L'ouverture dans Videras est exceptionnelle

£. Dans la vessie, l'élimination, lente à se faire, s'accompagne de cystite purulente.

Enfin l'ouverture dans plusieurs organes à la fois peut donner lieu à des fistules variables : intestino-kysto-vaginale, intestino-kystu-vésicalc etc.

1052 QUESTIONS d' INTERNAT

Diagnostic.

A. Diagnostic différentiel.

Avant le cinquième moi?, le diagnostic repose sur la constatation d'une tumeur kystique juxta-utérine chez une femme présentant des signes de grossesse au début.

a) A la première période. Diagnostic le plus souvent difficile.

a. Grossesse normale.

Tout à fait au début, la distinction est impossible. Au bout de quelques semaines, l'écoulement sanguin, la présence d'une tumeur juxtaposée à l'utérus hypertrophie, le volume de cet utérus, qui n'est pas en rapport avec l'âge de la gestation, aideront le diagnostic. Dans ce cas, la tumeur juxtautérine de la grossesse extra-utérine passe inaperçue.

fi. Avortement.

Une ménorrhagie accompagnée de l'expulsion d'une caduque, après quelques semaines de troubles sympathiques de grossesse, fera songer à un avortement ; mais après cette expulsion, la tumeur persistera s'il s'agit de grossesse ectopique et disparaîtra s'il y a eu simple fausse-couche.

Y. Rétro flexion de V utérus gravide.

Des phénomènes douloureux accompagnés <le symptômes graves de compression du rectum ou des uretères pourront en imposer pour un utérus gravide en rétroflexion. L'exploration du kyste lœtal par les touchers vaginal et rectal, ses connexions avec l'utérus dont il sera séparé par un sillon plus ou moins net, eniin l'absence de contraction à son niveau éclairciront le diagnostic. Pas d'hystérornètre. L'existence de contractions au niveau de la tumeur fera pencher la balance en Faveur de la rétrollexion.

S. Corps fibreux.

Les mêmes symptômes pourraient faire penser à un corps fibreux de la face postérieure de l'utérus. On s'appuiera également pour faire le diagnostic sur les mêmes renseignements fournis par l'exploration du kyste fœtal et de plus sur les modifications du col qui n'existent pas sur l'utérus fibreux.

e. Salpingite.

Le diagnostic au début est souvent fort difficile. Cependant une salpingite purulente est moins nettement fluctuante et présente des connexions plus étroites avec les parties voisines par suite de la péritonite concomitante ; une salpingite séreuse est au contraire plus mobile et présente des parois moins épaisses. Mais ce sont là des nuances bien délicates à saisir et l'évolution seule de l'affection permettra un diagnostic ferme.

L'erreur de diagnostic n'est possible que si les signes de grossesse sont peu marqués et surtout s'il existe un écoulement sanguin qui fait croire à la persistance des règles.

Ç. Kyste du ligament large.

Le même raisonnement s'applique au diagnostic différentiel avec un kyste parovarien ou ovarien au début et d'une façon générale avec toutes les tumeurs de petit volume.

b) A la deuxième période. Diagnostic très facile, a. Grossesse normale.

L'erreur n'est pas permise parce que l'on pourra toujours isoler l'utérus du kyste fœtal.

p. Grossesse compliquée.

A première vue on pourrait croire aussi à une grossesse compliquée d'un fibrome ou mieux d'un kyste de l'ovaire. Mais la perception des parties fœtales, les bruits du cœur,

1054 QUESTIONS D'iNTERNAT

le ballottement abdominal, et dans tous les cas, si le fœtus est mort, le volume de l'utérus peu en rapport avec l'âge de la grossesse feront faire le diagnostic.

Le diagnostic peut devenir difficile dans le cas de grossesse gémellaire avec hydramnios de l'un des deux œufs, et surtout dans les cas où il y a coexistence d'une grossesse normale et d'une grossesse ectopique (Moseley).

c) A la troisième période.

Le lithopédion ou un fœtus momifié contenu dans son kyste calcaire pourront en imposer pour un fibrome ou un kyste de l'ovaire et en particulier un kyste dermoïde. Ce n'est que par les anamnestiques que l'on pourra arriver à émettre la possibilité d'un reliquat de grossesse ectopique. De même l'origine des accidents auxquels peut donner lieu l'élimination du contenu d'un kyste fœtal suppuré court le risque d'être méconnue jusqu'au jour où l'expulsion de débris osseux caractéristiques permet de faire le diagnostic, pièces en mains.

//. Diagnostic des complications.

Se fera à l'aide des signes particuliers à ces complications.

Pronostic*

A. Pour le fœtus.

Extrêmement grave, car ce n'est que tout à fait exceptionnellement qu'on a pu extraire par la laparotomie un fœtus vivant et surtout viable.

Cependant : « dans la grossesse ectopique parvenue au septième mois, la viabilité de l'enfant est certaine. D'autre part, Les statistiques vont en s'améliorant en même temps que la technique opératoire. Il est donc actuellement Légitime d'essayer de sauver et la mère et fenlant » (Orrillard).

B. Pour la mère.

a) Pendant la première période,

*. Grave à cause des hémorrhagies internes souvent mortelles qui accompagnent l'avortement et la rupture.

p. Peu grave relativement à l'opération qu'elle nécessite.

b) Pendant la deuxième et la troisième période.

a. Si les chances d'hémorrhagies diminuent, en revanche la septicémie, conséquence de la rétention du fœtus mort, devient de plus en plus menaçante.

p. Beaucoup plus grave que dans la première période quant à ce qui a trait à l'intervention.

Traitement.

Toute grossesse ectopique doit être considérée comme une tumeur maligne et extirpée comme telle (Werth).