PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE
La production d'une perforation intestinale au cours d'une affection aiguë ou chronique de l'intestin, telle que la fièvre typhoïde ou l'entérite tuberculeuse, n'a rien qui doive nous étonner : avec ou sans le concours d'une des causes occasionnelles suivantes, mouvement brusque, vomissement, écart de régime, administration intempestive d'un purgatif, palpation abdominale violente, la perforation se produit sous l'influence du processus ulcéreux ou nécrosique qui caractérise la maladie causale.
Dans l'étranglement interne ou l'étranglement herniaire, plusieurs facteurs prennent part à la production de la per-
foration. Ce sont : l'arrêt plus ou moins complet de la circulation sanguine, la distension des parois de l'anse étranglée par le liquide contenu dans sa cavité : enfin les microbes de la flore intestinale qui, antithèse remarquable, trouvent dans ces conditions défavorables à la nutrition de l'intestin, un élément d'exaltation de leur virulence (Expériences de Klecki).
La pathogénie de la perforation intestinale dans l'appendicite est d'une explication moins facile. La perforation d'un appendice calculeux, quelle que soit d'ailleurs l'origine du calcul (qu'il vienne du caecum, comme le soutient Talamon, ou qu'il prenne naissance dans l'appendice même, comme l'affirme Dieulafoy) est susceptible, il est vrai, de la même interprétation que la perforation produite dans l'étranglement de l'intestin ; mais pour expliquer une perforation consécutive à une simple appendicite catarrhale, on ne saurait admettre qu'avec réserve la théorie, due à Dieulafoy, de la « transformation de l'appendice en cavité close ».
Les perforations intestinales d'origine traumatique portent également à quelques considérations intéressantes au point de vue de la physiologie pathologique.
Le mécanisme suivant lequel se produisent les ruptures de l'intestin dans la contusion abdominale, fait l'objet de deux théories principales : pour les uns (Jobert, Baudens, Legonest, Longuet, Chavasse), la perforation serait due au pincement de l'intestin entre le corps contondant et les plans résistants de la paroi abdominale postérieure ; pour les autres (Chauveau, Haraduc), le contenu de l'intestin, brusquement refoulé par le traumatisme, produirait un éclatement de la paroi intestinale.
Dans les plaies <!<' l'intestin, produites par arme blanche, les phénomènes physiologiques observés varient suivant la nature de l'instrument. Un instrument simplement piquant produit mie perforation dont les bords se rapprochent facilement sous l'action (1rs fibres musculaires. La solution de continuité disparaît, la cicatrisation se lait rapidement. — Un instrument piquant et tranchant, ou simplement tranchant, donne lieu à une plaie plus large dont les bords peuvenl rester entre baillés; et, d'après Travers et Jobert, les divisions longitudinales de l'intestin, où les fibres circulaires sont sectionnées, permettent plus facilement l'écar-
tement des lèvres de l'orifice que les divisions transversales. Mais, ordinairement, la tunique muqueuse, lâchement unie à la musculeuse, ne suit pas le mouvement d'écartement ; elle fait hernie dans rentre-bâillement et bouche la plaie. Le phénomène se produirait même dans les sections complètes de l'intestin et ne permettrait aucun épanchement pendant la première demi-heure qui suit l'accident.
Dans les plaies par arme à feu, à dimensions égales, les perforations s'oblitéreraient d'elles-mêmes plus difficilement par suite de l'empêchement apporté à la production du bouchon muqueux par l'irrégularité de la plaie.
Mais que la plaie intestinale soit due à l'action d'une arme blanche ou qu'elle soit le résultat de la pénétration d'un projectile, nous verrons à propos du traitement combien peu doit peser sur les indications de la laparotomie la possibilité de la production du bouchon muqueux.
Quelle que soit, enfin, l'origine de la perforation intestinale, que cet accident relève d'une affection primitive du tube digestif, ou qu'il soit d'ordre traumatique, les phénomènes de péritonite qu'il entraine le plus souvent à sa suite sont presque toujours dus à l'épanchement dans la cavité péritonéale du contenu de l'intestin. Mais il ne faudrait pas croire que les matières fécales soient capables à elles seules de développer une péritonite. Grawitz a démontré que les matières fécales stérilisées, introduites dans le péritoine ne provoquaient pas de péritonite. La présence des microbes est donc nécessaire pour expliquer l'éclosion de cet accident. Mais Lamelle a démontré à son tour que les microbes ils sont impuissants à développer la péritonite sur un péritoine normal. 11 faut donc que le terrain soit préparé pour que la pullulation microbienne ait lieu. Or, si les matières fécales ne produisent pas par elles-même la péritonite, elles altèrent les cellules péritonéales et rendent possible, par conséquent, la multiplication des microbes. Microbes et matières fécales, en pénétrant ensemble dans le fx'ritoine, produiront donc la péritonite.
Quant au caractère putride de cette péritonite, il semble tenir à la nature même des organimes pathogènes. Tandis que dans les péritonites franchement inflammatoires, l'infection est due à des microbes pyogènes, dans les péritonites
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putrides il s'agit d'une multiplication de germes divers, parmi lesquels prédomine le bacterium coli commune.
SYMPTOMES
De même que les lésions anatomiques observées, les symptômes de la perforation intestinale sont avant tout sous la dépendance de l'état du péritoine au moment où se produit la perforation.
A. Il n'y a pas d'adhérences.
Daas ce cas on assiste à l'évolution d'une péritonite généralisée suraiguë dont le début, insidieux ou dramatique, varie suivant l'état dans lequel se trouve le malade, lorsque se fait la rupture de l'intestin.
Nous prendrons comme type de notre description la péritonite par perforation dans la fièvre typhoïde, où peuvent s'observer ces deux modes différents de début.
à) Début.
a. Début insidieux.
La péritonite se déclare insidieusement quand, au moment de l'accident, le typhique est plongé dans la torpeur et l'adynamie. Elle peut alors amener la mort sans éveiller aucun symptôme qui attire l'attention.
p. Début brusque.
Chez un malade qui a conservé toute sa connaissance ou qui se trouve en pleine convalescence, le début de la péritonite par perforation est au contraire « aussi dramatique que celui du pneumothorax ». Une douleur extrêmement vive, précédée ou suivie d'un grand frisson, de nausées et de vomissements, annonce la complication.
b) Période d'état.
a. Signes fonctionnels.
La douleur, déchirante, peut par son acuité provoquer une syncope ; superficielle et augmentée par la pression la plus légère, elle est d'abord limitée à la région où siège la perforation, mais ne tarde pas à se généraliser rapidement à tout l'abdomen, elle est alors superficielle et profonde; spontanée ou seulement provoquée par la pression, les mouvements, la respiration, plus souvent encore elle est spontanée et provoquée.
Les vomissements verts, porracés, amers, sont dès le début presque continus ; ils diminuent de fréquence à mesure que s'affaiblit le malade : ils sont remplacés à la période terminale par le hoquet. Quelquefois, mais plutôt rarement, des hématémèses ou des selles sanglantes ont précédé ou accompagné la formation de la perforation. Ce signe apparaît exceptionnellement dans les blessures du gros intestin et ordinairement dans les blessures de l'estomac ou des premières portions de l'intestin grêle.
La constipation, due à la parésie intestinale, est de règle.
p. Signes phgsiques.
"L'inspection de l'abdomen permet de constater que le ventre est tantôt distendu et ballonné, tantôt au contraire contracté, rigide et aplati.
La palpation, presque impossible à pratiquer par suite de l'exagération de la douleur qu'elle provoque, ne donne guère de renseignements. Cependant il est des cas, surtout ceux dans lesquels il s'agit de contusions abdominales où cette exploration fournit de très utiles indications pour le diagnostic d'une perforation. La rigidité du ventre ressemblant à la rigidité cadavérique et s'exagérant encore par la palpation, le ventre étant « comme en bois » (Guinard), dénoterait une lésion viscérale certaine, elle « semble appartenir en propre aux ruptures des organes creux » (Desmons).
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La percussion éveille un son tympanique qui masque ordinairement la matité hépatique. Quand il y a une certaine quantité de liquide épanché dans le péritoine, le météorisme peut être remplacé par de la matité au niveau des fosses iliaques.
Y- Signes généraux.
Le début de la péritonite par perforation est généralement marqué par une chute de la température. Celle-ci peut rester pendant toute la durée de la maladie au-dessous de la normale, ou bien remonter jusqu'à 38°, 39° et au delà, pour redescendre ordinairement à la période terminale. La péritonite par perforation se termine presque toujours, en effet, dans l'hypothermie.
Le pouls, d'abord serré et dur, devient bientôt petit, dépressible, filiforme, incomptable.
Les traits sont altérés, le faciès est grippé, le nez est pincé, les yeux sont excavés.
Y! intelligence se conserve ordinairement intacte jusqu'à la mort.
c) Période terminale.
La période terminale est ordinairement annoncée par un calme trompeur. Le malade ne souffre plus, ne vomit plus, mais le hoquet apparaît. La face se grippe davantage, les yeux s'entourent d'un cercle bleuâtre, le visage et les extrémités se cyanosent, si refroidissent et se couvrent d'une sueur visqueuse. La respiration est précipitée; le pouls n'est plus perceptible Le malade meurt dans l'algidité, après avoir présenté parfois quelques mouvements convulsifs et un peu de délire tranquille.
d) Marche. Durée. Terminaison.
La guéri son, par formation d'un abcès enkysté, es! exceptionnelle. La terminaison fatale se produit au bout de dix à vingt-quatre heures dans les cas les plus graves, après trois ou quatre jouis dans les cas moyens, rarement au bout de sept à huit jours.
B. 11 y a des adhérences.
Ici il faut distinguer suivant que la perforation a lieu de dedans en dehors, ou de dehors en dedans.
a) Perforation de dedans en dehors.
Aux signes particuliers de l'affection, qui détermine la perforation, viennent s'ajouter tout à coup ceux d'une péritonite : ce sont, très atténués, les symptômes de la forme précédente. Au bout de deux ou trois jours ces phénomènes s'amendent et Ton peut alors constater, dans la région de l'abdomen où se fait la perforation, une sorte de « blindage » de la paroi abdominale qui tient à la formation d'adhérences et d'exsudats péritonéaux autour de l'anse intestinale malade.
Mais bientôt apparaissent les signes généraux de la suppuration : la lièvre se rallume et présente des exacerbations vespérales, la constipation fait place à la diarrhée. En même temps les symptômes locaux se modifient et la palpation bimanuelle permet le plus souvent de percevoir la fluctuation.
En l'absence d'intervention, la collection s'ouvre ordinairement sur la paroi abdominale ou dans l'intestin, plus rarement dans le rectum, le vagin, la vessie. « Il faut éviter à tout prix l'ouverture spontanée, car elle prolonge inutilement les souffrances du malade, donne lieu à des fistules pyo-stercorales qui l'épuisent, et l'expose enfin à la pyémie et aux dangers de la péritonite purulente généralisée par rupture du kyste suppuré. »
Tel est le tableau clinique que l'on observe dans les perforations intestinales, précédées de la formation d'adhérences protectrices, et dont le type nous est donné par l'appendicite perforante avec péritonite localisée et suppuration circonscrite, ou encore par la hernie étranglée aboutissant à l'anus contre-nature spontané.
b) Perforations de dehors en dedans.
Dans ce cas il s'agit, comme nous l'avons vu, exceptionnellement d'une poche anévrysmale et le plus sou-
vent d'une collection purulente du voisinage ouverte en un point variable de l'intestin. La perforation est ordinairement précédée de signes péritonitiques qui se manifestent généralement par poussées successives et indiquent la formation des adhérences.
La rupture de Fanévrysme, annoncée ou non par de petites hémorragies intestinales prémonitoires, se termine brusquement par une hémorragie foudroyante.
L'ouverture, dans l'intestin, d'une collection purulente du voisinage donne lieu à une débâcle coïncidant avec la disparition plus ou moins complète de la tumeur liquide et un amendement de tous les signes généraux. Le type nous en est donné par la pelvi-péritonite ou l'hématocèle rétro-utérine, secondairement suppurée, ouverte dans le rectum.
Mais l'amélioration peut n'être qu'éphémère, soit que la perforation trop étroite ne permette pas un drainage suffisant, soit que le foyer s'infecte secondairement par l'irruption des matières intestinales dans sa cavité. On observe alors tous les signes d'une cacheté pyémique, mortelle si une intervention ne vient en arrêter les progrès.
De plus, la perforation peut ne pas être unique ; la collection purulente peut s'ouvrir à la fois en deux points différents de l'intestin, comme cela s'est vu dans certains cas de cholécystite suppurée.
Que la communication soit établie alors entre deux anses intestinales très éloignées, le duodénum et le côlon transverse par exemple, l'absorrption de l'intestin grêle se trouve supprimée et il en résulte une diarrhée continue, lientérique, qui amène rapidement un état de dénutrition profonde.
