C^CUM
paroi de l'organe par le péritoine (Tuffier). Les lymphatiques de l'appendice se rendent dans les ganglions plus ou moins nombreux, disséminés dans le méso-appendice.
D. Xerfs.
Les nerfs viennent du plexus solaire par l'intermédiaire du plexus mésentérique supérieur. Ils forment dans la tunique celluleuse et dans la tunique musculaire deux plexus ganglionnaires identiques au plexus de Meissner et d'Auerbach de l'intestin grêle.
PHYSIOLOGIE
Le cœcum, comme le prouve l'existence de l'appendice vermiforme, est, dans l'espèce humaine, un organe dégénéré. Tandis que chez les herbivores le cœcum très volumineux paraît être le siège de phénomènes digestifs actifs, chez l'homme son rôle physiologique semble se borner à celui d'un simple réservoir pour les matières fécales. Comme le reste du gros intestin, le cœcum cependant absorbe et sécrète. Les acides butyrique et lactique, qui donnent au mucus sécrété dans cet organe une réaction acide, paraissent être des produits de fermentation ; quoi qu'il en soit, ils permettent d'expliquer la présence du muguet, rare du reste, dans le cœcum.
La valvule iléo-cœcale a pour usage de permettre le passage des matières solides, liquides et gazeuses de l'intestin grêle dans le gros intestin, et de s'opposer à leur reflux dans l'iléon. Considérée longtemps comme un obstacle invincible à la marche rétrograde des matières intestinales, cette valvule est généralement reconnue aujourd'hui comme très souvent insuffisante pour empêcher le reflux des liquides et des gaz. « Les conditions favorables au passage du liquide du gros intestin dans l'intestin grêle sont de divers ordres et relèvent : de la grande quantité de liquide injecté, de la faible pression employée, de la position donnée au malade. » (Angerant, thèse de Paris, 1891.) De ces
conditions, la plus importante paraît être la faiblesse de la pression, car, comme le démontrent les expériences, une pression forte, loin de forcer la valvule, amène plutôt une rupture du gros intestin.
C'est sur ce caractère d'insuffisance de la valvule pour les liquides que sont aujourd'hui basés les essais, suivis souvent d'ailleurs de succès, de lavage total du tube digestif par le rectum.
Bibliographie : Traité de chirurgie. Duplay-Reclus. — Manuel de médecine. Debove-Achard.
Les perforations intestinales occupent dans la pathologie abdominale une place prépondérante. Relevant de causes multiples, elles affectent de ce fait des aspect cliniques divers, parmi lesquels prédomine cependant le tableau de la péritonite généralisée suraiguë, et sont d'un pronostic variable, mais le plus souvent mortel, si une intervention précoce et hardie ne vient immédiatement arrêter l'invasion de la cavité péritonéale par les germes pathogènes contenus dans le tube intestinal.
ETIOLOGIE
Les perforations intestinales sont divisées classiquement en deux groupes : dans le premier, le processus nécrosique marche de la muqueuse vers le péritoine de dedans en dehors; dans le second, la perforation se fait de la séreuse vers la muqueuse, de dehors en dedans.
A. Perforations de dedans en dehors.
Les perforations de cet ordre surviennent le plus souvent chez des sujets déjà atteints d'une affection aiguë ou chronique de l'intestin.
a) Maladies aiguës.
Parmi celles-ci, la fièvre typhoïde est partout citée en première ligne ; cependant la perforation intestinale
242 QUESTIONS D'iNTERNAT
n'est-elle pas plus fréquente dans Y appendicite, Y étranglement interne et la hernie étranglée? Quant à la dysenterie, elle est reléguée, avec raison, au dernier
rang.
b) Maladies chroniques.
Plus rare dans les affections chroniques de l'intestin, la perforation peut cependant se produire au cours d'une entérite tuberculeuse ou d'un cancer intestinal surtout quand ce dernier siège sur le gros intestin. Elle est en outre la terminaison habituelle de Y ulcère du duodénum. On l'aurait aussi observée à la suite de la distension de l'intestin par un corps étranger, un calcul, Y accumulation des fèces durcies. Enfin, les vers intestinaux, au dire de certains auteurs, ne seraient pas étrangers, dans certains cas, à la production de la perforation.
B. Perforations de dehors en dedans.
Les perforations du deuxième groupe relèvent soit de la rupture, dans la cavité intestinale, d'une collection liquide du voisinage, soit d'un traumatisme.
a) Collections liquides du voisinage.
Sauf quelques faits rares de poche anèvrysmale ouverte dans l'intestin, il s'agit presque toujours de collections purulentes qui viennent déverser leur contenu dans le tube intestinal. Tels sont : le phlegmon périnéphrétique, le kyste hydatique suppuré et les abcès du /oie, la cholécystite suppurée, les abcès de la raie, toutes les péritonites enkystées, les salpingo-ovaritt le phlegmon du ligament large, Yhèmatocèle rétrOm utérine suppurée, etc..
b) Tl< \r\i \ i IBM ES.
Le traumatisme esl assurément la cause la plus fréquente des perforations intestinales. Il s'agit alors, soit d'une contusion violente de l'abdomen par percussio ou par pression, soil d'une pluie succédant à l'action d'une arme à feu <>u d'une arme blanche.
A ce dernier groupe des perforations traumatiques nous devons enfin rattacher les perforations intestinales relevant d'une intervention chirurgicale, pratiquée sur la cavité abdominale.
ANATOMÏE PATHOLOGIQUE
A. Perforations de dedans en dehors.
Les perforations intestinales de dedans en dehors ont des caractères microscopiques trop différents, suivant la cause dont elles relèvent, pour que nous puissions les décrire ici ; d'ailleurs ces lésions histologiques appartiennent à l'affection qui détermine la perforation et non à la perforation elle-même.
Mais les caractères macroscopiques méritent qu'on s'y arrête un instant, car leur connaissance peut nous fournir des renseignements fort utiles sur le siège, le nombre, les dimensions des perforations et sur l'état du péritoine.
a) Siège. Nombre. Dimensions.
Dans la fièvre typhoïde, la perforation a pour siège habituel la portion terminale de l'iléon ; elle peut cependant se produire exceptionnellement au niveau du caecum ou de l'appendice.
Ordinairement unique, elle est cependant quelquefois multiple. — De dimensions généralement très minimes, la perforation admet à peine une tète d'épingle ou un grain de chènevis ; elle peut cependant atteindre quelquefois le diamètre d'une pièce de cinquante centimes.
Dans Y appendicite, les perforations intestinales sont généralement multiples. — Elles ont pour siège de prédilection le voisinage de l'extrémité libre de l'organe; rarement elles occupent l'insertion de l'appendice sur le caecum. — Leurs dimensions sont variables : souvent punctiforme, la perforation peut être annulaire et -•parer l'appendice en deux segments.
Dans X étranglement interne et la hernie étranglée, le siège de la perforation varie, suivant l'anse intestinale étranglée et la nature de l'agent de l'étranglement. Le nombre et les dimensions de la perforation sont également très variables.
La perforation d'origine dysentérique siège habituellement dans la dernière portion des côlons, de préférence sur l'S iliaque.
La perforation intestinale de nature tuberculeuse, généralement unique, siège ordinairement, comme dans la fièvre typhoïde, sur la dernière portion de l'intestin grêle.
Dans le cancer, la perforation est habituellement localisée, comme le néoplasme, sur le gros intestin.
b) Etat du péritoine.
De l'état du péritoine, au moment où se complète la perforation, dépend la vie du malade. Que la perforation s'effectue rapidement, avant la production d'adhérences péritonéales protectrices, on constate à l'autopsie les lésions de la péritonite généralisée putride, c'està-dire : pas de phénomènes franchement inflammatoires, pas d'exsudation iibrineuse, pas de fausses membranes, pas de pus, mais un liquide sanieux et fétide, souvent mélangé de gaz. Que les adhérences aient au contraire le temps de s'établir, il se produit une péritonite circonscrite, « un véritable abcès enkysté du péritoine », qui peut s'ouvrir secondairement soit dans la grande cavité péritonéale, soit à la peau, soit dans l'intestin, soit enlin dans un autre viscère voisin. Or, les diverses affections, capables de produire une perforation intestinale de dedans en dehors, se comporl'iit différemment vis-à-vis du péritoine. A ce point de vue, on peut dire, d'une façon générale, que la perforation : dans la fièvre typhoïde, donne presque toujours lieu à une péritonite généralisée ; dans Y appendicite et Vétranglement interne ou citerne, s'accompagne très souvent du même redoutable accident; dans le cancer et la tuberculose intestinale, est presque toujours précéder d'adhérences el aboutit à une péritonite circonscrite.
B. Perforations de dehors en detlans.
Quant aux lésions anatomiques observées dans les perforations de dehors en dedans, elles sont également variables suivant que la perforation est due à l'ouverture d'une collection liquide dans l'intestin, ou à un traumatisme.
a) Collections liquides.
Dans les premiers cas, que la collection se soit développée aux dépens d'un organe voisin, du tissu cellulaire sous-péritonéal ou du péritoine lui-même, il y a toujours production de péritonite plastique avant la perforation, et la grande cavité péritonéale est dès lors à l'abri. — Pour ce qui est du siège, du nombre et des dimensions de la perforation, il est impossible de rien préciser à ce sujet, vu la variabilité des causes de la perforation.
b) Traumatismes.
Il en est de même dans le cas de perforation intestinale par traumatisme ; mais lorsque les perforations, car elles sont presque toujours multiples, sont de dimensions suffisantes pour laisser écouler dans la cavité péritonéale le contenu de l'intestin, les lésions de la péritonite généralisée font d'emblée leur apparition.
