Par l'utérus en rétroversion

2. Par des adhérences péritonéales, donnant lieu à une induration spéciale, de consistance ligneuse ;

3. Par une tuméfaction diffuse, soit nettement fluctuante, soit résistante par place, et qui est due à la production d'un abcès pelvien;

4. Par une tuméfaction assez bien circonscrite, arrondie, qui représente une trompe prolabée dans le cul-de-sac de Douglas.

Le palper, combiné au toucher, permettra de préciser les sensations perçues par le doigt vaginal, en particulier la consistance de la tumeur, sa mobilité, ses rapports avec l'utérus et surtout son volume.

Lebedeff a particulièrement insisté sur l'augmentation de volume de la trompe et de l'ovaire malades au moment des règles. Il s'agit d'une turgescence des parois delà tumeur.

Pèrisalpbigite.

Enfin, lorsque le processus inflammatoire s'est rtoiidu au tissu cellulaire et au péritoine pelvien, les annexes sont englobées dans des fausses membranes qui les immobilisent ainsi que l'utérus. Les culs-de-sac ont perdu leur souplesse et bientôt on ne trouve plus, à l'exploration, qu'une masse informe;, dure, douloureuse, dans laquelle il est Impossible de distinguer la trompe et l'ovaire

SALPINGO-OVARITES 989

d) Toucher rectal.

Fournira souvent des renseignements encore plus exacts que le toucher vaginal, lorsque les lésions seront localisées dans le cul-de-sac de Douglas. 11 sera donc pratiqué le plus fréquemment possible, en particulier chez les vierges.

e) Toucher vèsical.

Quant au toucher vésical ou vésico-rectal, préconisé par Nôgerath, ou bien au toucher manuel du rectum employé par Simon d'Heidelberg, ce sont des procédés dont la brutale inutilité ne saurait trouver droit de cité chez nous.

Marche. — Durée. — Terminaison et Complications. — Pronostic

a) Marche.

Essentiellement chronique, entrecoupée de poussées aiguës ou subaiguës.

Rarement première poussée suivie de guérison complète, le plus souvent récidive ; l'affection va dès lors « s'installer, sommeiller et se réveiller par des poussées pelvi-péritonitiques aiguës ou subaiguës plus ou moins rapprochées ou par des petites hémorrhagies intra-tubaires. »

Lawson-Tait attribue ces poussées à la chute de quelques gouttes de mucos-pus dans le péritoine.

En proie à des douleurs à peu près continues et s'exaspérant par période, tourmentées par des digestions pénibles et une constipation opiniâtre, obligées de garder pendant des semaines et des mois le repos dans le décubitus horizontal, incapables de se livrer à leurs occupations ou à prendre quelques distractions, les patientes, le caractère aigri, les nerfs surexcités, « deviennent de véritables infirmes ». Longtemps elles conservent cependant les apparences d'une santé parfaite ; mais, « quand le pus envahit les annexes, l'embonpoint disparait à son tour, les traits s'altèrent, les poussées fébriles se multiplient et trop souvent la résorption purulente et son cortège

symptomatique habituel conduisent au dernier ternie de la de'chéance organique et de la cachexie ».

b) Durée.

Pour ainsi dire illimitée. « Parfois la ménopause provoque une détente remarquable, mais rien n'est plus problématique. »

En outre, l'apparition d'une complication peut venir assombrir tout à coup le pronostic.

c) Terminaison et complications.

La guérison spontanée est donc assez rare, du moins pendant la période génitale, alors que la congestion provoquée par les menstrues s'oppose à la disparition complète de l'inilammation.

Rupture dans le péritoine sans ou avec adhérences préalables.

Ouverture dans l'intestin.

Rupture à travers la paroi abdominale (très rare).

La participation du péritoine à l'inflammation expose les malades à de graves dangers. Lapmtonile, ordinairement circonscrite, peut dans certains cas se généraliser et entraîner avec elle toutes ses conséquences.

La péritonite généralisée, mortelle, est due le plus souvent à la rupture d'un pyosalpinx dans la grande cavité péritonéale.

L'ouverture de la poche peut également se faire dans le vagin, l'utérus, la vessie, le rectum donnant lieu à des fistules intarissables qui ('puisent les malades.

d) Pronostic.

Le pronostic des salpingo-ovarites est donc, d'une façon générale, toujours assez grave et quelquefois très grave. « Il est sérieux, même en l'absence de toute complication; car les lésions des annexes, outre qu'elles entraînent fatalemenl la stérilité quand elles sont bilatérales, condamnent les malades à une existence de douleurs incessantes, de troubles sans nombre dont il est impossible de prévoir le terme. »

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Diagnostic.

Le diagnostic des salpingo-ovarites ne présente pas en générai de grandes difficultés. Le syndrome utérin joint aux signes physiques, fournis par l'examen de la malade, et aux commémoratifs, ne laissera guère de doute sur la nature de l'affection.

La salpingo-ovarite catarrhalepeut surtout être confondue avec certaines affections névralgiques de l'abdomen ou avec la métrite. En revanche, les collections tubaires présentent plus d'analogie avec les tumeurs utérines ou ovariennes.

A. Diagnostic différentiel.

a) Petit fibrome.

a. Plutôt métrorrhagies que ménorrhagies.

p. Douleurs peu marquées.

y. Poussées de pelvi-péritonite rares.

o. Hystérométrie montre que la cavité utérine est agrandie.

e. Tumeur dure et régulière, mobilisable avec l'utérus.

b) Kystes de V ovaire au début.

Quand s'accompagnent de douleurs et de poussées inflammatoires du côté du péritoine pelvien et sont situés sur les côtés ou en arrière de l'utérus, diagnostic peut être difficile ; mais « l'erreur est sans importance, la conduite à tenir étant la même ».

c) Kyste du ligament large.

Difficultés le plus souvent insurmontables, à moins que parles anamnestiques l'hypothèse d'une salpingo-ovarite ne paraisse improbable.

d) Utérus en rétro flexion.

a. Absence de corps utérin au-dessus du pubis. P. Cathétérisme.

e) Grossesse extra-utérine.

*. Au début.