Elle ne s accompagne en général oV aucune douleur

(3. Son moment.

Parfois l'urine est également teintée, également sanguinolente au commencement, au milieu et à la fin d'une même miction.

Le plus souvent elle se fonce en couleur au moment de V expulsion des dernières gouttes. Si l'on recueille dans 3 verres l'urine du début, du milieu et de la fin de la miction, on trouve cette dernière plus foncée, plus vive, plus éclatante.

Bien constaté, ce phénomène permet d'affirmer une lésion vésicale. 7 Son abondance.

Elle est toujours considérable et par sa re'pétition elle produit un état d'anémie aiguë

comme dans toutes les hémorragies graves et mène graduellement le malade à la cachexie et à la mort.

C'est à l'abondance de l'hématurie que sont dus les syncopes, les bouffées de chaleur, les nausée, les palpitations, le malaise général, les courbatures qui accompagnent quelquefois le pissement de sang.

S. Sa marche

Elle procède par poussées, par périodes de quelques jours, d'une semaine, d'un mois et plus, avec des rémissions parfois fort longues, quelques semaines, quelques mois, voire quelques années pendant lesquelles tout»

hématurie disparaît.

Mais à mesure que la maladie progresse, les périodes hématuriques s'allongent, les intervalles qui les séparent diminuent, l'urine n'esl plus claire dans les périodes inter-hématuriques, mais au contraire, troublée, épaiboueuse, nauséabonde, une cystite s'est d< loppée.

s. Fibrinurie.

Signalons ce phénomène, d'ailleurs asrare, d'émission d'urines rouges, jaunàtn coagulant très vite après l'émission et forn; un caillot adhérent au vase.

En résumé : hématurie solitaire, sponlan> capricieuse, abondante, durable et rèpè telle est Y hématurie nèoplasique.

b) Rétention d'urine.

La miction n'est, en général, nous l'avons i dit, ni difficile, ni douloureuse, cependant quelquefois quand l'hémorragie est abondante, il |" y avoir formation de caillots, si nombreux, volumineux qu'ils amènent l'oblitération du col, h distension de la vessie, la rétention d'urine.

La rétention d'urine est de deux ordres: ou lu*'" le malade ne peut pas uriner malgré de viol<

efforts, dans ce cas un caillot assez considérable fait bouchon sur l'orifice urétral ; ou bien une miction d'abord normale est interrompue brusquement, malgré de violents efforts ; c'est que l'un des caillots, brassé par l'urine, vient d'arriver au contact de l'orifice qu'il obstrue.

Le plus souvent cet accident se termine par le rejet laborieux et très douloureux de caillots rouges, noirâtres, fîbrineux, décolorés. Ces caillots et en général tous les petits fragments ou parcelles de tumeurs, et les dépôts laissés par l'urine au fond des verres à expériences, doivent être examinés avec soin au microscope.

Les cas sont nombreux en effet où le diagnostic de tumeur de la vessie et de nature de la tumeur vésicale ne peut être fait que lorsque le miscrocope a parlé.

Certains auteurs ont même conseillé d'aller chercher ces débris dans la vessie ; en France, on se contente généralement de les laisser venir dans l'urine.

Les autres signes, beaucoup moins significatifs, sont la douleur et la cystite secondaire.

c) Douleur.

Nous éliminons ici la douleur qui accompagne l'émission d'urines contenant des petits caillots ou des débris de muqueuses ; ceux-ci réveillent la douleur au même titre que tous les corps étrangers de la vessie et de l'urètre.

Pour Thompson, la douleur serait tardive dans les tumeurs bénignes, précoce, quelquefois préhématurique, dans les tumeurs malignes. M. Guyon la croit moins significative, pour lui elle est presque toujours tardive, il l'a vue manquer dans des cas rares. Il semble incontestable que d'une façon générale elle est plus accentuée, plus intense dans In cancer, et que souvent les irradiations vers les membres inférieurs sont l'indice de compressions nerveuses périvésicales indiquant l'extension du néoplasme. Elle est à peu près indépendante de la

704 QUESTIONS D'iNTERNAT

miction qui peut cependant l'exagérer. Elle varie d'ailleurs suivant l'état de la muqueuse, le siège de la tumeur, le tempérament du sujet ; elle semble d'autant plus intense que la tumeur siège plus près du col.

D'ordinaire, elle marche de pair avec le développement d'une cystite.

d) Cystite.

Le plus souvent elle apparaît tardivement, soit spontanément, soit à l'occasion d'un cathétérisme et se caractérise par la douleur finale , la fréquence des mictions, la purulence de l'urine, etc.

Mais si le néoplasme siège près du col, on verra apparaître de bonne heure les crises cystalgiques, les accidents de rétention et d'incontinence, avec interruption brusque du jet.

Tous ces symptômes bien étudiés et bien interprétés, surtout l'hématurie et le rejet de débris de tumeur amèneront le clinicien à reconnaître un néoplasme vésical, et alors les signes physiq. viendront le renseigner sur le siège, le volume, le mode d'implantation de la tumeur.

B. Signes physiques :

On les recherchera par la palpation hypogastrique, le toucher rectal ou vaginal, le cathétérisme explorateur distension vésicale et par quelques autres procédés d'inv< tigation tel que la cystoscopie.

Pour toutes ces explorations on placera le malade d< Le décubitus dorsal, épaules relevées, cuisses demi-fléchieï après s'être préalablement assuré de la vacuité de la \

a) Palper hypogastrique.

On le pratiquera immédiatement au-dessus de la symphyse en déprimant lentement, progressivement et profondément la région vers le petit bassin.

TUMEURS t)E LA VESSIE 705

Ce procédé ne peut d'ailleurs donner de renseignements que si la tumeur est très volumineuse, très résistante et occupe la face antérieure ou le sommet de la vessie. Et surtout si la paroi abdominale du sujet n'est pas trop infiltrée de graisse, trop résistante ou trop tendue. 11 doittoujours être .combiné au toucher rectal ou vaginal qui fournit des renseignements bien plus précis.

b) Toucher rectal ou vaginal.

a Ce toucher révélera la présence sur le bas-fond ou la face postérieure de la vessie :

1. De bosselures irrégulières, inégales, quelquefois isolées, quelquefois étalées et diffuses ;

2. Ou d'un empâtement plus régulier, plus limité, médian ou latéral ; ferme et résistant, il permettra de conclure à l'infiltration de toute l'épaisseur de la paroi ; souple et mou, il permettra de penser à une simple implantation plus ou moins pédiculée de la tumeur sur la muqueuse.

Il permettra en outre de se rendre compte des connexions de la tumeur, si elle est isolée ou diffusée, si les organes voisins sont pris, si les ganglions lymphatiques, où se rendent les lymphatiques vésicaux, sont infiltrés.

p. Si malgré les signes fonctionnels très probants de néoplasme vésical ce toucher donne des résultats négatifs, on devra penser que ce néoplasme est peu volumineux, qu'il se rattache à la paroi par un pédicule mince, que cette paroi est peu envahie, que la tumeur s'est surtout développée vers la cavité vésicale.

Y- Enfin cette exploration permettra d'apprécier le degré de mobilité de la tumeur sur le rectum et sur le vagin ; l'état de souplesse des parois de ces organes ou bien la présence de masses comprimant leur lumière.

c) Cathétkrisme explorateur.

Il devra être pratiqué avec la sonde métallique à

I calcul ou avec une simple sonde en gomme, dans des conditions d'asepsie rigoureuse car la vessie est en parfait étatde réceptivité. Il sera prudent, court, pratiqué

706 QUESTIONS D'iNTERNAT

entre les périodes hématuriques, dans la vessie moyennement distendue par une solution boriquée, sans chloroformisation ; on maintiendra le cathéter au contact des parois.

On pourra constater alors, ou bien un frôlement doux, comparable, dit Guyon, au caressement d'une barbe i soyeuse, décelant la présence de villosités minces et déliées, papillomateuses ; ou une sensation d'induration, de rugosité ; ou la dérivation de la sonde, la difficulté des mouvements du bec, d'un côté, si la tumeur occupe une grande étendue de la paroi ; quelquefois la tumeur fuira devant le cathéter, on ne percevra rien.

Il faut bien se rappeler que ce moyen confirmatif n'est utile que si le doute persiste, car il n'est pas sans danger, il peut provoquer, même discret, des hémorragies redoutables, dont on a pu tirer parti pour le diagnostic : une hématurie présentant les caractères sus-' énoncés et succédant à un cathétérisme prudent et délicat est ordinairement néopiasique.

Le cathétérisme pourra être utilisé pour ramener des petits débris de la tumeur destinés à un examen microscopique ultérieur.

d) Distension vésicale.

Cette manœuvre est précieuse quand les modes d'exploration précédents ont donné des résultats négatifs, Après introduction de la sonde, on distendra de façon moyenne la vessie avec de l'eau boriquée, puis laissera écouler cette eau. La constatation de la teinte rosée des dernières portions rendues est d'une grande valeur diagnostique.

e) Autres modes d'investigation.

a. Palper direct.

Quelques chirurgiens veulent sentir directem la tumeur, ils pratiquent donc l'exploration digital" de la vessie combinée au palper hypogastrique.

Soit simplement par V urètre dilatable et oo chez la femme (Simon). Cette pratique est à |mu près complètement abandonnée à cause de la douleur et de l'incontinence post-opératoires-

Soit, chez l'homme, par une boutonnière périnéale, comme le faisait Thompson dans les cas très difficiles.

Ces pratiques doivent actuellement disparaître des habitudes d'exploration chirurgicale parce qu'elles sont barbares et rendues inutiles par l'emploi du cystoscope.

p. Cystoscopie.

La cystoscopie est devenue de nos jours une pratique courante pour les examens de la vessie et des orifices urétéraux. Elle se fait avec une aussi grande facilité qu'un cathétérisme et donne un aperçu bien plus précis de l'état de la muqueuse vésicale.

Comme pour le cathétérisme, la cystoscopie ne doit être pratiquée qu'avec prudence, ne pas être prolongée et n'avoir lieu qu'en dehors des périodes hématuriques. En effet, il arrive souvent qu'elle donne naissance à une hématurie, lorsqu'elle est maladroite ou longue, et cette hématurie même entrave l'examen en rendant le milieu vésical opaque.

La vessie sera moyennement distendue par un liquide aseptique transparent et le praticien examinera méthodiquement l'état de la muqueuse vésicale sur toutes ses faces. Il lui sera donné de cette façon de voir les modifications de la muqueuse, bourgeonnante, rougeâtre, violacée, rugueuse, l'absence des vaisseaux, etc., et il pourra dans certains cas assister au saignotement qui s'effectue au niveau des tumeurs malignes que l'on visite. On ne se sert plus de l'endoscopie simple, on pratique la cystoscopie électrique.

Y. M. Guyon dans les cas vraiment ardus pratique Vincision hypo gastrique qui permet l'abord et l'exploration vésicale dans tous les cas, et qui contitue le premier temps d'une intervention chirurgicale, beaucoup plus sûre et beaucoup plus facile que la voie périnéale, aujourd'hui surtout où on sait mieux éviter le péritoine et où, d'autre part, on en craint moins la blessure.

708 QUESTIONS D'iNTRRNAT

DIAGNOSTIC

A. Diagnostic différentiel.

Comme c'est surtout par l'hématurie que se fait le diagnostic des néoplasmes vésicaux, c'est donc surtout avec les affections hématuriques qu'il conviendra de les différencier.

La première question qui se posera à ce point de vue est la suivante :

a) Le sang vient-il du rein ou de la vessie ?

Cette question sera résolue par deux ordres d'éléments :

L'étude clinique de l'hématurie ; L'examen méthodique des organes.

a. Etude clinique de l'hématurie.

1. L'hématurie d'origine rénale présenter;) les caractères suivants :

Le mélange du sang et de l'urine sera plu.' intime que dans l'hématurie d'origine vésicale Elle se répétera plus souvent et sera de plucourte durée. Parfois le sang apparaîtra pai bouffées au cours d'une même miction, ftll aura été parfois précédée ou accompagie colique néphrétique. Enfin dans des ca d'ailleurs rares on constatera la présence dan l'urine de longs caillots moulés sur l'uretèn (caillots vermiculaires).

2° L'hématurie d'origine vésicale s'en distin guera, outre les caractères précédents, p&J coloration plus marquée de l'urine du dcl»'1 et de ht lin de la miction (épreuve des 'J verre et par la forme des caillots qui sont petit ovoïdes ou circulaires, en grains de bti'.

p. \À examen méthodique des organes décè parfois du coté du rein, une augmentation d

TUMEURSDELAVESSIE 709

volume, des bosselures, du ballottement qui ne laisseront pas de doute sur l'origine de l'hématurie.

Nous avons vu déjà le parti que l'on pouvait tirer de l'examen méthodique de la vessie.

Cette première étape est franchie, le sang vient de la vessie ; l'hématurie est-elle d'origine néoplasique ?

b) L'hématurie est-elle d'origine néoplasique ?

. L'hématurie des cystites a bien des caractères communs avec elle.

a. La cystite blennorragique sera facilement reconnue. Elle survient chez des sujets jeunes, et la coexistence d'un écoulement avec les signes ordinaires de la cystite (fréquence des mictions, douleur, pyurie, hématurie fréquente mais discrète) assureront le diagnostic.

p. La cystite tuberculeuse se caractérisera par la fréquence des mictions précédant ou accompagnant l'hématurie (c'est le contraire dans les néoplasmes), celle-ci est d'ailleurs souvent en raison inverse du développement de l'affection ; on notera souvent une tuberculose «énito-urinaire concomitante. Enfin on sera autorisé à rechercher le bacille de Koch ou à tenter l'inoculation.

y. La cystite chronique est quelquefois plus difficile à dépister, d'autant plus que l'on note souvent l'épaississement en nappe de la paroi vésicale. C'est surtout l'existence des blennorragies antérieures qui éclaire le diagnostic ;

8. Dans la cystite des prostatiques et des rétrécis. il y a lésions manifestes de l'urètre et de la prostate.

e. Les varices du col sont rares et d'un diagnostic délicat. On sera guidé par l'existence de varicocèle, de varices des membres inférieurs, d'hémorrhoïdes et par la coïncidence d'hématurie et de flux d'hémorrhoïdaire ;

Ç. Dans les calculs vésicaux, l'hématurie est essentiellement occasionnelle (fatigue, marche, voiture), l'influence sédative du repos au lit est tout à fait remarquable.

Toutes ces causes d'erreur étant éliminées, on conclura : il y a tumeur de la vessie. Mais l'œuvre du clinicien n'est pas terminée, il devra rechercher les caractères de bénignité ou de malignité de la tumeur.

B. Diagnostic de la nature.

On ne peut le plus souvent arriver qu'à une présomptior à ce sujet.

a) La clinique est généralement insuffisante à élucider ce point.

Cependant si le toucher rectal donne une sensatioi de bosselure et d'épaississement, on devra penser que la paroi est infiltrée par des éléments épithéliomateu> et que la tumeur est maligne ; si cette exploratior donne des résultats négatifs, ce sera une présomptior en faveur d'une tumeur papillaire, c'est-à-dire bénigne.

L'hématurie, la douleur, la marche même de Paffei tion ne sont d'aucun secours à ce point de vue.

b) L'examen microscopique même, pratiqué sur les débris de tumeur expulsés spontanément par le maladi ou recueillis par de grands lavages, peut être trompeur : car, comme l'a démontré Clado, la tumeur n'a }><i^ toujours lu même structure au centre et à la pèripfu

En somme, c'est seulement après extirpation e analyse liislologique minutieuse complète, qu'on autorisé à se prononcer d'une manière définitive sur ! nature du néoplasme.