l'estomac des rongeurs (Home). Pour Trolard et Chabrié, la biloculation serait toujours due à une pression extérieure.

p. Bords. — Des deux bords de l'estomac, l'un droit, appelé petite courbure, né sans ligne de démarcation du bord droit de l'œsophage, peut être considéré comme formé de deux portions : l'une longue, verticale ; l'autre courle, horizontale ou légèrement

ascendante, portant sur son trajet, une encoche, dite sillon pylorique supérieur, et se continuant avec le duodénum par l'intermédiaire d'une autre dépression, le sillon duodéno-py torique.

Le bord gauche ou grande courbure, né du bord gauche de l'œsophage, avec lequel il forme un angle très aigu à sinus supérieur, décrit d'abord un arc à concavité inférieure, puis descend verticalement et parallèlement au bord droit ; il se recourbe finalement comme ce dernier, en présentant de même, sur la dernière portion, une encoche, te sillon pylorique inférieur, et une dépression dernière, correspondant au sillon duodéno-pylorique, qui le sépare du duodénum.

■y. Extrémités. — \À extrémité supérieure, dite encore grand cul-de-sac, grosse tubérosité, fond de l'estomac, forme un dôme qui surplombe le corps de l'organe et dont la limite inférieure est indiquée par un plan horizontal passant par le bord inférieur du cardia (Jonnesco).

h' extrémité inférieure ou canal pylorique (Jonnesco), dirigée obliquement à droite, en arrière et légèrement en haut, est limitée : du côté de l'estomac, par les deux sillons pyloriques, du côté du duodénum, par le sillon duodéno-pylorique. Une dépression longitudinale, existant sur les deux faces, antérieure et postérieure du canal, et formée par des tractus élastiques et musculaires, qui constituent les ligaments pyloriques d'Ilelvétius, donne quelquefois au canal pylorique l'aspect du gros intestin (Jonnesco).

8. Corps. — Le corps est compris entre la grosse et la petite extrémité. Plus large en haut qu'en bas, il est formé de deux portions : Tune verticale, plus longue, est le corps proprement dit ; l'autre horizontale, plus courte, est le vestibule du pyloret décrit sous

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les difïérents noms de petite tubèrositè, petit cul-de-sac, antre du pylore et que Jonnesco sépare nettement du canal pylorique. La limite entre les deux segments du corps de l'estomac, ordinairement indiquée seulement par le changement de direction des bords, l'est parfois cependant par le sillon inconstant qui donne lieu à la forme biloculaire de l'estomac.

e. Orifices. — L'orifice œsophagien ou cardia, de forme ovalaire, situé au-dessous et à droite du grand cul-de-sac, est indiqué extérieurement par l'angle que forme l'œsophage avec le bord gauche de l'estomac.

L'orifice duodènal ou pylore, circulaire, dirigé obliquement en haut, en arrière et à droite, répond au sillon duodéno-pylorique.

b) Dimensions. — Après avoir étudié la forme de l'estomac, rien ne nous empêche de mesurer le volume et les difïérents diamètres de l'organe. On comprend combien les variations doivent être nombreuses à ce sujet; néanmoins, considéré dans l'état de moyenne dilatation, l'estomac a une capacité de 1,200 ce. environ et mesure : une longueur de 24 à 26om, une largeur de 10 à 12cm et une épaisseur de 8 à 9cm.

c) Direction. — Rapports des orifices. — Nous pouvons aussi nous rendre compte de la direction de l'organe.

La direction de l'estomac fait l'objet de deux grandes théories.

1° Les classiques français, Cruveilhier, Sappey, Morel et Duval, Tillaux, donnent à l'estomac une direction presque transversale, le grand axe étant légèrement oblique de haut en bas, de gauche à droite et d'avant en arrière, et ils admettent que la dilatation de l'organe s'accompagne d'un mouvement de bascule ou de torsion en vertu duquel la grande courbure se porte en avant, la petite en arrière, la face antérieure en haut et la face postérieure en bas.

2° Les allemands, Luschka, Betz, Henle, et aussi Testut et Beaunis et Bouchard, prétendent que Taxe de l'estomac est sensiblement vertical et que le mouvement de bascule n'existe pas, l'estomac se dilatant également dans tous les sens, sans changer l'orientation de ses parois.

Pour soutenir leur opinion, ces derniers auteurs s'appuient sur les rapports réciproques des deux orifices de l'estomac.

L'orifice œsophagien caché sous le bord postérieur du foie, qui lui ménage une gouttière, et reposant sur le pilier gauche du diaphragme, répond en arrière de celui-ci au disque intervertébral qui unit la neuvième et la dixième vertèbre dorsale. Sa projection sur le plan thoraco-abdominal antérieur se fait au niveau de la septième articulation chondro-sternale gauche.

L'orifice duodénal, recouvert en avant par la face inférieure du foie, est appliqué en arrière sur le flanc droit de la première vertèbre lombaire.

Les deux orifices, éloigués verticalement l'un de l'autre par une distance de 10cm environ, ne sont donc séparés transversalement que par la largeur d'un corps vertébral.

Si l'on prend comme axe idéal de l'estomac la ligne qui unit le cardia et le pylore, on peut donc considérer cet organe comme sensiblement vertical. Mais il faut convenir que l'axe réel représente une ligne brisée, à deux branches, l'une longue, presque verticale, l'autre courte, presque horizontale (Jonnesco) et qui décrivent entre elles un angle variable, sensiblement égal cependant à un angle droit. En somme, si l'estomac n'est pas horizontal, il n'est pas non plus vertical, ou plutôt il est l'un ou l'autre, suivant la portion considérée.