PRONOSTIC

La perforation intestinale est donc un accident toujours grave, car on ne peut tenir compte des cas exceptionnel OÙ, à la suite d'une plaie minime de l'intestin, on n'aurait observé aucune complication.

Presque fatalement mortelle lorsqu'elle détermine une péritonite généralisée, la perforation est encore d'un pronostic sérieux quand elle ne s'accompagne que de péritonite circonscrite.

DIAGNOSTIC

A. Perforations sans adhérences péritonéales.

a) Perforation spontanée.

La péritonite putride par laquelle se manifeste la perforation est, en général, d'un diagnostic facile. Il est cependant certaines affections qui peuvent prêter à la confusion.

a. La rupture de la rate, qui se révèle par l'apparition secondaire d'une douleur abdominale extrêmement vive avec vomissements et collapsus pouvant faire croire à une perforation intestinale, s'en distinguera par les commémoratifs et par l'état syncopal en rapport avec l'hémorragie interne qui se produit.

p. Les vomissements, la constipation et l'algidité de la péritonite putride simulent quelquefois à s'y méprendre, Y occlusion intestinale ; mais la nature des vomissements, qui ne sont pas fécaloïdes, la constipation qui ne revêt que bien rarement le caractère d'arrêt absolu des matières et des gaz, sont en général suffisants pour ne point commettre une erreur, qui ïie tire pas d'ailleurs à conséquence, puisque dans le deux cas la laparotomie s'impose.

ï. Nous n'insisterons pas sur le diagnostic différentiel de la perforation intestinale avec le choiera, la colique de plomb, les coliques hépatique ou néphrétique, car l'hésitation ne peut être que de courte durée.

b) Perforations traumatiques.

Quand la perforation relève d'un traumatisme, l'erreur ne consiste pas à confondre l'accident avec une autre affection, mais à le méconnaître, alors que la vie du malade est encore entre nos mains.

QUESTIONS D'iNTERNAT

Sauf dans quelques cas rares où les matières intestinales suintent à travers la plaie abdominale, aucun signe ne révèle la perforation avant le développement de la péritonite. Nous sommes donc obligés de nous appuyer sur l'expérience acquise pour formuler notre diagnostic. Or, la clinique nous enseigne que, sauf exception, toute plaie pénétrante de l'abdomen s'accompagne de lésions viscérales qui intéressent le plus souvent l'intestin. Nous devons donc, en présence d'une plaie pénétrante, admettre en principe la blessure de l'intestin.

Mais on ne peut être aussi catégorique en présence d'une contusion de l'abdomen : 11 est des faits véritablement troublants qui suivant l'expression de Uesmons, « déroutent le plus sagace et endorment le mieux éveillé. » Malheureusement, dans bien des cas, on est forcé de rester dans l'incertitude et d'attendre l'explosion des phénomènes péritonéaux révélateurs de l'épanchement.

C'est à cause de ces difficultés qu'on a songé à employer certaines manœuvres. Manœuvre de Moty : l'ingestion d'un liquide déterminerait une douleur vive et de l'altération des traits quelques secondes après son absorption, dans le cas de perforation de la partie supérieure de l'intestin grêle. Manœuvre de Seinn : insufflation d'hydrogène dans le rectum décelant la perforation par la production de tympanisme abdominal et pré-hépatique.

Ces manœuvres ne sont pas sans danger, elles ont été jusqu'ici peu employées. Dans les cas douteux, les chirurgiens semblent préférer jusqu'aujourd'hui, suivant les indications et suivant leur tempérament personnel, soit l'expectation sous le couvert du traitement dit médical, soit la laparotomie exploratrice.

B. Perforations précédées d'adhérences péritonéales.

Qui; la perforation se lasse de dedans en dehors ou de dehors en dedans, Le diagnostic ne souffre généralement aucune difficulté, si la maladie qui détermine la perforation

est déjà connue ; — mais il importe de suivre avec attention l'évolution du mal pour prévenir les complications que nous avons signalées plus haut.

TRAITEMENT

A. II n'y a pas d'adhérences.

à) Perforation spontanée.

Le traitement est avant tout chirurgical. Pour le cas particulier de perforation survenue au cours d'une fièvre typhoïde, si l'état du malade ne permet pas de songer à une intervention, on se contentera d'une thérapeutique symptomatique consistant dans l'administration de l'opium à hautes doses, dans l'usage de la glace intus et extra, et dans l'emploi des antiseptiques intestinaux.

Pour tous les autres cas, on pratiquera la laparotomie immédiate.

b) Perforation traumatique.

Toute plaie pénétrante de l'abdomen est susceptible de s'accompagner de lésion de l'intestin; mais toute perforation traumatique de l'intestin exige-t-elle la laparotomie? Question longtemps discutée, mais sur laquelle l'accord paraît s'être fait aujourd'hui.

M. Reclus lui-même, le grand défenseur de l'expectative armée, opine maintenant avec ses anciens adversaires pour l'intervention immédiate [Société de Chirurgie, 1894).

B. Il y a des adhérences.

a) Perforation de dedans en dehors.

Dès que la formation du pus sera probable, on s'empressera de lui donner issue ; mais la prudence exige qu'on ne s'expose pas à détruire les adhérences pro-

tectrices, sous prétexte de faire un traitement radical et de supprimer la cause du mal.

b) Perforation de dehors en dedans.

L'intervention chirurgicale, qui variera d'ailleurs de nature suivant les cas, ne sera pratiquée que si, à la suite de la production de la perforation, l'amélioration spontanée ne va pas en s'accentuant jusqu'à la guérison.

Bibliographie : Sappey., Testut, Poirier, Quénu et Hartmann. Chirurgie du rectum. Jonnesco, Côlon pelvien, Th. de Paris, 1892.

Définition.

Le rectum est la portion terminale du tube digestif.

Limites.

Tous les auteurs s'accordent pour faire terminer le rectum à l'orifice anal, rattachant ainsi sciemment l'étude de l'anus à celle du rectum proprement dit. Mais la limite supérieure de cet organe n'est pas la même pour tous les anatomistes : tandis que les classiques font commencer le rectum à la symphyse sacro-iliaque gauche, Trêves, Schiefferdecker, Fromont, Claudius, Jonnesco, Testut, Quénu et Hartmann abaissent sa limite supérieure à la 3e vertèbre sacrée.

Cette dernière opinion s'appuie sur les faits suivants : toutes les fois que la cavité pelvienne est étroite, comme chez le nouveau-né, ou rétrécie soit par une tumeur, soit par un utérus gravide, le gros intestin pénètre dans l'excavation non plus au niveau de la symphyse sacro-iliaque gauche, mais au niveau de la droite; toutes les fois que la cavité pelvienne est suffisamment large, comme chez l'aldulte, le gros intestin descend dans l'excavation par la symphyse sacro-iliaque gauche. Dans ce cas, « arrivé au bord interne du muscle psoas gauche, le gros intestin plonge dans la cavité pel/ienne, s'accolant tout d'abord au flanc gauche du bassin. Puis, arrivé plus ou moins près du plancher pelvien, l'intestin se dirige transversalement vers la droite, passe au-devant du rectum, et après avoir atteint le liane droit de

258 QUESTIONS D'iNTERNAT

la cavité pelvienne, se recourbe en arrière et se dirige de droite à gauche et légèrement de haut en bas pour atteindre, par derrière la portion transversale déjà décrite, la ligne médiane du sacrum au niveau de la 3e vertèbre » (Jonnesco, thèse de Paris, 1892). — La portion du gros intestin, contenue dans l'excavation pelvienne, doit donc être divisée en deux segments. L'un, très mobile, très variable dans sa direction et son trajet, s'étend de la symphyse sacro-iliaque gauche ou de la droite, suivant les cas, à la 3e vertèbre sacrée ; il constitue le côlon pelvien de Jonnesco, qui répond lui-même à la deuxième boucle de Y anse oméga de Trêves, la première étant représentée par Y S iliaque des classiques. L'autre, lixe et invariable, étendu du corps de la 3e vertèbre sacrée à l'orifice anal, constitue seul le rectum.

Dimensions.

A. Longueur varie suivant l'une ou l'autre conception : mesurant 22 centimètres pour Sappey, le rectum n'a plus que 16 à 17 centimètres pour Jonnesco, et 12 à 14 seulement pour Testut.

B. Calibre variable également suivant l'état de vacuité ou de réplétion de l'organe.

a) Vacuité. — Diamètre transversal, 30 millimètres Diamètre antéro-postérieur, 15 à 20 millimètres.

b) Replet ion. — Le rectum peut acquérir un volume presque égal à celui du caecum (Testut). Pour Simon d'Heidelberg, qui a préconisé le toucher manuel du rectum, cet organe pourrait, sans se rompre, atteindre jusqu'à 2i centimètres de circonférence, soit 8 centimètres de diamètre.

Configuration extérieure.

Le calibre du rectum, loin d'être uniforme, nous permet de considérer à cet organe trois portions de forme et de diamètre W i < * 1 1 différents :

1° Supérieure, cylindrique, se continue insensiblement avec le côlon pelvien ;

2° Moyenne i dilatée en forme d'ampoule, d'où son nom $ ampoule rectale :

3° Inférieure, très étroite, effacée sur le vivant par le tonus sphinctérien.

En outre la surface externe du rectum est recouverte de bosselures séparées par des sillons. Ceux-ci sont déterminés soit par les vaisseaux qui pénètrent à travers la paroi rectale, soit par les valvules signalées par Houston en 1830 dans la cavité du rectum. Les derniers sont au nombre de deux ou trois comme les valvules auxquelles ils correspondent : on en trouve généralement un en avant et à droite, à 6 ou 7 centimètres de l'anus ; le deuxième est à gauche à 8 ou (.J centimètres ; le troisième, lorsqu'il existe, siège à 4 ou 5 centimètres seulement de l'anus, à gauche et en arrière,

Enfin le rectum présente, dans son ensemble, un aspect fascicule et charnu, dû à la disposition spéciale de sa couche musculaire longitudinale. Les trois bandes longitudinales des côlons se sont, en effet, réunies en deux, l'une antérieure, l'autre postérieure ; mais ces deux bandes ne tardent pas à s'étaler en deux larges éventails, qui tendent à se réunir et à former une gaine complète au rectum. Aussi, vers la partie inférieure de l'ampoule rectale, on trouve des faisceaux longitudinaux sur toute la circonférence de l'organe.

Direction.

Malgré son nom, le rectum est curviligne et flexueux ; aussi Lisfranc l'avait-il appelé curvum. Il est courbe dans les deux sens transversal et antéro-postérieur.

A. Courrures latérales. — Au nombre de deux.

a) Supérieure. — N'existe pas pour ainsi dire dans la nouvelle conception du rectum. Cependant, au niveau de son origine à la 3e vertèbre sacrée, le rectum est situé tout d'abord à droite de la ligne médiane ; de là il se porte obliquement en bas et à gauche pour atteindre cette ligne un peu plus bas. Cette première portion oblique de l'organe représente la terminaison de la grande courbure latérale, à concavité gauche, du rectum des classiques.

b) Inférieure. — Après avoir gagné la ligne médiane, le rectum la dépasse en continuant sa direction vers la gauche ; mais presque aussitôt il

revient à droite, atteint de nouveau la ligne médiane et ne la quitte plus jusqu'à l'anus. Il décrit ainsi une nouvelle courbure, dont la concavité est tournée à droite.

Les courbures latérales du rectum s'effacent par la distension.

B. Courbures antéro-postérieures. — Au nombre de deux. Beaucoup plus prononcées que les latérales, ces courbures sont constantes, c'est-à-dire qu'elles sont indépendantes des divers états de réplétion ou de vacuité de l'organe.

a) Supérieure. — Appliqué en arrière sur le massif sacrococcygien, le rectum décrit comme lui une grande courbure à concavité antérieure, mais qui se prolonge bien au delà de la pointe du coccyx, jusqu'au niveau du bord supérieur du sphincter externe, à l'insertion rectale du releveur de l'anus (Quénu et Hartmann).

b) Inférieure. — Se coudant ensuite brusquement en arrière, le rectum forme une deuxième courbure plus petite, à concavité postérieure, qui se termine à l'anus. L'obliquité en bas et en arrière de la portion sphinctérienne du rectum exige donc, pour éviter tout accident dans l'administration d'un lavement, que la canule soit dirigée en sens contraire, c'est-à-dire obliquement de bas en haut et d'arrière en avant, pendant toute la traversée du sphincter externe, soit dans une étendue de 2 à '.\ centimètres environ.

Moyens de fixité.

Le rectum est maintenu dans sa situation par deux sortes de moyens de lixité : les uns le suspendent, ce sont le mésorect u m <'t les vaisseaux et nerfs compris entre les deux feuillets de ce méso ; les autres le soutiennent, ce sont le périnée <it ses dépendances musculaires et aponévrotiques.

A. Moyens de suspension.

a) Méso-rectum. — Le méso-rectum peut être considéré comme la terminaison du méso-cùloii

pelvien. Le péritoine ne forme en effet qu'une courte gaine à la portion la plus élevée du rectum ; encore cette gaine est-elle incomplète, car, ouverte en arrière où les deux feuillets péritonéaux du méso se réfléchissent latéralement sur la paroi postérieure de l'excavation, elle est en outre taillée obliquement de haut en bas et d'arrière en avant, en bec de flûte, et laisse ainsi à découvert une partie des faces latérales du rectum.

b) Vaisseaux et nerfs. — Mais le rectum glisserait facilement sous la séreuse, s'il n'était de plus suspendu par les vaisseaux et nerfs compris dans l'épaisseur du méso-rectum.

a. Artères. — Les artères hémorroïdales supérieures, branches de bifurcation de la mésentérique inférieure, s'étendent de l'extrémité supérieure du rectum à son extrémité inférieure, en contournant obliquement ses faces latérales, et couvrent sa surface externe de branches collatérales, qui établissent des connexions intimes entre les parois de l'organe et les troncs artériels.

p. Veines. — Les veines correspondantes, veines hémorroïdales supérieures, constituent l'origine de la petite mésaraïque. Elles montent dans l'épaisseur des parois du rectum jusqu'à 8 ou 10 centimètres au-dessus de l'anus; ce n'est qu'à ce niveau qu'elles perforentla tunique musculeuse pour cheminer à la surface de l'organe.

y. Lymphatiques. — Les lymphatiques ont un trajet plus court : ils se jettent dans un groupe de petits ganglions qui occupent la concavité du sacrum.

S. Nerfs. — Enfin les nerfs, nés du plexus hypogastrique, constituent également avec leurs gaines celluleuses un sérieux appareil de suspension du rectum.

B. Moyens de soutien.

Le rectum est en outre soutenu en bas par la périnée, plancher formé de muscles et d'aponévroses. Les mus-

262 QUESTIONS D'iNTERNAT

cles et les plans aponévrotiques qui prennent une part spéciale au soutènement du rectum sont : dans les deux sexes, le muscle recto-coccygien, le muscle releveur de l'anus, les aponévroses sacro-recto-génitales et les ligaments latéraux du rectum ; dans le sexe masculin seul, l'aponévrose prostato-péritonéale.

a) Muscle recto-coccygien. — C'est le réfracteur de l'anus, décrit par Treitz et formé par les fibres longitudinales du rectum, qui, en arrière, s'infléchissent de bas en haut pour aller se fixer : en partie sur le sommet du sacrum, en partie sur la face antérieure du coccyx.

b) Muscle releveur de V anus. — Le releveur de l'anus est formé de trois sortes de fibres : prérectales % latéro-rectales, rétro-rectales. Les fibres latérales surtout contribuent à fixer le rectum. Ces fibres ne s'insèrent pas cependant directement sur le rectum, mais sur la face externe d'un feuillet aponévrotique, dépendance de l'aponévrose du releveur, qui s'est réfléchi entre le muscle et le rectum; sur la face interne de ce même feuillet viennent également s'insérer les fibres latérales les plus superlicielles de la couche longitudinale du rectum. Ainsi sont établies des connexions intimes entre le releveur de l'anus et le rectum.

c) Aponévroses sacro-recto- g énitales . — Supposons maintenant que l'aponévrose supérieure du releveur de l'anus non seulement descende entre le muscle et le rectum, mais encore monte dans l'espace pelvi-rectal supérieur pour aller : en haut, se perdre dans le tissu cellulaire sous-péritoncal ; en arrière, s'attacher sur la face antérieure du sacrum, en dedans des trous sacrés, et sur les bords du coccyx ; en avant, enfin, s'insérer sur les bords de l'utérus, chez la femme, sur l'aponévrose prostato-péritonéale chez l'homme. Nous nous ferons ainsi une idée assez exacte de l'aponévrose sacro* recto- génitale, décrite par Pierre Delbet dans le sexe féminin, et par Quénu dans le sexe masculin.

d) Ligaments latéraux du rectum. — .lonnesco.

•-ci

désigne sous le nom de ligaments latéraux du rectum pelvien deux expansions de l'aponévrose pelvienne qui entourent les vaisseaux hémorroïdaux moyens depuis leur origine sur les vaisseaux hypogastriques jusqu'aux faces latérales du rectum; ils fixent et immobilisent cet organe sur la ligne médiane.

e) Aponévrose prostato-pèritonéale. — Enfin, du cul-de-sac, vésico-rectal descend, chez l'homme, un feuillet musculo-aponévrotique, l'aponévrose prostato-pèritonéale de Denonvilliers, qui va rejoindre en bas le feuillet supérieur de l'aponévrose moyenne du périnée. En passant entre l'ampoule rectale et la prostate, l'aponévrose de Denonvilliers affecterait dans ses parties inférieures des adhérences assez intimes avec la face antérieure du rectum (Quénu).

Division.

« Le rectum est nettement divisible en deux portions distinctes, l'une supérieure ou rectale proprement dite, l'autre anale ; le bord inférieur du releveur de l'anus établit d'une manière précise cette division, qui cadre bien avec la distribution vasculaire et les faits du domaine pathologique. Le rectum proprement dit est lui-même séparable en deux parties ; l'une que nous appellerons péritonèale, est plus ou moins recouverte par la séreuse, elle s'étend de la troisième sacrée au cul-de-sac recto-vésical chez l'homme, rectovaginal chez la femme ; l'autre infra-pèritonèale, s'étend de ce cul-de-sac au bord inférieur du releveur. » (Quénu et Hartmann).

Rapports.

A. Portion péritonèale.

a) Péritoine. Cette portion est tapissée par le péritoine :

Sur la totalité de sa face antérieure ;

Sur les parties supérieure et antérieure de ses faces latérales ;

Sur la partie toute supérieure de sa face postérieure où la séreuse forme le méso-rectum.

Le péritoine, en abandonnant le rectum, se réfléchit latéralement sur la paroi pelvienne chez l'homme, sur cette même paroi et le ligament large chez la femme ; sur la ligne médiane le péritoine se porte de la face antérieure du rectum sur la vessie dans le sexe masculin, sur le vagin et l'utérus dans le féminin. De cette disposition de la séreuse, résulte la formation d'un cul-de-sac recto-vésical ou recto-vaginal, suivant le sexe.

Les parties latérales du cul-de-sac, ordinairement indépendantes de la partie moyenne ou fond (i fois sur 5), forment de chaque côté du rectum une sorte de gouttière recto-pelvienne [fossette sous-ovarienne, chez la femme), où l'on peut voir s'engager : l'appendice vermiculaire et même le caecum à droite, la portion descendante du côlon pelvien à gauche, enfin des anses intestinales grêles et, dans le sexe féminin, la trompe et l'ovaire.

Le fond du cul-de-sac constitue la cavité de Douglas proprement dite. Celle-ci, généralement plus profonde à gauche qu'à droite à cause de la situation du rectum à droite, mesure de I à (i centimètres de hauteur (Vallin). Elle est séparée des gouttières recto-pelviennes et du reste de la cavité péritonéale par le repli semilunaire de Douglas, qui forme comme la margelle d'un puits dans lequel s'enfoncerait le rectum. Le bord libre de ce repli, mince et tranchant, embrasse dans si concavité l'ampoule rectale. Quelquefois entre le replis de Doublas et la paroi vésicale existe un petit sillon transversal que Paul Delbel propose d'appeler chez l'homme cul-de-sac génito-vésical (parce qu'il s'enfoncl entre la base du triangle interdéférentiel de la vessie). En somme l<i repli de Douglas divise le cul-de-sac en deux étages : l'un superficiel, communiquant librement avec le reste de la cavité péritonéale, l'autre inférieur^ simple lente ;'i parois presque accolées et que seuls les épanchements sanguins ou autres peuvent agrandir (Jonnesco .

Distance du cul-de-sac péritonéal à l'anus.

5 à 6 centimètres, dans l'état de vacuité de la vessie et du rectum ;

7 à 8 centimètres, lorsque la vessie est pleine ;

10 centimètres, si le rectum est à son tour distendu.

Distance du cul-de-sac à la pointe du coccyx.

8 à 12 millimètres avec un rectum et une vessie vides ;

6 à 7 centimètres avec la réplétion des deux organes. La pointe du coccyx est donc toujours au-dessous du

cul-de-sac pénitonéal.

b) Rapports proprement dits.

a. En avant la portion intra-péritonéale du rectum est en rapport :

1° A V état de réplétion de l'organe, avec la vessie chez l'homme, l'utérus chez la femme ;

2° A l'état de vacuité, avec les anses de l'intestin grêle qui descendent dans le cul-desac péritonéal, et avec le côlon pelvien. p. Latéralement cette portion répond :

1° A l'état de vacuité :

Aux branches terminales de la mésentérique inférieure, qui côtoient les faces latérales ;

Sur un plan plus éloigné à l'uretère dans les deux sexes.

A la base de la vésicule séminale et au canal déférent, chez l'homme ;

A l'ovaire et au pavillon de la trompe, chez la femme.

2° A r état de réplétion, le rectum se rapproche des flancs du petit bassin et les faces latérales de sa portion supérieure répondent alors :

Au pyramidal ;

Au plexus sacré ;

A la grande échancrure sciatique et aux organes qui la traversent, à savoir : au-dessus du pyramidal, les vaisseaux et nerfs fessiers; au-dessous du muscle, les vaisseaux et nerfs honteux internes, les vaisseaux ischiatiques et

le petit nerf sciatique, le grand nerf sciatique, le nerf de l'obturateur interne et le nerf anal ou hémorrhoïdal.

y. En arrière.

Dans l'état de réplétion, qui amène l'écartement des deux feuillets du méso-rectum, la face postérieure du segment péritonéal répond :

1° Aux artères sacrée moyenne et sacrées latérales ;

2° Au coccyx et aux corps des trois dernières vertèbres sacrées.

Le cul-de-sac méningien ne descend pas, dans le canal sacré, plus bas que )a deuxième vertèbre sacrée (ïrolard). Il résulte de là que, dans l'opération de Kraske, où le sacrum est réséqué immédiatement au-dessous du troisième trou sacré, le cul-de-sac des méninges ne sera pas ouvert ; mais la quatrième paire sacrée, qui donne, pour ainsi dire, naissance en totalité au nerf du releveur de l'anus et au nerf hémorroïdal ou du spbincter anal, sera, elle, toujours sectionnée (Morestin, thèse de Paris, 1894).

A. Portion infra-t-éritonéale.

a) En arrière, — Cette dernière portion repose sur le sommet du coccyx, le muscle ischio-coccygien et le releveur de l'anus. Elle répond à la terminaison de L'artère sacrée moyenne et à la glande coccygienne de Luschka, amas vasculaire dont la formation serait liée, pour Gegenbaur, à la disparition de la queue.

Les diiïerents plans que le bistouri aurait à traverser pour aborder cette portion moyenne du rectum par sa lace postérieure sont :

1° La peau et le tissu cellulaire sous-cutané ;

2° Lrs fibres du grand fessier ;

:i" Le grand ligament sacro-sciatique, trèsvasculaire, »'t au-dessus (lu bord supérieur duquel on rencontre, sur la face externe du pyramidal, une

arcade artérielle anastomotique entre l'artère ischiaiique et l'artère fessière ; la section du ligament ou celle de l'arcade artérielle peut déterminer quelquefois, au cours des opérations par la voie sacrée, des hémorragies difficiles à arrêter (Morestin).

4° Enfin on tombe sur le muscle ischio-coccygien, et, en avant de lui, sur son aponévrose, à la face profonde de laquelle rampent quelques vaisseaux, notamment l'artère héinorroïdale moyenne ;

b) Latéralement. — La portion infra-péritonéale est en rapport avec le tissu cellulaire de l'espace pelvi-rectal supérieur et les vaisseaux hypogastriques qui y cheminent ; mais elle est cependant séparée de ceux-ci, de chaque côté, par le plan aponévrotique que nous avons décrit avec les moyens de fixité (aponévrose latérale du rectum ou aponévrose sacro-recto-génitale).

c) En avant. — Les rapports de la portion intrapéritonéale sont très différents dans les deux sexes.

a. Chez l'homme. — Elle répond successivement de haut en bas.

1° Aux vésicules séminales et aux canaux déférents ;

2° Au bas-fond de la vessie :

3° A la face postérieure de la prostate.

Les vésicules séminales ont une direction convergente oblique de haut en bas, d'arrière en avant et de dehors en dedans. Séparées à leur extrémité supérieure par un espace de 7 à 8 centimètres, elles sont presque accolées au niveau de la base de la prostate. Reposant par leur face inférieure sur les parties antérolatérales de la portion moyenne du rectum, elles n'abandonnent jamais cet organe (Sappey, Jonnesco).

Les canaux déférents cheminent en dedans des vésicules et parallèlement à leur direction. Ils délimitent donc entre eux un espace triangulaire « plus large lorsque la vessie est vide,

un peu plus étroit lorsqu'elle est pleine » (Sappey).

Le bas-fond de la vessie répond au rectum dans l'intervalle des canaux déférents. Ce dernier rapport montre : que la vessie peut être explorée par le toucher rectal ; qu'elle peut être accessible aux instruments chirurgicaux (taille recto-vésicale de Samson, emploi du ballon de Petersen dans la taille hypogastrique, ponction de la vessie par le rectum).

La prostate repose par sa face postérieure sur l'ampoule rectale. Comme la vessie et mieux qu'elle, la prostate est donc explorable par le toucher rectal et accessible au chirurgien (incision rectale des abcès de la prostate Segond).

Mais entre ces différents organes et le rectum s'interpose une membrane musculo-aponévrotique, l'aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers. Celle-ci se dédouble pour former une loge aux vésicules séminales et aux canaux déférents. Au niveau du bord externe des vésicules elle se continue de chaque côté : en avant, avec l'aponévrose ombilico-vésicale ; en arrière avec l'aponévrose sacro-recto -génitale ; latéralement avec le ligament latéral du rectum.

L'aponévrose de Denonvilliers complète donc les loges péritonéo-aponévrotiques dans lesquelles sont contenus respectivement le rectum et la vessie et les isole l'un de l'autre. Quant aux aponévroses latérales qui limitent ces loges, aponévrose sacro-recto-génitale pour la loge pérircctale, aponévrose ombilicovésicale pour la loge périvésicale, elles séparent nettement le tissu cellulaire sous-péritonéal du l'issu cellulaire de l'espace pelvi-rectal supérieur proprement dit. Dans cet espace courent losramilicationsdesvaisseauxhypogastriqiu's, d'où le nom de loge hypogastrique sous lequel

on le désigne aujourd'hui ; en avant de la vessie, on l'appelle encore loge prévésicale ou cavité de Retzius.

En ce qui a trait spécialement au rectum, il résulte d'une pareille disposition anatomique que les inflammations phlegmoneuses de la loge périrectale doivent être indépendantes de celles de la loge hypogastrique, car à chacune de ces loges correspond une distribution vasculaire, sanguine et lymphatique, différente (Quénu).

p. Chez la femme. — La portion infrapéritonéale du rectum répond en avant à la face postérieure du vagin. Entre le rectum et le vagin est interposée à ce niveau une couche de tissu cellulaire lâche. Le doigt, introduit par le rectum, perçoit facilement en avant le col de l'utérus ou son corps, si l'organe est en rétroversion, qui fait saillie dans l'ampoule rectale.

Nous retrouvons ici, comme dans le sexe masculin, les loges périrectale et périvésicale; mais à ces deux loges est venue, par suite de la présence de l'utérus, s'en ajouter une troisième : c'est la loge péri-utérine qui n'a d'importance que par ses deux prolongements latéraux, les ligaments larges proprement dits, dont le tissu cellulaire est séparé encore ici de celui de la loge hypogastrique par l'aponévrose sacro-recto-génitale (Pierre Delbet).

B. Portion anale.

La portion anale du rectum nous présente un rapport immédiat et des rapports médiats.

a) Rapport immédiat. — C'est celui que le rectum affecte avec le sphincter externe de l'anus. Ce muscle se compose de deux portions différentes, comme l'a montré Cruveilhier : l'une superficielle, horizontale, s'étale sous la peau ; l'autre profonde, verticale, cylindrique,

270 QUESTIONS D'iNTERNAT

entoure le rectum sur une hauteur de 3 centimètres environ.

Entre le sphincter et le rectum existe une couche de tissu conjonctif lâche, qui au niveau du bord supérieur du muscle se continue avec le tissu cellulo-adipeux du creux ischio-rectal ; les collections développées à la face externe de la portion anale du rectum suivront donc cette voie pour se propager au creux ischiorectal.

b) Rapports médiats. — Par l'intermédiaire du sphincter externe, la portion anale du rectum affecte les rapports médiats suivants. a) Latéralement. — Elle répond au creux ischio-rectal (Velpeau) ou espace pelvi-rectal inférieur (Richet). Le creux ischio-rectal est une large excavation limitée : en dedans, par le releveur de l'anus et la portion verticale du sphincter externe ; en dedans, par la paroi pelvienne latérale ; en haut, par la rencontre de cette paroi avec le releveur anal ; en bas, par la peau. Le creux ischio-rectal présente deux prolongements : l'un, postérieur, insinué entre la face inférieure du muscle ischio-coccygien d'une part, et d'autre part la face antérieure du grand ligament sacro-sciatique et le bord inférieur du muscle grand fessier (les collections purulentes développées dans le creux ischiorectal peuvent donc fuser dans la fesse en avant du muscle grand fessier) ; l'autre, antérieur, se fait entre la face inférieure du releveur de l'anus et la face supérieure de l'aponévrose moyenne du périnée. Une aponévrose tapisse tout ce creux ischiorectal qui est comblé par du tissu cellulograisseux dans lequel cheminent les vaisseaux hémorrhoïdaux inférieurs et les nerfs sphinctériens (nerf sphinctérien moyen ou nerf anal des auteurs; nerfs

sphinctériens antérieurs, branches du nerf honteux interne ; nerf sphinctérien postérieur ou nerf sphinctérien accessoire de Morestin-Quénu et Hartmann). Lorsque la suppuration a détruit le tissu adipeux de la fosse ischio-rectale, les parois de l'excavation ne pouvant se rapprocher, il en résulte des décollements qui guérissent plus lentement que dans les autres régions.

p. En arrière. — Entre les deux portions superficielle et profonde du sphincter externe, le tissu cellulaire du creux ischiorectal d'un côté communique avec celui du côté opposé ; on peut donc voir, dans certains cas, la suppuration envahir et vider complètement les deux fosses ischiorectales. Le rectum est alors isolé de tous côtés, à la manière d'un battant de cloche (Tillaux).

y. En avant. — La portion anale du rectum présente des rapports différents chez l'homme et chez la femme.

1° Chez V homme. — La paroi antérieure du rectum se porte en arrière et en bas, tandis que du sommet de la prostate débouche l'urèthre qui se dirige en avant et en bas. Les deux organes s'écartent l'un de l'autre sous un angle de 75 à 80°(Sappey),de 30 à 40° (Tillaux).

L'espace compris dans leur écartement est le triangle recto-uréthral.

Le bord antérieur de ce triangle est formé par la portion membraneuse et le bulbe de l'urèthre ; son bord postérieur par le rectum ; sa base par la peau du périnée ; son sommet par la base de la prostate.

u Au niveau du sommet, la portion membraneuse et le rectum se touchent

de façon que les cavités circonscrites par ces deux parties ne sont séparées l'une de l'autre que par l'épaisseur des parois : aussi apprécie-t-on très facilement par le toucher rectal la présence d'une sonde dans l'urèthre. En cas d'hypertrophie du lobe moyen de la prostate, il est possible avec le doigt de repousser la sonde en haut et de l'aider ainsi à franchir l'obstacle. » (Tillaux.)

Dans l'aire du triangle recto-uréthral, on trouve un raphé médian formé par Tentre-croisement des fibres du sphincter externe, du bulbocaverneux, du transverse superficiel, du transverse profond et du releveur de l'anus. On y trouve aussi les glandes de Méry ou de Cooper, entre le bulbe et le transverse profond, et des artérioles provenant des artères hémorrhoïdales inférieures.

Le cul-de-sac du bulbe de l'urèthre fait dans Taire du triangle une saillie d'autant plus prononcée que le sujet est plus avancé en âge ; chez le vieillard, il peut venir au contact du rectum. Aussi la taille bilatérale de Dupuytren, qui, pratiquée trop en avant, intéressait quelquefois le bulbe et s'accompagnait souvent alors de phlébite, fut-elle délaissée pour la taille prércctale de Nélaton.

2° Chez la femme. — La paroi antérieure de la portion anale du rectum s'accole au vagin pour constituer une cloison triangulaire, à base inférieure, qu'on a appelée, par analogie avec l'homme, le triangle recto-vaginal. Dans ce triangle, nous trouvons, comme dans le sexe

masculin, rentre-croisement des fibres et du sphincter externe, des transverses du périnée et du constricteur de la vulve (qui correspond au bulbo-caverneux).

La cloison recto-vaginale constitue donc le plancher périnéal, qui est le meilleur élément de soutien de tous les viscères contenus dans la cavité pelvienne.

Aussi sa déchirure dans l'accouchement est-elle suivie de la chute de ces organes (rectocèle, colpocèle, cystocèle, prolapsus utérin).

CAUSES, SIGNES ET DIAGNOSTIC

DE

■Bibliographie : Duplay et Reclus. Traité de Chirurgie. — Debove et

Achard. Manuel de Médecine.

Définition. — On désigne sous le nom d'occlusion intestinale tout arrêt apporté au cours des matières et des gaz, en dehors des cas où cet arrêt est dû à l'engagement de l'intestin dans un orifice naturel ou accidentel de la paroi abdominale.