MOYENS D'EXPLORATION

De cette courte étude nous devons déduire naturellement les différents procédés que nous avons en main pour pratiquer l'exploration de l'organe. Nos moyens d'investigations sont : l'inspection, la palpation, la percussion, le cathétérisme et l'incision exploratrice.

1° Inspection. — L'inspection donne ordinairement peu de renseignements. Cependant, chez les grands buveurs, les gros mangeurs et les dilatés, on peut observer une voussure épigastrique due au développement anormal de l'estomac. Dans certains cas de grande dilatation, les contractions péristaltiques de l'organe se manifestent par des ondulations de la paroi abdominale, surtout perceptibles à jour frisant.

2° Palpalion. — La palpation est un procédé d'examen qui ne doit jamais être négligé. Elle permet, en effet, de percevoir dans certains cas soit une tumeur, soit le clapotement stomacal, grâce à l'existence desquels on pourra affirmer un diagnostic jusque-là hésitant. Dans le cas où sera sentie une tumeur de la région épigastrique, on s'assurera que son siège est au-dessous de la paroi abdominale, en faisant asseoir le sujet ; si la tumeur n'est pas développée dans l'épaisseur même de cette paroi, les muscles abdominaux, en se contractant, la feront disparaître.

3° Percussion. — La percussion est certainement le meilleur moyen d'exploration de l'estomac. Grâce à elle, en effet, on peut se rendre un compte exact du volume de l'organe, et dessiner, à l'aide d'un crayon dermographique, sa projection sur la paroi abdominale. La percussion de l'estomac donne lieu à un son tympanique qu'une oreille exercée ne peut confondre avec le son hydroaérique du côlon transverse (Cuffer). C'est encore par la percussion que, dans les épanchements de la plèvre gauche ou du péricarde, on interroge la zone de Traube, dont la sonorité normale est due au grand cul-de-sac de l'estomac.

4° Cathétérisme. — Quant au cathétérisme, il ne nous

renseigne guère sur l'état de l'orifice œsophagien de l'estomac. Cependant on pourra encore le pratiquer pour apprécier, dans les cas pathologiques, les troubles de la motricité et de la sécrétion de l'organe.

5° Incision exploratrice. — L'incision exploratrice, enfin, est un mode d'exploration qui peut, dans certains cas, devenir un moyen de diagnostic parfaitement acceptable. Où doit-on pratiquer cette incision? Le début de l'histoire chirurgicale de l'estomac a été marqué par le procédé de Labbé, qui consistait à inciser la paroi abdominale parallèlement au rebord costal gauche et au-dessus d'une ligne horizontale passant par l'extrémilé antérieure de la neuvième côte. Mais depuis la vulgarisation de la chirurgie de l'estomac, la majorité des opérateurs s'est ralliée à l'opinion du professeur Terrier qui préfère à l'incision de Labbé la laparotomie médiane.

6° Il est difficile de se prononcer encore sur les résultats fournis par les deux nouvelles méthodes d'exploration, Y endoscopie (Bouchacourt) et la phnnendoscopie (Bianchi) en ce qui concerne l'examen de l'estomac.

Traités et manuels classiques de médecins et pathologie interné

Généralités.

Tantôt mis en relief par des symptômes dont le rapprochement ne saurait laisser aucun doute sur la nature du mal, tantôt caractérisé seulement, soit par un symptôme unique ou prédominant, soit par un ensemble de phénomènes qui égarent comme à plaisir le diagnostic, le cancer de l'estomac est certainement une des affections dont la séméiologie est susceptible de revêtir les aspects cliniques les plus variés. En présence d'un vieillard, qui parait succomber naturellement à la cachexie sénile, ou d'un jeune homme, atteint d'ascite et d'anasarque, ou bien encore d'une jeune femme, notoirement enceinte et tourmentée de vomissements incoercibles, quel est celui qui, n'étant pas averti de la possibilité du fait, songerait à dépister sous ces différents complexus symptomatiques un cancer de l'estomac?

Tableau clinique.

Dans sa forme ordinaire, le cancer de l'estomac débute insidieusement, chez un sujet de quarante à soixante ans, par une période parfois assez longue, de troubles dyspeptiques vagues (perte de l'appétit, régurgitations, pesanteur, ballonnement) derrière lesquels cependant finissent par se démasquer les signes propres au cancer.

L'anorexie, la douleur après les repas, les vomissements alimentaires, muqueux et mélaniques font redouter l'existence du néoplasme.

La tumeur épisgastrique, l'adénopathie sus-claviculaire,

SIGNES ET DIAGNOSTIC DU CANCER DE i/ESTOMAC 157

l'absence d'acide chlorhydrique dans le suc gastrique augmentent singulièrement les présomptions.

L'amaigrissement rapide, l'asthénie, l'anémie, la teinte jaune paille ne laissent plus guère de doute sur la nature du mal.

Enfin, un ictère, de la dyspnée, des douleurs vertébrales intolérables, de Fascite feront songer à la généralisation du cancer, des phénomènes de péritonite suraiguë, à la perforation.

La phlegmatia alba dolens, la fièvre, la broncho-pneumonie seront imputées aux infections secondaires, le coma à l'auto-intoxication.

Symptômes*

Les symptômes de l'affection peuvent se diviser en signes fonctionnels, physiques et généraux.

A. Fonctionnels. — Les symptômes fonctionnels sont : l'anorexie, la douleur, les vomissements, rhématémèse, le melœna et les troubles intestinaux.

a) Anorexie. — L'anorexie est un des signes les premiers en date. Portant quelquefois indistinctement sur toute espèce d'aliments, elle est cependant le plus souvent élective. Le dégoût pour la viande est le plus fréquemment remarqué. (( Peut-être, dit Mathieu, ce signe est-il dans une certaine mesure en rapport avec la suppression de i'FICL dans le suc gastrique; on sait que, par contre, les hyperchlorhydriques ont assez souvent une préférence marquée pour les aliments azotés. »

L'anorexie n'est point un phénomène constant et on a pu signaler des cas dans lesquels aurait été observée, au contraire, une véritable boulimie.

b) Douleur. — La douleur, presque constante (92 p. 100), revêt des caractères variables : le plus souvent lancinante, d'après Brinton, elle peut cependant être sourde, rongeante, ou ne se manifester que par une sensation de pesanteur, d'oppression, de gonflement. Généralement plus fréquente et plus intense quand la tumeur siège au

niveau d'un des orifices, elle est en outre exagérée, lorsqu'il existe une ulcération de la muqueuse, par l'ingestion des aliments. La gastro-entérostomie, qui la fait au contraire disparaître, montre le rôle prépondérant du suc gastrique dans la pathogénie des phénomènes douloureux.

Le siège de la douleur est ordinairement l'épi— gastre ; mais il peut y avoir des irradiations, dont la direction serait en rapport avec le siège du néoplasme : la douleur interscapulaire répondrait à un cancer de la petite courbure , localisés aux régions dorsale inférieure et lombaire, les phénomènes douloureux seraient sous la dépendance d'une tumeur de la face postérieure ; enfin, suivant que le cancer est dans la région pylorique ou dans le grand cul-de-sac, la douleur siège dans l'hypocondre droit ou gauche.

c) Vomissements. — Les vomissements ont à peu près la même fréquence que la douleur, d'après la statistique de Brinton (87 p. 100). Ils se manifestent ordinairement au début de l'affection par des sortes de pituites, survenant le matin sans effort : ce sont les « eaux du cancer ». Mais bientôt les vomissements deviennent alimentaires et le moment de leur apparition, après l'ingestion des aliments, varie suivant le siège du néoplasme : précoces dans le cancer du grand cul-de-sac, ils sont au contraire tardifs lorsque le mal siège au pylore.

Dans le cas de cancer du cardia, on observe des phénomènes de dysphagie, caractérisés par la production de pseudo-vomissements, dits vomissements œsophagiens.

Les modifications subies par les matières alimentaires sont variables ; difficiles à reconnaître si la sténose est au pylore, les aliments peuvent être rendus, tels qu'ils ont été déglutis, si le cardia est en cause.

On trouve quelquefois au milieu des ingesta des parcelles de la tumeur, dont l'examen microsc o pique peut alors déceler la nature épithéliale.

SIGiNES ET DIAGNOSTIC DU CANCER DE L ESTOMAC 159

En dehors des vomissements alimentaires, on peut observer des vomissements muqueux qui doivent être mis sur le compte de l'irritation ou du catarrhe de la muqueuse gastrique.

Par ordre de fréquence croissante, on peut énumérer, avec Brinton, de la façon suivante, les localisations du cancer qui entraînent le plus souvent le vomissement : paroi postérieure, estomac tout entier, partie moyenne, partie courbure, grande courbure, cardia, pylore.

d) Hématémèse. — La gastrorrhagie est un phénomène fréquent dans le cancer de l'estomac. Elle se manifeste à l'extérieur par Fhémathémèse ou le melœna.

L'hématémèse se présente sous deux formes : parfois caractérisée par du sang rutilant, vomi alors ordinairement en grande abondance, elle se manifeste le plus souvent par des vomissements noirs, qu'il est classique de comparer à du marc de café ou de la suie délayée, et dont la production est due à des hémorragies peu abondantes et répétées, avec séjour dans la cavité stomacale du sang, qui est ainsi soumis à l'action digestive du suc gastrique.

e) Melœno. — Le melœna est beaucoup moins fréquent que l'hématémèse. « Rarement il a pénétré assez de sang en nature dans l'intestin pour qu'il y ait des selles noires, épaisses, comparables à du goudron. » (Mathieu.)

f) Troubles intestinaux. — En général, on observe dans le cancer de l'estomac des troubles intestinaux plus ou moins marqués et caractérisés soit par de la constipation, soit par de la diarrhée.

La constipation, qui se voit surtout au début, « s'explique facilement par la diminution de l'alimentation, l'abondance des vomissements, le régime lacté ». (Mathieu.)

La diarrhée, signe le plus souvent tardif, succède ordinairement à la constipation ; elle peut prendre l'aspect lienlérique et annonce alors la communication de l'estomac soit avec une anse

inférieure de l'intestin grêle, soit plus souvent avec le côlon transverse.

B. Physiques. — Les signes physiques sont fournis par l'inspection, la palpation, la percussion de l'abdomen et le cathétérisme de la cavité stomacale.

a) Inspection. — L'inspection permet de constater soit la rétraction, soit T augmentation de volume de l'abdomen et quelquefois une voussure èpigastrique qui est due au néoplasme lui-même ou plus souvent à la dilatation de l'estomac. Dans ce dernier cas, il est possible d'observer, surtout à jour frisant, des ondulations de la paroi abdominale dues aux contractions péristaltiques de la tunique musculaire de l'organe.

b) Palpation. — Par la palpation de la région épigastrique on perçoit fréquemment une tumeur de caractères extrêmement variables : inconstante dans son existence, perceptible un jour, insaisissable le lendemain, mobile ou adhérente, cette tumeur est tantôt limitée, arrondie, lobulée, tantôt au contraire diffuse, aplatie, donnant à la main la sensation d'une induration vague. Parfois on peut sentir la tumeur animée de battements, dus au voisinage de l'aorte.

Une manœuvre indispensable pour reconnaître que la tumeur siège bien au-dessous de la paroi abdominale est la suivante : pendant que la main est appliquée sur la région épigastrique, on fait alternativement asseoir et coucher le malade ; dans le cas où la tumeur est profonde, son contact est successivement perdu, puis retrouvé.

De plus la palpation, pratiquée avant, puis après l'ingestion d'une poudre effervescente, permettra également de localiser la tumeur dans la paroi antérieure ou la paroi postérieure de l'estomac.

C'est encore par la palpation que l'on obtiendra, dans le cas de dilatation, le clapotement stomacal, perceptible à la fois à la main et à l'oreille.

Enfin la palpation, pour être complète, devra rechercher l'existence de noyaux secondaires dans

le voisinage, notamment au niveau du foie, du grand épiploon, et dans l'épaisseur de la paroi abdominale ; elle devra aussi interroger l'état des ganglions lymphatiques et permettra alors quelquefois de reconnaître dans le creux sus-claviculaire gauche, plus rarement dans l'aisselle ou à l'aine, l'existence d'une adénopathie dure et indolente [qui affermira un diagnostic jusque-là hésitant.

c) Percussion. — La percussion de l'abdomen ne fera que confirmer le plus souvent l'exactitude des sensations fournies par la palpation : matité au niveau de la tumeur, tympanisme dans le reste de l'étendue de l'estomac. Elle permettra de plus de se rendre un compte exact du volume de l'organe et décèlera quelquefois l'existence d'une ascite à début insidieux. Elle sera parfois singulièrement facilitée par la distension préalable de l'estomac, soit au moyen de poudres effervescentes, soit par l'insufflation au moyen de la soufflerie du thermocauètre (procédé de Guinard).

d) Cathétérisme. — Le cathétérisme de l'estomac, pratiqué une heure environ après le repas d'épreuve d'Ewald, nous permettra d'obtenir le liquide stomacal et d'en faire l'analyse. Nous verrons ainsi que dans le plus grand nombre des cas l'HCl libre fait défaut dans le cancer de l'estomac ; cependant il peut s'y rencontrer en quantité normale ou même exagérée. Cette pauvreté du suc gastrique en HCl semble devoir être attribuée à la destruction ou à l'envahissement d'un grand nombre de glandes de la muqueuse par le processus néoplasique. La disparition de la pepsine et du ferment lab, plus tardive que celle de l'HCl, est susceptible de la même interprétation. Pratiqué à jeun, il permet de constater la présence du liquide résiduel.

e) U endodiascopie (UouchdiCouYt) peut rendre de très grands services dans les cas de tumeur de la face antérieure ou du pylore.

162 QUESTIONS D'iNTERNAT

C. Généraux. — Par suite de l'insuffisance de l'alimentation et peut-être davantage sous l'influence des infections secondaires et de l'intoxication produite par le néoplasme lui-même, l'état général du malade ne tarde pas à devenir précaire. L'amaigrissement est rapide, la peau sèche et ridée se colle aux os ; la perte des forces est le résultat d'une anémie progressive et particulière qui se traduit sur les téguments par une teinte jaune paille caractéristique. L'œdème cachectique des membres inférieurs n'est pas rare à la dernière période de la maladie ; il peut même quelquefois avoir une apparition précoce.

h'examen du sang fait reconnaître une diminution considérable des globules rouges dont le nombre peut tomber au-dessous d'un million. On observe alors, à côté des globules nains, des globules géants et même des globules rouges à noyaux. On peut également rencontrer « des altérations des globules rouges qui simulent la présence de parasites dans le sang et pourraient être désignées sous le nom de pseudoparasitaires ».

Quoi qu'il en soit, l'hématopoièse est peu atteinte, car le nombre des hématoblastes reste toujours à un taux élevé. Ce dernier caractère distingue l'anémie cancéreuse des anémies pernicieuses essentielles.

Alexamen des urines décèle l'hypophosphaturie, Thypochlorurie et surtout l'hypoazoaturie ; mais, comme l'a montré M. A. Robin, on ne peut néanmoins accepter le principe établi par Rommelaere et d'après lequel le fait de l'abaissement du chiffre de l'urée au-dessous de 12 grammes permettrait d'affirmer l'existence d'un cancer.

L'albuminurie, la réaction de l'indican, la peptonurie ont été aussi signalées. L'urobilinurie indiquerait l'envahissement du foie par le néoplasme (Lissier).

Il y a parfois de la fièvre irrégulière à grandes oscillations.

Forme» cliniques.

Tels sont rapidement énumérés les principaux signes du carcinome gastrique. Mais le cortège symptomatique ne se

présente pas toujours ainsi au grand complet. De là des formes cliniques qui seloignent parfois considérablement du type classique.

L'âge a son influence sur la séméiologie du cancer de l'estomac. Chez le vieillard, la cachexie peut être la seule manifestation du mal. Chez les jeunes gens, où l'évolution de la maladie est généralement très rapide, tous les signes extérieurs peuvent se borner à l'anémie, l'amaigrissement et l'apparition précoce d'une ascite ou d'un œdème des membres inférieurs.

Suivant le siège du mal, l'aspect clinique peut être également différent ; dans un cancer du cardia, on aura le pseudo-vomissement oesophagien et une rétraction de la région épigastrique ; dans le cancer du corps ou des faces de l'estomac, les signes fonctionnels et physiques pourront manquer presque en totalité et donner lieu à la forme latente du cancer stomacal ; dans le cas de néoplasme py torique, la dilatation de l'estomac, généralement énorme, s'accompagne de vomissements rares mais extrêmement abondants. Signalons encore sans y insister les formes septiques et pyohèmiques avec fièvre à grandes oscillations (Achard et Hérard), les formes à symptôme prédominant , les formes secondaires à un ulcère dans lesquelles on voit graduellement les symptômes du cancer se substituera ceux de l'ulcère.

Enfin, les modifications apportées au tableau clinique par les complications du cancer de l'estomac pourraient, à la rigueur, constituer un nouveau groupe de formes anormales du carcinome gastrique.

Complications.

Les complications du cancer de Festomac peuvent être distinguées en complications locales et complications générales.

A. Complications locales. — Les complications locales peuvent se subdiviser à leur tour en complications se développant surplace et complications allant se cantonner dans les organes plus ou moins éloignés.

Les premières sont le fait de la propagation par

contiguïté du processus néoplasique. Le cancer gagne de proche en proche et détermiue le plus souvent des adhérences péritonèales avec les parties voisines. La perforation, qui peut résulter à la longue de l'usure des parois stomacales, est ainsi limitée dans ses effets : 1 ouverture se fait soit à la peau, soit dans la cavité d'un organe voisin (intestin grêle, côlon transverse). Mais il peut se faire cependant que la perforation n'ait pas été précédée du développement d'une péritonite plastique et protectrice ; dans ce cas, une péritonite suraiguë et rapidement mortelle est la conséquence forcée de l'ouverture de l'estomac dans la grande cavité péritonéale.

Les complications locales et à distance sont le fait de la généralisation du cancer, soit par la voie hjmphatique, soit par la voie sanguine.

La lymphangite cancéreuse envahit le grand épiploon, les ganglions de la grande et de la petite courbure et de ceux du médias tin en donnant lieu aux phénomènes cliniques particuliers aux tumeurs de cette région. Quelquefois l'adénopathie s'étend, comme nous l'avons dit, aux ganglions visibles à l'extérieur, tels que ceux du creux sus-claviculaire gauche. Le péricarde, la plèvre, le poumon, peuvent être également atteints secondairement par la voie lymphatique.

Le cancer de l'estomac se généralise aussi par la voie sanguine. L'envahissement de la veine porte se révèle par Yascite, celui du foie (qui peut être également touché par simple contiguïté) par de Yictère et par des nodosités cancéreuses ordinairement perceptibles par la palpation.

B. Complications générales. — Dans les complications générales, nous rangeons les phénomènes dus aux infections secondaires ou à Y auto-intoxication.

Les microorganismes qui pullulent au niveau de l'ulcération cancéreuse, peuvent être résorbés et passer dans la circulation générale eu donnant lieu à des altérations multiples : fièvre à type intermittent, abcès du foie, broncho-pneumonie, gangrène pulmonaire, endocardite ulcéreuse, pleurésie et péricardite puru-

lentes, néphrites, phlcgmatia alba dolens, septicémie (Hanot), pyohémie (Achard).

Enfin, l'auto-intoxication tient surtout sous sa dépendance les progrès de la cachexie. Peut-être les cellules cancéreuses sécrètent-elles, suivant l'opinion de Bard, des produits toxiques qui, versés dans le torrent circulatoire, travaillent sans répit à la déchéance de l'organisme. Le coma, que l'on peut observer chez les cancéreux de l'estomac et qui paraît dû, comme le coma diabétique, à l'acide p-oxybutyrique, hâte souvent la terminaison fatale.

Marche, Durée, Terminaison, Pronostic.

La marche du cancer de l'estomac est essentiellement progressive, et, si sa durée peut varier suivant le siège du néoplasme, l'âge de l'individu sur lequel le mal évolue, ou les complications que nous avons signalées, la terminaison est fatalement la mort à plus ou moins brève échéance. Le pronostic est donc toujours très grave.

Diagnostic.

A. Diagnostic positif.

Lorsque les symptômes du cancer de l'estomac sont au complet, le diagnostic de cette affection est généralement facile ; mais aucun de ces signes, pris à part, n'est pathognomonique, et l'ensemble même d'un certain nombre d'entre eux est quelquefois insuffisant pour affirmer la nature du mal.

L'anorexie, la douleur, les vomissements, l'hématémèse, le melœna, peuvent se montrer seuls ou réunis dans un grand nombre de maladies ; l'existence d'une tumeur, môme localisée dans l'estomac, n'implique pas forcément l'idée d'un néoplasme ; la pauvreté du suc gastrique en IICl peut être également la manifestation d'une foule d'états pathologiques de l'estomac; enfin, l'anémie, la cachexie se rencontrent toutes les fois qu'existe un obstacle sérieux à la nutrition de l'individu.

B. Diagnostic différentiel.

a) // ny a pas de tumeur.

a. Ulcère de V estomac ou du duodénum.

Hyperchlorhydrie. Acidité totale atteint ou dépasse 2,5 à 3 p. 1000.

Peu de fermentations anormales.

Les matières vomies dans le cas d'ulcère sont toujours fortement acides, on y trouve des matières amylacées non digérées.

La diminution du taux de l'urée dans les urines est moins fréquente que dans le cancer.

La leucocytose est moins accentuée. L'état général est moins altéré.

Les hématémèses sont généralement rouges.

Les douleurs sont plus térébrantes, plus paroxystiques avec leurs deux points sternal et vertébral.

Les malades sont surtout des femmes jeunes.

Le diagnostic devient pour ainsi dire impossible quand le cancer se greffe sur un ancien ulcère.

p. Gastrite chronique.

Précède quelquefois l'apparition du cancer.

Quand la gastrite est simple, les fonctions intestinales se font régulièrement.

Dès que l'évolution cancéreuse commence, les signes d'une dyspepsie intestinale et un amaigrissement rapide apparaissent.

Y. Dilatation simple de V estomac.

Pas de tumeur.

Il Cl notablement exagéré.

Amélioration par le lavage.

S. Gastralgie.

Sujet nerveux.

Douleurs calmées par ingestion des aliments.

Irradiations douloureuses en ceinture.

£. Sténose non cancéreuse du pylore.

La maladie de Reichmann (bypersécrétion

et hyperacidité du suc gastrique) est une des causes les plus fréquentes de cette sténose dont les caractères sont très différents de ceux de la sténose cancéreuse (tableau clinique de l'hyperchlorhydrie, pas d'anorexie, douleurs plus aiguës, cachexie plus tardive).

b) Il y a tumeur :

a. Hernie de la ligne blanche sonore, réductible ; p. Tumeur du foie :

Suit les mouvements respiratoires.

Y. Tumeur kystique de la vésicule :

Siège ;

Absence des signes fonctionnels ordinaires de cancer.