III. En avant, espace compris entre la

cuisse correspondante et la verge à l'état de

repos ;

p. Immédiats. Beaucoup plus importants sont

ceux que cette portion affecte avec les enveloppes

même des bourses. Par dissection, on rencontre :

I. La peau ou scrotum, fine, pigmentée, très vasculaire, doublée du muscle dermoscrotal ;

II. Le dartos, muscle qu'il ne faut pas confondre avec le précédent (Sébileau), est constitué, selon Barrois, par deux plans de fibres : le superficiel, formé de fibres à direction antéro-postérieure ; le profond, de fibres à direction transversale. Le dartos serait une transformation noble du tissu cellulaire souscutané au niveau des bourses (Sébileau).

Nous savons que Testut ne partage pas la façon de concevoir le dartos de Sébileau (voir question enveloppe des bourses).

III. Au-dessous du dartos on rencontre une couche de tissu conjonctif et celluleux, permettant le glissement du cordon et du testi-

cule dans les mouvements de contraction du crémaster externe. Tandis que ce tissu cellulaire serait, pour la majorité des auteurs, le représentant, au niveau des bourses, du tissu cellulaire sous-cutané; pour Sébileau,il représenterait le feuillet antérieur ou superficiel de la gaine aponévrotique du grand oblique. Quoi qu'il en soit, c'est dans ce tissu que se font, au niveau des bourses, les épanchemenls d'urine, épanchements précédés d'un œdème qui a ('gaiement pour siège cette même couche celluleuse ; c'est lui aussi qui est le siège du phlegmon des bourses.

IV. On tombe enfin sur une couche fibreuse à la surface externe de laquelle s'épanouissent ; les fibres musculaires striées des faisceaux inguinal et pubien du crémaster externe. Si nous ouvrons cetle gaine, nous pénétrons au milieu des éléments mêmes du cordon.

Considération chirurgicale. — 11 est bon de savoir que, dans le cas de hernie inguinale, il faut traverser tous ces différents plans avant d'arriver sur le sac dans la cure radicale ; mais il s'en faut de beaucoup que la dissection soit aussi simple, et, sous le bistouri, les plans celluleux se multiplient à plaisir, de telle sorte qu'on ne peut affirmer que l'on est sur le sac que lorsqu'on l'a ouvert et qu'on le reconnaît à sa surface interne lisse et à l'écoulement séreux auquel son ouverture donne issu< encore faut-il ne pas se laisser induire en erreur par la présence d'un kyste ignoré.

D. Portion inguinale.

a) Direction. — La portion inguinale est oblique connue Taxe du canal de dedans en dehors, de lias en haut el d'avant en arrière.

h) Longueur. — Sa longueur esl «'gale à celle du canal qui est en moyenne de i(> millimètres, mesurée dn centre de l'orifice inguinal superliciel au centre «I l'orifice inguinal profond,

c) Rapports, — Les rapports sont les suivants :

a. En avant. — Si l'on procède par dissection, comme dans la cure radicale, on rencontre successivement :

T. La peau, doublée de graisse, adhérente au niveau du pli de l'aine aux plans sousjacents par des traclus fibreux constituant le ligament de Pétrequin.

IL Le fascia super ficialis formé de deux lames : une lame superficielle et une lame profonde :

1. La lame superficielle suit un trajet parallèle à la peau qui la recouvre pour aller se confondre avec la lame superficielle du fascia superlicialis des régions environnantes. Elle n'offre donc aucune particularité.

2. La lame profonde se comporte tout différemment et les adhérences qu'elle contracte dans la région rendent son étude très intéressante.

Celle-ci, adhérente en bas à l'arcade crurale, passe en dedans au-devant de l'orifice inguinal superficiel et du cordon spermatique en présentant au niveau de ce dernier de nombreuses fibres élastiques. Cette lame profonde constitue vraisemblablement le « fascia femorali-abdominalis » de Thomson, décrit après lui par Yelpeau sous le nom de « ventrier ».

HT. Dans le tissu cellulaire sous-cutané nous rencontrons des vaisseaux et des nerfs. Ce sont :

Les branches de la tègumenteuse abdominale ;

Les ramuscules les plus élevés de la honteuse externe supérieure ou superficielle ;

Les veines correspondant à ces artères ;

Les vaisseaux lymphatiques, qui présenteraient quelquefois sur leur trajet 2 ou M petits

ganglions au-dessus de l'arcade crurale, d'après Marcy, Sarrazin et Estevenet ;

Enfin des branches nerveuses cutanées, provenant des ab domino- génitaux, que nous allons retrouver plus profondément.

IV. On tombe ensuite sur le feuillet antérieur de la gaine aponèvrotique du grand oblique, feuillet très mince, ordinairement, mais qui, dans les vieilles hernies, peut adhérer d'une part au fascia superlicialis, d'autre part au sac fibreux, rendant ainsi difficile l'isolement de l'anneau inguinal et la recherche des piliers dans la cure radicale.

Par contre, il arrive chez certains sujets que son adhérence à l'orifice inguinal est assez faible pour permettre au testicule que l'on pousse en haut, ou à une hernie que l'on essaie de réduire, de se placer entre lui et le grand oblique lui-même. De telle sorte que l'on pourrait croire que la réduction s'est opérée dans le canal, alors que le taxis a refoulé le testicule ou l'intestin dans un décollement qu'on vient de provoquer entre la face antérieure du muscle grand oblique en arrière et la face postérieure du feuillet antérieur de la gaine aponèvrotique du muscle précédent en avant.

V. On arrive enfin sur le grand oblique^ tendineux à ce niveau, formant l'arcade (rurale et l'orifice inguinal superficiel, dans lequel s'engage le cordon. A la surface du tendon du grand oblique on aperçoit defl libres aponévrotiques, auxquelles on a donné des appellations diverses, mais dont la plus commune est celle' de fibres arci/ormes* Nicaise les distingue en 3 faisceaux :

1 principal ou moyen ;

2 accessoires : supérieur et inférieur.

VI. Si l'on sectionne alors le grand oblique, en prolongeant en haut l'ouverture de l'orifice inguinal, on tombe sur une couche cellulcuse

composée de deux minces lamelles aponévrotiques entre lesquelles est interposée une très faible lame de tissu cellulo-adipeux. Les deux lamelles aponévrotiques représentent : l'une le feuillet postérieur de la gaine du grand oblique; l'autre, le feuillet antérieur de la gaine du petit oblique. Dans la lame celluloadipeuse cheminent quelques vaisseaux insignifiants et les nerfs grand et petit abdominogénital, divisés chacun en deux branches terminales : l'une abdominale, l'autre génitale. La branche abdominale du petit abdomi nogénital s'anastomose et se confond ordinairement avec la branche du môme nom du grand abdomino-génital. Quant aux deux branches génilalcs, elles restent indépendantes et celle du grand abdomino génital chemine ordinairement dans une traînée celluleuse parallèle au cordon. On Je trouve généralement dès qu'on a incisé le tendon du grand oblique.

En sectionnant le grand oblique et en réclinant les lèvres de son incision, nous avons ainsi mis à découvert la portion inguinale du cordon, mais en partie seulement. N'oublions pas, en effet, que le cordon doit traverser toute 1 épaisseur de la paroi abdominale pour pénétrer dans l'abdomen. Or cette paroi se compose de trois plans musculaires : grand oblique, petit oblique et transverse. La dissection vient de nous montrer que le cordon a passé au travers du grand oblique, au niveau de l'orifice inguinal superficiel ; va-t-il perforer aussi les deux autres muscles ? Non, il va se contenter de passer audessous de leur bord inférieur, de telle sorte que, dans la portion externe ou profonde du canal inguinal, le cordon sera recouvert dos trois plans musculaires. 11 nous faut donc soif récliner en haut, soit sectionner les muscles petit oblique et transversc pour découvrir la

limite supérieure du cordon qui se trouve, comme nous l'avons vu au début, au niveau de l'orifice inguinal profond.

Poursuivant donc notre dissection, audessous du grand oblique et de la couche cellulaire sous-jacente, nous rencontrons :

VII. Le petit oblique, sous le bord inférieur duquel le cordon ne va pas tarder à disparaître en continuant sa course en haut. Sur le même plan que ce muscle, mais plus bas, on rencontre également le faisceau externe du crémaster, qui fait corps avec la gaine fibreuse du cordon.

VIII. Au-dessous du petit oblique on rencontre une nouvelle couche celluleuse formée de deux minces lamelles aponévrotiques, représentant l'une le feuillet postérieur de la gaine du petit oblique, l'autre le feuillet antérieur de la gaine du transverse, et, entre les deux lames, une mince couche de tissu cellulo-adipeux ;

IX. On trouve enfin le muscle transverse et le fascia transversalis se continuant avec la gaine (ibreuse du cordon, qui n'en est qu'une dépendance.

p. En arrière le cordon est en rapport avec 11 paroi postérieure du canal inguinal. Si nous réclinons Je cordon en dehors, nous mettons celte paroi à découvert et il nous est facile de nous rendre compte de sa constitution.

Nous voyons ainsi qu'elle est essentiellement tonnée par le fascia transversalis ; mais celui-ei est renforcé, en certains points, par différents faisceaux de fibres aponévrotiques ou tendineuses qui, passant au-devant du fascia transversalis, affectent la disposition suivante :

I. Tout à fait en dedans, on trouve le pilier profond de l'orifice inguinal superficiel, ou ligament de Colles.