AVEC LES VAISSEAUX

Mais quelle que soit la direction de l'estomac, il n'en est pas moins vrai que cet organe est maintenu

dans sa situation par différents replis péritonéaux, qu'il nous est également facile d'étudier.

Suivons successivement dans toutes les directions le feuillet séreux qui revêt la face antérieure. En haut, il va former le feuillet antérieur de Yépiploon gastro-hépatique et constituer sur le côté gauche du cardia, en se réfléchissant sur le diaphragme, le petit ligament phréno-gastrique. Enbas, il se perd sur la racine du grand épiploon. A gauche, il se prolonge sur la rate en formant le feuillet antérieur de Y épiploon gastro-splènique. A droite, il se continue sur la première portion du duodénum, et, arrivé à l'angle duodénal, se réfléchit brusquement au niveau de Y hiatus de Winslow pour pénétrer dans l'arrière-cavité des épiploons. Si nous dilatons l'hiatus et y introduisons la main, nous pouvons encore suivre facilement ce feuillet. Nous constatons ainsi qu'il tapisse la face postérieure de l'estomac, mais non pas absolument dans toute son étendue. En effet, ni le cardia, ni une grande partie du fond de l'estomac n'ont de couverture péritonéale sur leur face postérieure, qui repose directement sur la portion lombaire du diaphragme et le tissu cellulo-graisseux(Jonnesco). Quoi qu'il en soit, suivi en haut, le feuillet péritonéal est d'abord soulevé par l'artère coronaire stomachique, au niveau de la portion verticale de la petite courbure, en un repli le ligament pancréatico-gastrique, qui partage en deux étages l'arrière-cavité des épiploons ; puis il forme la lame postérieure de V épiploon g as tro -hépatique et tapisse tout à fait en haut la face inférieure du lobe de Spiegel. En bas, il se perd encore dans la racine du grand épiploon. A gauche, il se porte vers la rate en formant le feuillet postérieur de 1 épiploon gastro-splènique, puis il se réfléchit en arrière et de gauche à droite pour former le feuillet antérieur de Vépiploon pancréaticosplènique. Enfin il tapisse la face antérieure du pancréas pour ressortir à droite par l'hiatus de Winslow.

Les différents replis péritonéaux ainsi formés sont déterminés par des vaisseaux.

En effet, dans l'épiploon gastro -hépatique nous trouvons, le long de la petite courbure de l'estomac, Y artère pylorique et Y artère coronaire stomachique anastomosées à plein canal, la dernière artère déterminant de plus, comme nous l'avons dit, le repli pancréatico-gastrique. En outre, dans ce même épiploon gastro-hépatique, et montant verticalement entre ses deux feuillets, est contenue la veine porte flanquée à droite du canal cholédoque et à gauche de Y artère hépatique. Dans la racine du grand épiploon, le long de la grande courbure, nous trouvons la gastro -èpiploique droite, provenant de l'artère hépatique et passant derrière le pylore, pour aller s'anastomoser par inosculation avec la g astro-èpiploïque gauche, branche de la spiénique. Dans l'épiploon gastro-splénique enfin on rencontre la première portion de la même gastro- épiploïque gauche et les vaisseaux courts, encore originaires de la spiénique.

Tous ces vaisseaux sont plus ou moins rapprochés des parois stomacales suivant l'état de réplétion ou de vacuité de l'organe. On ne doit point, dans tous les cas, perdre de vue les rapports de l'estomac avec ces artères. La région pylorique notamment, qui est la plus riche en rapports artériels, doit être particulièrement bien connue àce sujet par le chirurgien qui pratique une pylorectomie.

Les différents replis péritonéaux, déterminés par les vaisseaux, servent de moyens de fixité à l'organe. On doit encore y ajouter le coussinet intestinal formé par le côlon transverse et la masse de l'intestin grêle.

D. Ouverture de l'arrière-cavité des épiploons. Rapports de la face postérieure.

Nous avons déduit de l'examen de la face antérieure de l'estomac tout ce qu'il nous était possible d'en tirer : rapports de cette face antérieure, forme, dimensions et direction de l'organe, moyens

de fixité, rapports des orifices et des bords. Il ne nous reste donc plus qu'à déterminer les relations qu'affecte la face postérieure avec les organes voisins.

Pour ce faire, ouvrons l'arrière-cavité des épi— ploons en séparant la grande courbure de la racine du grand épiploon, puis renversons l'estomac en haut et à droite, comme nous l'avons déjà fait pour le foie : nous avons sous les yeux, tapissés par le feuillet postérieur de l'arrière-cavité, tous les organes situés en arrière de l'estomac.

En allant de bas en haut, nous rencontrons tout d'abord la face supérieure du mèsocôlon transverse qui forme le plancher de l'arrièrecavité ; puis, au-dessus de ce méso, les deux tiers supérieurs environ du pancréas. Le mésocôlon transverse s'insère, en effet, non pas le long du bord inférieur du pancréas, comme l'écrivent la plupart des classiques, mais plus haut, sur la face antérieure de cet organe (Jonnesco). Tl résulte de cette insertion que le mésocôlon transverse sépare la face postérieure de l'estomac de la partie inférieure du pancréas, des troisième et quatrième portions du duodénum, de V angle duodèno-jéjunal, de la masse de V intestin grêle et des vaisseaux mes enter iques supérieurs qui passent, comme l'on sait, entre le bord inférieur du pancréas et le bord supérieur de la portion préaortique du duodénum.

Au-dessus du pancréas, nous tombons sur la région cœliaque de Luschka dont le fond est formé, sur la ligne médiane, par les trois dernières vertèbres dorsales et la première lombaire, et sur les parties latérales, par les portions initiales des deux dernières paires costales ; le tout étant recouvert par la portion lombaire du diaphragme. Cette région est occupée par de nombreux organes. Au-devant de la colonne vertébrale et des piliers du diaphragme, on trouve la citerne de Pecquet, origine du canal thoracique. Au-devant de la citerne de Pecquet et un peu à gauche, descend V aorte abdominale, qui abandonne les artères dia-

phragmatiques supérieures, puis le tronc cœliaque, lequel se divise en artère splénique, arlère coronaire stomachique et artère hépatique. L'artère splénique suit le bord supérieur du pancréas, se place entre les deux feuillets de l'épiploon pancréatico-splénique et gagne le hile de la rate. \Jartère coronaire stomachique, en se portant en avant et à gauche vers la petite courbure de l'estomac, détermine, comme nous l'avons vu, le repli pancréatico-gastrique. Quant à Y artère hépatique, en se dirigeant en avant et à droite, elle forme d'abord une courbe à concavité supérieure, qui limite inférieurement l'hiatus de Winslow et sur laquelle se réfléchit le péritoine pour pénétrer dans l'arrière-cavité des épiploons ; puis, joignant le flanc gauche de la veine porte, qui débouche de la face postérieure du pancréas, l'artère hépatique se place avec elle dans l'épaisseur de l'épiploon gastro-hépatique, où le canal cholédoque luimôme descend le long du flanc droit de la veine.

Autour du tronc cœliaque, s'étale le plexus

solaire, dont les ganglions semi-lunaires reçoivent

en haut, l'un et l'autre, les nerfs grand et petit

splanchnique de chaque côté, et le droit seulement,

e pneumogastrique correspondant.

A droite de la ligne médiane, monte la veine cave inférieure, adossée au pilier droit du diaphragme. -

A gauche de l'aorte, sont profondément situés la capsule surrénale gauche et le rein gauche sur lesquels la face postérieure de l'estomac laisserait son empreinte (His). Plus à gauche encore est la rate qui, cachée par l'estomac en place, n'est visible que lorsque cet organe a été refoulé en haut et à droite. Enfin, entre la capsule surrénale et le rein gauche d'une part, et la rate d'autre part, s'insinue la queue du pancréas, plus ou moins mobile suivant la liberté que lui laisse le péritoine.

Tels sont rapidement énumérés les rapports de l'estomac, dans l'ordre où ils se présentent sur la table d'autopsie.

154 QUESTIONS D'iNTERNAT