Obturations

Les corps étrangers de toute nature sont susceptibles d'obstruer la cavité intestinale.

1" Les uns pénètrent par l'orifice buccal'' noyaux de fruits, fragments d'os, aliments indigestes ;

2° Les autres sont introduits par V anus : bougies de cire, morceaux de bois, canules ;

3° D'autres se développent dans la cavité intestinale elle-même : matières fécales durcies, vers intestinaux, calculs intestinaux ;

4° D'autres enfin prennent naissance dans un des organes voisins de l'intestin et sont déversés dans sa cavité à la suite d'une fistule : tels sont les calculs biliaires qui pénètrent dans l'intestin le plus souvent par une fistule cystico-duodénale ou cystico-colique, très rarement par l'ampoule de Vater.

S. Rétrécissements.

La diminution de calibre de l'intestin, par altération organique de ses parois, est également susceptible de provoquer des accidents d'occlusion, non pas que la lumière de l'intestin soit complètement oblitérée, mais parce que le rétrécissement s'accompagne généralement de phénomènes spasmodiques. Cette diminution de calibre de l'intestin relève soit d'un rétrécissement proprement dit, soit du développement d'une tumeur.

1° Rétrécissement vrai. — Est cicatriciel ou inflammatoire.

Cicatriciel, il peut être consécutif à un traumatisme ou à un étranglement externe ou interne.

Inflammatoire, il succède : soit à la fièvre typhoïde ou à X entérite tuberculeuse, et dans ces cas il siège sur la portion terminale de l'iléon, soit à la dysenterie, à la syphilis, à la blennorrhagie, et il occupe généralement alors le rectum.

2° Tumeurs. — Nous signalerons les polypes et le cancer de l'intestin.

B. Occlusion sans obstacle mécanique.

Dans cette classe se rangent les pseudo- étranglements, étudiés autrefois par Henrot, et plus récemment par M. Thibierge et M. Poupon.

Au cours dune entérite aiguë ', ou bien d'une pèritonite, surtout à forme putride et relevant soit d'une perforation intestinale, soit d'une opération pratiquée sur l'abdomen, ou bien encore à la suite de la réduction d'une hernie étranglée, on peut voir survenir ou persister des phénomènes d'occlusion absolument comparables à ceux de l'étranglement interne. Qu'on explique ces faits par la production d'un spasme (Briquet, Jaccoud), ou bien au contraire par une paralysie d'un segment de l'intestin (Cherchewski) leur existence n'en est pas moins indiscutable et leur connaissance a acquis en clinique une importance de premier ordre (Jalaguier).

SYMPTOMES

Deux aspects cliniques : occlusion aiguë et occlusion chronique.

A. Occlusion aiguë.

a) Tableau clinique.

Début généralement dramatique par une douleur très vive qui, d'abord localisée, ne tarde pas à se généraliser à tout l'abdomen. — Apparition de nausées, bientôt suivies de vomissements, qui sont successivement alimentaires, bilieux et enfin fécaloïdes. — Constipation à ce moment absolue : ni matières, ni gaz ne sont rendus par l'anus. — Les urines, toujours peu abondantes, font quelquefois presque totalement défaut. — Le ventre, souvent rétracté au début, se ballonne généralement au bout de quelques heures. — Visage rapidement altéré : traits tirés, yeux excavés et cerclés de noir, nez effilé et aminci, teint terreux. — Température au-dessous de la normale. — Pouls petit et fréquent. — Augmentation des phénomènes de dépression : faiblesse extrême, pouls misérable, respiralion rapide, \<>i\ éteinte, hoquet, refroidissement des

extrémités, mort dans l'algidité. — Intelligence conservée jusqu'au dernier moment.

b) Analyse des principaux symptômes.

a. Signes fonctionnels.

1° Douleur.

Presque toujours phénomène initial. Ordinairement très aiguë avec paroxysmes (coliques de miserere), elle peut cependant ne se traduire que par une sensation de pesanteur dans l'abdomen ou par quelques coliques. — Localisée au début, la douleur se généralise rapidement ; mais lorsqu'elle présente un maximum en un point invariable, c'est là un indice précieux du siège de l'obstacle. — Tout d'abord profonde, la douleur peut devenir plus tard superficielle, indiquant alors le développement d'une péritonite ; elle disparaît généralement sur la fin, soit par défaut de réaction de l'organisme, soit par suite de la production d'une perforation intestinale. La cessation de la douleur est donc toujours du plus lâcheux pronostic, lorsqu'elle ne s'accompagne pas d'un amendement des autres symptômes ; encore ne fautil pas se laisser induire en erreur par des rémissions trompeuses, marquées non seulement par la disparition de la douleur, mais encore par celle des vomissements : la persistance du hoquet et de l'algidité suffisent pour conserver au pronostic toute sa rigueur.

2° Vomissements.

Constituent également des accidents du début ; peuvent cependant n'apparaître que vingt-quatre ou trente-six heures après la production de l'occlusion. — Généralement abondants et fréquents, les vomissements sont quelquefois rares et insignifiants. — Ces différences de caractère semblent tenir à la fois aux aptitudes individuelles et au siège de l'obstacle : précoces, abondants et rebelles dans l'étranglement de l'intestin grêle, les vomissements sont ordinairement plus tardifs et plus

rares lorque le gros intestin est en cause. Successivement alimentaires, bilieux et fëcaloïdes, les vomissements peuvent en outre devenir porracés ; ce dernier caractère implique la production d'une péritonite.

3° Constipation.

Est le signe principal de l'occlusion intestinale. Si elle peut ne pas exister au début, par suite de l'évacuation des matières contenues dans le bout inférieur de l'intestin, elle ne tarde pas, sauf certains cas tout à fait exceptionnels, à devenir absolue.

L'absence complète d'émission par Vanus de matières et surtout de gaz est donc un des symptômes les plus caractéristiques de l'occlusion. On ne saurait donc rechercher ce signe avec trop d'insistance, et il ne faut pas craindre dans l'interrogatoire du malade, de revenir à plusieurs reprises sur ce sujet.

p. Signes locaux.

1° Inspection.

Permet généralement de constater le ballonnement du ventre. Ce signe est inconstant et ordinairement tardif, car l'abdomen est le plus souvent rétracté au début par la contracture des muscles de la paroi. — Quand le ballonnement apparaît, il peut, par son développement, quelquefois énorme, refouler le diaphragme et apporter ainsi une gêne sérieuse à la circulation et à la respiration. Les anses intestinales dilatées se dessinent parfois sous les téguments. — Limité à une région de l'abdomen, le ballonnement est quelquefois un bon élément de diagnostic du siège de l'obstacle.

2° Palpation.

Ne renseigne guère le plus souvent, car le ventre est ou bien tendu ou bien ballonné et de plus douloureux à la pression. Dans quelques rares, il est cependant possible de percevoir. Italie palper, une tumeur ou un empâtement qui indique te siège de l'occlusion.

3° Percussion.

Produit un son tympanique ou hydroaérique. Permet rarement de préciser la situation de l'obstacle.

4° Toucher* rectal.

Doit être pratiqué de parti pris toutes les fois qu'on se trouve en présence des symptômes de l'occlusion intestinale.

Y- Signes généraux.

Sont généralement précoces dans leur apparition.

1° Température.

Apyrexie complète, sauf les cas de complication inflammatoire, telle que péritonite ou bronchopneumonie. — Il y a même hypothermie et la température peut s'abaisser progressivement jusqu'à 35°,5.

2° Circulation.

Pouls petit, fréquent, dépressible, abdominal. — Devient incomptable et imperceptible vers la fin.

3° Respiration.

Affaiblie et accélérée, tant par le fait de l'état général que par le refoulement du diaphragme dû au tympanisme abdominal.

4° Urines.

Anurie plus ou moins complète, dont le degré, pour certains auteurs, serait en rapport avec le siège de l'étranglement.

5° Système nerveux.

Etat des forces précaire. Fatigué par la soif, le hoquet, la dyspnée, secoué quelquefois par des spasmes convulsifs des muscles de l'avant-bras et de la main, en proie à des crampes douloureuses dans les mollets, le malade, le faciès grippé, la voix éteinte, les extrémités cyanosées et couvertes de sueurs visqueuses est voué à une mort imminente.

C'est à cet ensemble de phénomènes généraux que Gubler a donné le nom de péritonisme ; l'origine en serait, pour cet auteur, dans l'altération du système sympathique abdominal, pour M. Bouchard et M. Humbert dans la résorption des poisons intestinaux.

c) Marche. Durée. Terminaison. Complications. Pronostic.

a. Marche. — Rapide.

p. Durée. — Ne dépasse guère six à huit jours.

Y« Terminaison. — Ordinaire est la mort, quand l'affection est livrée à elle-même. Elle se produit soit par le fait même de l'intensité des phénomènes généraux, soit par l'apparition d'une complication. La guérison spontanée peut cependant s'observer exceptionnellement, à la suite d'une débâcle soudaine, de la rupture de l'agent de l'étranglement, du rejet du boudin invaginé (dans l'invagination), enfin et surtout de la formation d'une péritonite enkystée aboutissant à l'abcès stercoral et à l'anus contre nature.

ô. Complications.

Péritonite par propagation et par perforation ; Congestion pulmonaire, bronchopneumonie ; Phlébite ; Ictère ;

Suppuration à distance, septicémie.

£. Pronostic. — Toujours très grave.

B. Occlusion chronique.

a) Tableau clinique.

Début en général lent et insidieux par des troubles digestifs assez vagues, — Digestions pénibles, nausées, vomissements, poussées hémorrhoïdaires, céphalalgie, vertiges pendant les périodes de constipation auxquelles succèdent ordinairement des débâcles, suivies d'une amélioration temporaire. Les accidents se renouvellent jusqu'à ce qu'apparaissent un beau jour les symptômes de l'occlusion aiguë.

b) Analyse des principaux symptômes.

a. Signes fonctionnels .

1° Douleur inconstante, généralement peu marquée, se traduit par une sensation de plénitude abdominale et quelquefois des coliques.

2° Vomissements simplement alimentaires ou queux jusqu'à l'apparition des accidents aigus. Ne se montrent guère que pendant les périodes de constipation ;

3° Constipation et diarrhée, — La constipation n'est pas absolue : si les matières intesinales sont arrêtées, les gaz peuvent cependant être émis par l'anus. Lorsque se produisent les débâcles, les matières peuvent présenter des modifications de forme, de volume, de calibre, si l'obstacle siège sur le trajet du gros intestin. Dans certains cas, les selles diarrhéiques sont quelquefois sanglantes ou glaireuses.

p. Signes physiques.

L' inspection , la palpation et la percussion de l'abdomen nous fournissent dans l'occlusion intestinale, pendant l'intervalle des crises de constipation, des renseignement en général plus utiles que dans l'occlusion aiguë et l'examen physique permet assez souvent de reconnaître le siège et la cause de l'obstacle. Cet examen doit toujours se terminer par le toucher rectal.

Y- Signes généraux, — Peuvent manquer jusqu'à l'apparition des accidents aigus. Cependant, durant les périodes de constipation, ils se traduisent ordinairement par de la céphalalgie, des éblouissements, des vertiges. A la longue, les malades se cachectisent et peuvent tomber dans le marasme, soit du fait de la maladie causale, soit à la suite des crises répétées de diarrhée.

c) Marche. Durée. Terminaison. Complications. Pro-

nostic

a. La marche lente, présente à considérer deux périodes : l'une de rétrécissement progressif du calibre de l'intestin, l'autre d'occlusion complète.

286 QUESTIONS D'iNTERNAT

p. La durée est très variable suivant la cause, l'âge des individus, etc.

Y- La terminaison ordinaire est également la mort. La guèrison spontanée peut cependant s'observer aussi quelquefois, lorsque la 'cause de l'obstruction n'est pas mortelle, par le même mécanisme que dans l'occlusion aiguë.