C. Diagnostic de la variété anatomique

On se trompe une fois sur quatre (Terrier).

a) Ovaire scléro-kystique.

a. Troubles nerveux ordinairement très marqués.

p. Petit corps mobile, roulant sous le doigt ou fixé au contraire en un point immuable de la paroi du bassin ou du cul-de-sac de Douglas.

Y. Toujours très douloureux à la pression.

b) Salpingites kystiques.

« On peut admettre, avec Terrillon, que toute tuméfaction des annexes, dont le volume dépasse celui d'un œuf, contient un liquide quelconque, pus, sang ou sérosité. »

a. Pyo salpinx.

Tumeur kystique, mais dont le caractère fluctuant est en partie caché par [es

994 QUESTIONS D'iNTERNAT

tissus durs et résistants avec lesquels elle est intimement confondue.

p. Hémalo-salpinx .

Tumeur nettement fluctuante, unilatérale, survenue après un retard menstruel, annexée à un utérus augmenté de volume et à col ramolli.

Y. Hydro-salpinx.

Tumeur au moins aussi nettement fluctuante que l'hémato-salpinx, mais à parois moins épaisses, légèrement mobile et dépressible, environnée de tissus souples.

c) Salpingite catarrhale.

Sensation au toucher de cordon tantôt bosselé, tantôt régulier, donnant à peu près la même sensation qu'une grosse artère.

D. Diagnostic de la variété bactériologique.

On ne peut avoir que des présomptions, et il n'est pas besoin d'insister sur les erreurs auxquelles s'exposeraient ceux qui voudraient tenter de parfaire à ce point leur diagnostic.

- E. Diagnostic des complications.

Il est important de diagnostiquer soit la rupture d'une poche purulente dans un organe voisin, soit le degré de la pelvi-péritonite concomitante (abcès ou adhérences) et de la plus ou moins grande mobilité des organes, car les indications opératoires et la voie à suivre pour l'extirpation des annexes malades seront subordonnées en partie à l'existence ou à l'absence de ces complications.

Entin, lorsque des poussées répétées de pelvi-péritonite ont englobé les annexes dans une gangue libreuse, il est impossible de reconnaître l'ovaire ou la trompe au milieu de la masse qui remplit les culsde-sac. On ne peut plus que faire le diagnostic de pelvi-péritonite : la détermination exacte des lésions est réservée à l'intervention chirurgicale (Labadie- Lagrave <'l Legucu).

Bibliographie : Sappey — Richet — Charpy — Testut — Ribemont- Dessaigne et Lepage. Précis d'obstétrique. — Pierre Delbet. Traité des suppurations pelviennes. — Vallin. Thèse de Paris, 1887. — Halle, Thèse de Paris, 1887. — Beurnier. Thèse de Paris, 1886. — Ricard! Semaine médicale, 4887, p. 39. Tillaux. Anatomie topoyraphique.

Définition.

L'utérus ou matrice est un organe destiné à recevoir le produit de la conception et à l'expulser au terme de la

grossesse.

Développement.

Se fait aux dépens de la partie moyenne des conduits de Miïller qui se soudent pour le constituer.

Anatomie comparée*

L'utérus n'existe que chez les animaux « dont les œufs ne portent pas eux-mêmes les matériaux nutritifs nécessaires au développement de l'embryon et du fœtus ».

Il manque chez les poissons, les batraciens, les reptiles et les oiseaux.

Son existence est constante chez les mammifères.

Bicorne chez les ruminants, les pachydermes, les solipèdes et les carnassiers, l'utérus est double chez les rongeurs.

Anomalies.

Ces dispositions peuvent se rencontrer à litre d'anomalie dans l'espèce humaine ; elles s'expliquent alors facilement

par un vice de développement, consistant dans une soudure plus ou moins incomplète des canaux de Mùller.

Forme.

Celle d'un cône ou d'une poire aplatie d'avant en arrière, à base supérieure et sommet tronqué inférieur.

Immédiatement au-dessous de sa partie moyenne, c'està-dire un peu au-dessus du point d'union du tiers inférieur de l'organe avec les deux tiers supérieurs, on remarque une légère dépression circulaire qui divise l'organe en deux parties : partie supérieure constitue corps de l'utérus ; partie inférieure porte le nom de col.

Corps est conoïde. Col est cylindroïde. Ligne de démarcation est Yisthme de l'utérus.

Situation.

Dans la cavité pelvienne, entre Ja vessie et le rectum, audessus du vagin, au-dessous de la masse intestinale.

Compris entre des organes qui se distendent et se resserrent tour à tour, l'utérus est essentiellement mobile et obéit à l'impulsion qu'il éprouve.

Moyens «le fixité et «le mobilité.

L'utérus est maintenu dans cette situation par un certain nombre de ligaments et surtout par le périnée.

A. Ligaments.

Ce sont, disposés symétriquement de chaque côté :

Les ligaments larges ;

Les ligaments ronds;

Les ligaments utéro-sacrés ;

Les ligaments vésico-utérins.

a) Ligaments larges.

Essentiellement constitués par les parties latérales des replis péritonéaux soulevés par l'utérus.

Ces replis, contenant dans leur épaisseur l'utérus et ses annexes, s'étendenl dans le sens transversal

RAPPORTS DE i/UTÉRUS 997

d'une paroi latérale de l'excavation à l'autre et dans le sens vertical du plancher pelvien au détroit supérieur. Ces replis sont quadrilatères, verticalement dirigés et forment une cloison qui sépare la cavité pelvienne de la femme en deux compartiments : l'un antérieur destiné à la vessie, l'autre postérieur où l'on rencontre le rectum.

Le ligament large constitue dans son ensemble une cloison transversale en forme de croissant, dont les cornes, obliquement dirigées en haut et en arrière, se continuent par le ligament infundibulopelvien de Henle, ou ligament rond postérieur de Rouget, jusqu'aux régions lombaires (Voir Ligaments de V utérus).

b) Ligaments ronds.

Etendus des parties antéro-latérales de l'utérus à la région prépubienne, en passant par le canal inguinal, les ligaments ronds soulèvent la partie antérieure du ligament large en un nouveau repli. Ce repli forme en avant le pendant du repli constitué en arrière par le bord supérieur du ligament large, continué par le ligament infundibulo-pelvien.

Les ligaments ronds de l'utérus sont des cordons composés de fibres musculaires et de fibres élastiques, qui se détachent du fond de l'utérus pour aboutir à la région inguinale. Ils mesurent 12 à 15 centimètres, ont jine épaisseur d'une grosse plume de corbeau et décrivent, dans leur trajet, une courbe à concavité interne (Voir Ligaments ae C utérus).

Les ligaments ronds peuvent, sans se rompre, supporter des poids de 400 à 900 grammes (Beurnier).

c) Ligaments utéro-s acres.

Ce sont eux qui constituent le bord supérieur des aponévroses sacro-recto-génitales de Pierre Delbet. Ils s'étendent obliquement de bas en haut et d'avant en arrière, de la partie postéro-inl'<;rieure de l'utérus à la paroi postérieure du bassin, en dedans des trous sacrés.

<l Ligaments uésico-utérins.

Ils peuvent être considérés comme la continuation en avant des aponévroses sacro-recto-génitales. Ces ligaments eux-mêmes sont continués jusqu'au pubis par les ligaments antérieurs de la vessie.

Considérés dans leur ensemble, tous ces ligaments affectent, pour maintenir l'utérus en équilibre, une disposition remarquable.

Disposition générale des ligaments.

Les ligaments utero -sacrés et vésico-utérins, joints aux ligaments antérieurs de la vessie, forment par leur continuation deux cordages antéro-postérieurs auxquels l'utérus est fixé à peu près comme l'étaient autrefois les réverbères d'un côté d'une rue à l'autre (Pierre Delbet); mais, différence essentielle, sur notre utérus le point d'attache passe au-dessous du centre de gravité. L'organe chavirerait donc à droite ou à gauche, en avant ou en arrière, s'il n'était maintenu en équilibre par les ligaments larges et les ligaments ronds. Grâce à leur direction divergente, ces ligaments, dont chacun va à un angle du bassin, prennent une part égale au maintien de l'utérus sur la ligne médiane et évitent les chutes de coté; et, tandis que les§ ligaments ronds mettent obstacle au renversement de l'organe en arrière, les ligaments larges l'empêchent de choir en avant.

Ajoutons que ces ligaments sont modérément tendus et qu'ils jouissent d'une extensibilité et d'une contractilité remarquables; aussi comprendrons-nous combien ce mode de fixation est adinirablement adapté aux besoins de mobilité que réclame l'utérus pour se développer librement pendant la grossesse. L'organe en état de gestation ne saurait alors être mieux comparé qu'a l'aérostat que l'on gonfle, après avoir préalablement fixé Mm sommet par quatre liens à quatre poteaux.

Malheureusement un procédé de suspension aussi délicat ne peut èlre que fragile. Vn cordage

peut se casser ou, ce qui revient au même, un ou plusieurs ligaments peuvent se distendre outre mesure ; l'équilibre est rompu et l'utérus tombe sur le flanc, sur le ventre et plus souvent sur le dos.

B. Périnée.

Quant au rôle que joue le périnée dans la fixation de l'utérus et des autres organes contenus dans le petit bassin, il est suffisamment prouvé par les prolapsus qu'entraîne l'effondrement du plancher pelvien.

Direction.

L'utérus est en équilibre instable et la direction de cet organe, soumise aux différents états de vacuité ou de distension de la vessie, du rectum et de la masse intestinale, est variable suivant les auteurs.

Deux questions :

1. Quelle est la direction intrinsèque de l'utérus indépendamment de ses rapports avec les parois du bassin?

2. Quelle est sa direction extrinsèque, c'est-à-dire générale ?

Pour la première question, on s'accorde généralement à admettre que lé corps et le col de l'utérus s'inclinent légèrement l'un sur l'autre en formant une ligne courbe à concavité antérieure. L'angle constitué par la rencontre des axes des deux portions, ou angle d'incurvation est toujours obtus à l'état normal et mesure 140 à 170° (Testut).

La flexion légère sur la face antérieure se fait au niveau du col. Cependant Sappey enseigne que l'utérus est tout à fait rectiligne.

Sur la deuxième question, les opinions divergenl : les uns font confondre l'axe général de l'organe avec celui du détroit supérieur (Tillaux) ; les autres admettent que l'utérus, presque horizontal, repose sur la face postérieure de la vessie; pour d'autres enfin, L'utérus, renversé en arrière, s'applique contre le rectum.

En réalité, par suite de la laxité de ses ligaments,

l'utérus obéit à toutes les sollicitations qui le poussent en avant du côté de la vessie, ou en arrière du côté du rectum.

Pour Testut, « dans sa position normale, c'est-à-dire la position qu'il prend de lui-même lorsque, le sujet étant debout, le rectum à peu près vide et la vessie modérément distendue, la masse intestinale n'exerce sur lui aucune influence », l'utérus confond son axe total avec celui de l'excavation. Cette description s'applique surtout aux nullipares.

Il faut ajouter que sur les sujets adultes, surtout après des grossesses répétées, l'utérus s'incline ordinairement un peu à droite et subit un léger mouvement de torsion sur lui-même, de gauche à droite, qui porte son bord gauche sur un plan un peu antérieur à celui qu'occupe le bord droit.

Poids.

Varie de 32 à 55 grammes. Poids moyen 45 grammes (Richet).

Dimensions.

Très variables suivant l'âge, le moment et le fait que la femme a eu ou n'a pas eu de grossesse.

A. Variations produites par l'âge.

a) Enfant : col aussi volumineux que corps.

b) Fille pubère : corps devient prépondérant.

c) Vieille femme : atrophie portant sur l'organe entier, mais le corps garde sa prépondérance.

IJ. Variations sous l'influence de la menstruation.

Dans les cinq ou six jours qui précèdent ou suivent L'apparition des règles, l'utérus est augmenté de volume. A ce moment, en effet, la longueur de la cavité utérine serait augmentée de 1 centimètre pour Richet.

RAPPORTS DE i/UTÉRUS 100t